急性冠脈綜合征診治進展

急性冠脈綜合征診治進展1、定義

急性冠脈綜合征(Acutecoronarysyndrome,ACS)是因不穩定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊裂開、血栓形成或血管痙攣而致的急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征，包括不穩定型心絞痛、急性非Q波心肌梗死、急性Q波心肌梗死及心臟缺血性猝死。目前依據患者心電圖ST段是否抬高而將其分成ST段抬高的ACS,即ST段抬高的急性心肌梗死，（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）和無ST段抬高的ACS,后者包括UAP和無ST段抬高的心肌梗死，(NON-STSegmentelevationmyocardialinfarctionNSTEMI)UAP/NSTEMI又合稱為不穩定性冠狀動脈疾病（UCAD）。2、發病機制斑塊裂開，血小板粘附聚集及血栓形成。不穩定斑塊的基礎上血栓形成，即“小斑塊，大血栓”是ACS的病理生理基礎。不穩定斑塊本身大多為導致血管腔輕中度狹窄的病變，斑塊容易裂開。決定將來重要心血管大事危險性主要取決于斑塊的類型與性質，而不是斑塊所致的血管腔狹窄程度。

表1不穩定斑塊的特征結構大的脂核、薄的纖維帽以及膠原含量的削減。細胞學局部慢性炎癥、巨噬細胞密度和活性增加T淋巴細胞聚集和活性增加、平滑肌細胞密度和活性削減肥大細胞數量和活性增加、新生血管增加。分子水平基質金屬蛋白酶分泌增加、組織因子表達增加以及有活性的炎性標志物表達增加。表2動脈粥樣硬化斑塊穩定性的病理診斷標準最小纖維帽厚度免疫組化示平滑肌細胞陽性面積巨噬細胞和脂質含量陽性面積穩定≥0.8mm≥10%≥10%不穩定≤0.3mm≤10%≤20%一期（Ⅰ～Ⅲ型病灶，無癥狀）二期“粥樣硬化”（Ⅳ～Ⅴa型病灶，常常無癥狀，也可有穩定心絞痛的癥狀）三期“簡潔病灶”四期“簡潔病灶”不伴閉塞的腔內血栓伴使血流受限的血栓（Ⅵ型病灶，病灶無癥狀進展）（Ⅵ型病灶，ACS）五期（Vb和Vc）型病灶，穩定心絞痛，也可無癥狀，可導致慢性閉塞圖1不穩定斑塊的分期圖2圖33、分類的演化（1）60—80年月透壁MI和非透壁MI，對UAP重視不夠。（2）80年月QMI和NQMI，對UAP重視。（3）90年月以來STEMI和NSTE的ACS（UAP+NSTEMI），早期樂觀主動干預。4、臨床表現（附圖）

動脈粥樣硬化斑塊裂開可引起一系列的急性冠脈大事，包括從無癥狀到AMI或SCD。冠脈臨床大事發生的嚴重程度與斑塊裂開、血栓形成的程度、部位、完全閉塞所需的時間以及周圍的血流有關。在那些血流基本上未受影響的病例，斑塊的裂開只表現為無癥狀的AS病灶的進展、如血流削減SAP會變化為UAP，如急性斑塊破裂使血管完全閉塞而又無足夠的側枝血流時，就導致AMI的發生。缺血性SCD是由于快速進展損傷所致完全閉塞的血栓造成的突然完全冠脈閉塞的結果，其中室性心律失常是最常見的緣由。

依據ECG表現，ACS可分為STEMI和無ST段抬高的ACS（UAP/NSTEMI）。（附圖）圖4不穩定斑塊裂開機制和后果簡圖不穩定斑塊（易損斑塊）（富含脂質、巨噬細胞↑、漿細胞↑、平滑肌細胞↓）巨噬細胞激活平滑肌細胞密度↓T淋巴細胞激活↑MMP/↓TIMP平滑肌細胞功能↓基質降解↑膠原纖維含量↓基質合成↓斑塊纖維帽變薄、堅固性↓斑塊裂開觸發因素血流淌力學及機械應力、感染斑塊內致血栓成分暴露（膠原、脂質內核、巨噬細胞組織因子）限制血栓形成因素促血栓形成因素小斑塊裂開大斑塊裂開高血流血管痙攣、低血流纖溶活性↑纖溶活性↓血小板活性↑、促凝狀態↑血栓形成非閉塞性血栓閉塞性血栓↓↓無癥狀不穩定心絞痛、非Q波心梗和猝死Q波心梗和猝死

5、診斷

（1）癥狀與體檢（2）心電圖（3）血清學標志物①炎癥標志物：C-反應蛋白（CRP）和血清淀粉樣蛋白A、纖維蛋白元、1L-6，特異性差。②血栓形成標志物：血栓前體蛋白（TnP）、P選擇素。③心肌缺血指標：糖原磷酸化酶BB（GP-BB）、脂肪酸結合蛋白（FABP），對臨床幫助大。④心肌壞死標志物：CK-MB、cTnT或cTnI，診斷AMI最常用、牢靠指標。(4)影像學檢查①超聲心動圖節段性室壁運動特別

②冠脈造影價值、局限③血管鏡判別血栓類型（紅血栓、白血栓）及斑塊性狀（黃色和白色）④血管內超聲判別斑塊性質（軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊）⑤磁共振成像識別AS病損⑥電子束計算機斷層掃描（EBCT）鈣化是AS斑塊形成的一個早期指標，鈣體積記分的變化與CHD的進展及消滅有關

6、鑒別診斷（1）繼發性UAP

如心肌耗氧增加：內源或外源性腎上腺亢進狀態、甲亢、發熱、感染、心律失常、左心室后負荷增大、體循環高血壓、各種主動脈狹窄等；氧供削減：貧血、低氧血癥、血液粘稠度增高等。

6、鑒別診斷（2）非缺血性胸痛主動脈夾層，肺栓塞，心包炎胸膜炎，自發性氣胸，過度通氣，肋軟骨炎，帶狀皰疹早期反流性食管炎，食道痙攣，消化性潰瘍，膽囊炎，胰腺炎，抑郁癥7、治療

（1）治療目標

飛快掌握不穩定性心肌缺血，力爭轉變其臨床過程。穩定斑塊，防止裂開，阻止新的不穩定的斑塊形成。若已裂開則重點在于促進修復，變不穩定為穩定。阻止完整和已裂開的斑塊上的血栓形成。（2）治療原則早期治療，應強調多因素，多環節進行干預對病人是進行保守治療還是PCI治療或CABG治療，應視患者病情、病變程度及患者身體狀況而定。治療方案的選擇宜因人而異，進行聯合治療，只有將介入治療與藥物治療更好的結合，病人才能更大程度獲益。臨床醫生對病人的篩選及危險分層對決定治療格外重要。UAP治療應與AMI一樣對待。（3）治療進展①ACS干預對策轉變STEMI

60年月以前內科病房，治療消極，住院病死率30%60到80年月CCU，心律失常、血流淌力學監護及干預，住院病死率15%80年月以來開通“罪犯血管”溶栓、PCI主動干預現代及早干預

②ACS干預主要進展靜脈溶栓治療STEMI、STEMI的直接PCI抗栓藥物進展：氯吡格雷（波利維）、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、低分子量肝素等調脂藥（他汀類）早期應用③STEMI的干預對策

必須緊急進行梗死動脈的再灌注，采納溶栓和/或PCI治療。傳統流程：急診室→住院處→CCU→導管室或手術室→CCU/ICU再造流程：急診室胸痛中心（CPC）→導管室→CCU→住院處④NSTE的ACS干預對策

抗栓不溶栓危險分層：高危人群的治療和處理：當消滅如下情況可判別為高危人群——反復發生缺血表現、ST段消滅顯著的動態變化、MI后消滅較早期UAP、肌鈣蛋白水平上升、伴有DM、消滅血流淌力學不穩定表現、嚴重心律失常。在標準藥物治療基礎上，加用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，及早進行PCI

。低危人群的判別和處理：如果病人無心電圖特別表現，而且兩次肌鈣蛋白的檢測均為陰性，可判為低危人群，可選用ASA、氯吡格雷、β受體阻滯劑、硝酸鹽制劑和鈣離子拮抗劑。進行系統隨訪觀察。病情穩定進行非侵襲性運動試驗，如有必要行CAG來確認或建立冠脈疾病的診斷和評估將來發生大事危險。

（4）治療措施①穩定斑塊：

通過以下干預達到轉變斑塊的組織構成、改善內皮功能、消除觸發斑塊裂開的外部因素。

調整血脂治療他汀類藥細胞外間質促進劑轉移生長因子β（TGF-β）、干擾素r（IFN-r）斑塊內炎癥和細胞外間質降解抑制劑（MMPs抑制劑）抗感染抑制炎癥反應，大環內酯類抗生素抗氧化劑β受體阻帶劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）。

②

抗血栓療法抗血小板藥：阿司匹林(ASA)、噻氯匹定(tiolopidine)、氯吡格雷(clopidogrel)、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：單克隆杭體(阿昔單抗abciximab、C7E3

Fab)，合成肽(埃替非巴eptifibatide)，肽衍生物（替羅非班tirofiban、拉米非班lamifiban）抗凝血藥：肝素（Heparin）、低分子量肝素：法安明Fragmin、速避林Fraxiparin、、伊諾肝素（克塞Enoxaparin）、水蛭素（Hirudin）。硝酸酯類β受體阻滯劑

鈣拮抗劑

ACEI③抗缺血治療④溶栓治療對STEMI應盡早溶栓，其緊急程度有如搶救心臟驟停。對于UAP和NSTEMI未能顯示溶栓治療的有效性，有些提示可增加不良臨床大事的發生。表3急性缺血冠脈綜合征治療中的常用藥物藥物分類應用指征禁忌癥溶栓藥物急性心肌梗死伴ST段抬高，胸痛發作在12小時內活動性出血，嚴重出血危險性，近期中風或大手術史，長時間CPR，難以掌握的高血壓阿司匹林慢性或不穩定性心絞痛，急性心肌梗死過敏，活動性出血，嚴重出血危險性肝素不穩定性心絞痛（高危險度）或急性心肌梗塞活動性出血，嚴重出血危險性，近期中風史，肝素誘導的血小板削減性紫癜史硝酸酯類進行性胸痛或缺血低血壓β-受體阻滯劑不穩定性心絞痛或急性心肌梗塞嚴重的房室傳導阻滯，心動過緩，低血壓，肺水腫，嚴重反應性肺病麻醉鎮靜劑硝酸酯類藥物及β-受體阻滯劑治療后仍持