病例分享心肌梗死課件

病例分享河口縣人民醫(yī)院內(nèi)一科趙芳余XX，男，53歲，教師主訴：咳嗽、咳痰伴呼吸時(shí)胸痛3天。病情介紹病例分析現(xiàn)病史患者于2017年3月3日受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性，伴少量白色膿痰，痰不易咯，伴呼吸時(shí)胸痛，胸痛呈隱痛，咳嗽時(shí)明顯，疼痛不劇烈；伴鼻塞、流清涕、出汗、頭昏，活動(dòng)后感心悸、胸悶。遂于2017年03月06日20:00至我院就診。病例分析既往：“2型糖尿病”3年，平素服用藥物不詳。平素血糖未監(jiān)測(cè)，血糖控制情況不詳。否認(rèn)高血壓病史。個(gè)人史：長(zhǎng)期大量吸煙史，20-40支/天。工作壓力大，長(zhǎng)期睡眠障礙。病例分析查體：T36.4℃，P98次/分，R20次/分，BP90/64㎜Hg，SPO2：96%雙肺呼吸音清晰，無(wú)摩擦音，哮鳴音、干羅音與濕羅音。心界擴(kuò)大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音；無(wú)奇脈、交替脈，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，水沖脈。輔助檢查：2017-03-04門診心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速。部分ST-T改變。2017年03月06日我院胸片示：1.心臟增大，原因待查；肺淤血待排除。2.右肺下野肺炎與重疊構(gòu)合影待鑒別。入院隨機(jī)微量血糖：21.5mmol/L。2017-03-06雙肺CT：1、雙肺下葉條帶狀陰影，邊緣清楚，亞段肺不張、間質(zhì)線待排除。2、心臟稍增大，原因待查；冠脈壁鈣化，縱隔可見(jiàn)小淋巴結(jié)。3、雙側(cè)少量胸腔積液。病例分析2017-03-0418:50病例分析病例分析入院診斷：1.咳嗽原因待查；

2.胸痛原因待查；

3.2型糖尿病。治療暫予抗感染、止咳、化痰、調(diào)控血糖及對(duì)癥治療。病例分析2017年03月07日12時(shí)58分接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告結(jié)果為：心三聯(lián)(血清):hs-TnT2.88ng/ml↑↑。患者當(dāng)時(shí)表現(xiàn)，患者仍有咳嗽、胸悶、氣促。無(wú)胸痛、呼吸困難。查體：T36.4℃P98次/分R20次/分BP90/62mmhgSPO2:95%雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許細(xì)濕性啰音。13:21急查床旁心電圖示：1.竇性心律；2.II、III、avF導(dǎo)聯(lián)異常Q波；3.部分導(dǎo)聯(lián)T波改變。2017-03-0708:43心電圖：1.竇性心律；2.陳舊性下壁心肌梗死可能（請(qǐng)結(jié)合臨床）；3.部分導(dǎo)聯(lián)T波改變。病例分析2017-03-0708:15病理性Q波病例分析2017-03-0713:21病理性Q波病例分析2017年3月7日血常規(guī):白細(xì)胞16.910^9/L↑、中心粒細(xì)胞#11.8410^9/L↑。心三聯(lián):肌紅蛋白：82.18ng/ml↑、磷酸肌酸激酶同工酶質(zhì)量8.25ng/ml↑、超敏肌鈣蛋白2.88ng/ml↑↑。D-二聚體0.84mg/L↑。肝功:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶90.00U/L↑、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶147.00U/L↑、病例分析診斷考慮：急性冠脈綜合征（急性下壁心肌梗死）。請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后：予下病危、告病重，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)、絕對(duì)臥床休息、抗血小板聚集、抗凝、減輕心臟負(fù)荷、減低心肌耗氧量及對(duì)癥治療。患者于2017年03月07日14:30病情惡化，患者煩躁、呼吸困難，口唇指端發(fā)紺，血氧飽和度明顯下降，T36.2℃，P122次/分，R22次/分，BP92/60㎜HgSPO2:82%滿肺可聞及濕性啰音。診斷考慮：1.心源性肺水腫；2.心源性休克；3.急性下壁心肌梗死；4.肺部感染。立即轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步診治。病例分析2017年03月07日14時(shí)55分入ICU后生命體征極不平穩(wěn)，血壓測(cè)不出，心音弱，自主呼吸微弱，隨之患者呼吸心跳驟停。立即給予氣管插管，呼吸機(jī)支持呼吸（呼吸模式:IPPV后改SIMV、f12次/分、FiO280%,PEEP5mmHg)，同時(shí)進(jìn)行人工胸外按壓，靜脈注射腎上腺素及心臟電除顫。經(jīng)過(guò)積極搶救患者自主心跳及呼吸得以恢復(fù)，但患者情況極差生命征仍不平穩(wěn)。持續(xù)給予多巴胺及去甲腎上腺素泵入維持血壓。病例分析2017-03-0715:01ST段抬高2017.03.0715:30病例分析2017.3.721:56病例分析16:45血常規(guī):白細(xì)胞20.110^9/L↑。心三聯(lián):MYO311.10ng/ml↑、CKMB-mass13.44ng/ml↑、hs-TnT4.62ng/ml↑↑。N-端腦利鈉肽前體:BNP9504.00pg/ml↑。

20:12血?dú)夥治?動(dòng)脈血):PH(T)7.30↓、PCO234.00mmHg↓、PO262.00mmHg↓。電解質(zhì):k6.40mmol/L↑。

2017-03-0800:57血常規(guī):白細(xì)胞32.510^9/L↑↑、中心粒細(xì)胞絕對(duì)值#.29.7110^9/L↑。血?dú)夥治?PH(T)7.21↓、PCO231.00mmHg↓、PO260.00mmHg↓。血漿D-二聚體測(cè)定:0.54mg/L。01:26腎功:尿素13.29mmol/L↑、肌酐208.00umol/L↑、尿酸614.00umol/L↑。肝功:ALT150.00U/L↑、AST222.40U/L↑。病例分析生命征不平穩(wěn)，血壓低、氧飽和度不穩(wěn)定、心率快，氣道大量泡沫痰，持續(xù)給予多巴胺靜脈泵入維持血壓，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，并且積極聯(lián)系邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家到我院指導(dǎo)治療。夜班院外專家到我院會(huì)診建議：1、抗凝治療；2、控制休克，使用去甲腎上腺素升壓，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；3、監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶及D二聚體，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；4、加強(qiáng)抗感染，減少膿毒血癥發(fā)生。遵囑執(zhí)行，行右鎖骨中心靜脈置管，使用多巴胺及去甲腎上腺素升壓，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸。病例分析紅河州第一人民醫(yī)院心內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)：診斷：1.冠心病急性下壁心肌梗死killipIV級(jí)心源性休克；2.心跳、呼吸驟停復(fù)蘇后；3.肺部病變待診；肺栓塞不排外；4.2型糖尿病；5.肺部感染；6.呼吸衰竭。建議：1.抗栓治療（抗血小板、抗凝）；2.控制休克，使用去甲腎上腺素升壓，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，指導(dǎo)補(bǔ)液；3.監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶及D二聚體，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；4.加強(qiáng)抗感染，減少膿毒血癥發(fā)生。5.嚴(yán)格監(jiān)控血糖。病例分析2017.3.809:20病例分析2017年3月8日09:30查體：T36.1℃，P132次/分，R24次/分（呼吸模式:SIMV、f12次/分、FiO280%，PEEP5mmHg)，BP114/93㎜Hg，氧飽和度：89%。患者一般情況極差，呈鎮(zhèn)靜狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左直徑3mm，右直徑3mm，對(duì)光反射存在。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及中等量濕性啰音。心界左下擴(kuò)大，HR：132次/分，律齊，心音減弱。病例分析2017-03-0811:45血?dú)夥治?PH(T)7.17、PCO233.00mmHg、PO270.00mmHg↓、sO2c90.00%↓。血常規(guī):白細(xì)胞：28.710^9/L、中心粒細(xì)胞%88.0%↑。12:43血漿D-二聚體測(cè)定:DD0.50mg/L。14:17心三聯(lián):hs-TnT8.24ng/ml↑↑、MYO1570.00ng/ml↑、CKMB-mass49.75ng/ml↑。

14:20腎功：Urea16.10mmol/L、CRE355.00umol/L。肝功:ALT960.00U/L、AST1785.00U/L。電解質(zhì):Ca1.79mmol/L、k5.38mmol/L。病例分析03-0818:25血常規(guī):白細(xì)胞：WBC23.010^9/L↑、NEUT#19.3010^9/L↑、NEUT%84.1%↑。血?dú)夥治?PCO230.00mmHg↓、.PO288.00mmHg。

03-09血?dú)夥治?PH(T)7.10↓↓、PCO247.00mmHg↑。血漿D-二聚體測(cè)定:8.96mg/L↑。10:21凝血酶原:APTT58.6s↑、PT23.4s↑、FIB1.87g/L↓。10:31血常規(guī):白細(xì)胞22.410^9/L↑。15:18腎功:Urea30.40mmol/L↑↑、CRE658.00umol/L↑、UA851.00umol/L↑。肝功:ALT3033.00U/L↑、GGT104.00U/L↑。病例分析患者于2017年3月9日19:30轉(zhuǎn)紅河州第一人民醫(yī)院ICU進(jìn)一步治療。病例分析昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院遠(yuǎn)程專家會(huì)診心內(nèi)科專家會(huì)診意見(jiàn)：診斷：1.冠心病急性冠脈綜合征（急性下壁ST段抬高型心梗）急性肺水腫心肌梗死killipIII級(jí)心跳、呼吸驟停，心肺復(fù)蘇后；2.多器官功能衰竭；3.肺部感染。建議：1.抗栓、抗凝：阿司匹林腸溶片、氯吡格雷及低分子肝素，監(jiān)測(cè)腎功能的情況調(diào)整；2.阿托伐他汀鈣片20mg，QN；營(yíng)養(yǎng)心肌藥物；3.生命支持，維持血壓穩(wěn)定：加用多巴胺及擴(kuò)容治療；4.病情穩(wěn)定可考慮轉(zhuǎn)院。病例分析昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院遠(yuǎn)程專家會(huì)診呼吸內(nèi)科專家會(huì)診意見(jiàn)：診斷：1.胸痛、呼吸困難查因（肺栓塞？）2.冠心病、心律失常？建議：1.病情允許行主動(dòng)脈CT掃描，排外主動(dòng)脈夾層破裂。2.行D二聚體檢查及凝血功能復(fù)查，凝血功能正常可考慮低分子肝素抗凝治療；3.繼續(xù)呼吸機(jī)