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文檔簡介

長海醫院運行病歷質量檢查評分表被檢查科室: 檢查部門： 檢查時間：年月日項目入院記錄病程記錄手術類病歷

檢查內容主訴、現病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷等)規范，無缺項（24小時內完成）按要求及時打印，醫師簽名齊全精品文檔放心下載首次病程記錄（入院后8小時內完成）書寫規范上級醫師（48小時內完成）及科主任查房記錄書寫規范感謝閱讀按規定間隔書寫病程記錄（入院連續3天病程記錄，重危病人每天或隨時記錄，一般病人至少1次/3天）;會診及治療有記錄；病歷記錄內容前后一致謝謝閱讀重要的檢查結果和陽性結果有記錄和分析疑難討論記錄規范完善；有創診療操作當天有記錄搶救記錄在搶救后6小時內完成（包括病情變化、時間及其措施、參加人員及職稱）,搶救記錄與搶救醫囑一致感謝閱讀病程記錄按要求及時打印，醫師簽名齊全術前小結或術前討論記錄規范并按規定簽字有術者術前、術后查房或查看患者記錄及簽字精品文檔放心下載手術病例術前完成常規檢查（缺一項扣2分)規范書寫術后首次病程記錄和術后連續三天病程記錄手術部位標識、手術安全核查、風險評估等記錄規范謝謝閱讀麻醉知情同意、術前術后訪視、麻醉記錄、效果評定等記錄齊全（書寫質量不扣被檢查科室分值)感謝閱讀

分值 住院號:患者姓名： 住院號：患者姓名: 住院號：患者姓名:感謝閱讀1034355553545558知情同知情同意書(手術、有創診療操作、特殊治療等)簽署規范10意書輸血前檢查報告,知情同意書、配血及回告單齊全和規范4其它規范簽署授權委托書2規范書寫醫囑、無涂改現象2規范粘貼化驗單(按時間順序）5病歷無涂改及錯別字,修改有修改日期和修改人簽名2總分100管床醫師：得分：管床醫師:得分：管床醫師：得分:注:1。非手術科室項目分值說明：①入院記錄:25分;②病程記錄:50分。2.

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