2023中國抗血栓藥物相關出血診療規范專家共識（附圖）

2023中國抗血栓藥物相關出血診療規范專家共識（附圖）

抗血栓藥物（包括抗凝藥物、抗血小板聚集藥物及纖溶藥物等）相關

出血的評估和處理是臨床中的一個難題。近日，我國發布《中國抗血

栓藥物相關出血診療規范專家共識》，針對抗血栓藥物監測、出血評

估、逆轉治療及重啟抗血栓治療等四個部分擬定了14條規范。

圖1抗血栓藥物相關出血診療規范

規范1

臨床醫師應熟練掌握抗血栓藥物的藥理學特征。

口服藥物腸外用藥

—促進

-一?抑制

維生素K拮抗劑

華法林AT介導的Xa抑制劑

0,*達肝素

*?|wrn,\i,ix,x

間接Xa及凝血酶抑制劑

直接Xa因子抑制劑普通肝索

利伐沙班低分子肝素

阿曦沙班

支筮沙班

凝血陋原直接凝血菊抑制劑

阿加曲班

比伐盧定

宜接凝血能抑制劑-

達比加群

阿司叫林

纖維蛋白

降解

TXA2

膠原蛋白［血小板］

活化血小板

血小板,飛集J

粒細胞

P2Y12受體抑制劑GPIIb/Ifla抑制劑

氯毗格雷替羅非班

普拉格雷阿昔單抗

腫格瑞浩依普巴融

AT.抗凝血酶；TF.組織因子；TXA1.血栓素2；ADP.二磷酸腺甘；GP.精蛋白

圖2常用抗血栓藥物作用機制示意圖

表1常用抗血栓藥物的藥代動力學特征

藥物類別藥物名稱代謝途徑半衰期透析能否清除

維生素K拮抗劑華法林肝臟代謝；92%經腎肌■清除20-60h否

利伐沙班66%經腎臟；28%經糞便5h否

直接Xa因子抑制劑阿喙沙班大多數經糞便；27%經腎臟12h透析清除率約14%

艾多沙班50%經腎臟10-14h否

達比加群>80%經腎臟12-17h;血液透析患者為34.1h能.透析4h清除率57%

直接凝血酶抑制劑阿加曲班肝臟代謝；經糞便清除39-51min能.透析4h清除率20%

25min;GFR30-59ml/min時為34min;

比伐盧定20%經腎臟能.透析4h清除率25%

GFR10-29ml/min時為57min

肝素腎臟60-90min否

肝素類藥物低分子肝素腎臟2.0-4.Sh否

橫達肝癸鈉腎臟17-21h;老年人及腎功能不全者延長透析清除率20%

尿激酶肝臟15min未知

溶栓藥阿替普酹肝臟3-6min未知

瑞替普的腎臟11-16min未知

阿司匹林5.6%-35.6%經腎臟20min能

氯毗格雷S0%經腎臟；46%經糞便6-8h否

抗血小板聚集藥物

普格瑞洛肝臟7h否

普羅非班65%經腎臟；25%經糞便20-45min能

GFR.腎小球濾過率

規范2

臨床醫師應熟練掌握抗血栓藥物的監測方法。

所有抗血栓藥物相關出血的患者均需檢測血常規并篩杳凝血功能。常

規凝血功能篩查至少包括凝血酶原時間（PT）、部分活化凝血酶原時

間（APTT）、凝血酶時間（TT）及血漿纖維蛋白原?？筛鶕笜说淖?/p>

化判斷藥物是否起效或過量；如需調整抗血栓藥物的劑量，需選擇標

準化及穩定性較高的凝血功能指標作為依據。

表2不同類型抗血栓藥物對凝血功能指標的影響

藥物PT/INRAPTT纖維蛋白原TTD.二聚體抗凝血防抗Xa

華法林升高無影響或延長無影響無影響無影響無影響無影響

底物試劑：升高；升離

利伐沙班明顯升高無影響或延長無影響無影響無影響Xa

11a底物試劑：無影響開禺

Xa底物試劑：鼐孫無影響

達比加群無影響或升高明顯延長可能假性降低明顯延長無影響

IU底物試劑：

比伐盧定/阿加底物試劑：本密孫無影響

無影響或升高明顯廷長可能假性降低明顯延長無影響Xa

曲班Ha底物試劑：

普通肝素無影響或升高延長無影響延長無影響無影響或降低升高

低分子肝素/碘

無影響無影響或延長無影響無影響或延長無影響無影響或降低升高

達肝癸鈉

溶栓藥物無影響無影響降低或無影響延長或無影響升高或明顯升高無影響無影響

PT.凝血的原時間；INR.國際標酢化比值；APTE部分活化凝血傅原時間：TT.凝血盾時間

患者長期服用強效抗血小板聚集藥物（替格瑞洛、普拉格雷），出血

風險會明顯升高，應每3個月檢測1次血小板功能。如果發生出血事

件，應立即檢測血小板功能。

APTT是監測普通肝素抗凝效果的常用指標，但APTT對低分子肝素及

磺達肝癸鈉不敏感，不能監測其療效。普通肝素抗凝達標通常以達到

患者APTT基線值的1.5~2.5倍為宜?？筙a因子活性測定Anti-Xa)

已成為肝素類藥物監測的有效手段，也是監測低分子肝素及磺達肝癸

鈉治療的金標準。

備注：DOAC,直接口服抗凝藥物；dTT,稀釋凝血酶時間；ECT,蝮

蛇毒凝血時間；TT,凝血酶時間；PT,凝血酶原時間；LC-MS/MS,

液相色譜串聯質譜分析法

規范3

臨床醫師應盡快明確抗血栓藥物相關出血患者的現病史、既往史及用

藥史。

既往史主要了解患者既往的血栓性疾病或出血性疾病史、藥物過敏史,

判斷與藥物代謝有關的器官功能狀態。

用藥史包括：患者既往或正在使用的抗血栓藥物的種類及用法用量，

特別是最近1次的抗血栓藥物使用時間及劑量；近期是否調整抗血栓

藥物的種類及劑量；是否服用與抗血栓藥物發生相互作用的藥物；近

期針對抗血栓藥物的監測結果。

規范4

臨床醫師應準確評估抗血栓藥物相關出血的嚴重程度。

依據2011年出血學術研究會（BARC）制定的出血分類標準，抗血栓

藥物相關出血患者的預后與出血部位及出血量密切相關，其中0~2型

為輕度出血，3~4型為嚴重出血，5型為致死性出血。

準確判斷出血的嚴重程度有助于制定針對抗血栓藥物相關出血的治療

方案。

規范5

對抗血栓藥物導致的非嚴重出血，在血栓形成高風險時可進行局

部止血。

針對血栓高風險且非嚴重出血的患者，不建議進行常規逆轉。

非嚴重出血患者是否繼續維持抗血栓治療，應取決于患者的血栓風險、

個人病史、出血程度及抗凝治療方案；如抗血栓治療屬于關鍵治療無

法停止，可采取局部止血措施，并密切觀察后續出血情況再決定是否

停止抗血栓治療及進行逆轉治療。

規范6

對抗血栓藥物導致的嚴重出血，應立即停用抗血栓藥物，并盡快止血

及維持血流動力學穩定。

發生嚴重出血時，應立即停止使用抗血栓藥物。對于關鍵部位的出血，

應盡早進行確切的止血治療，如加壓止血、介入止血、內鏡止血等。

對于持續出血和（或）血流動力學不穩定的患者，應積極進行抗休克

治療。

在進行容量復蘇的同時，需避免血液稀釋、低體溫、酸中毒等繼發因

素加重凝血功能障礙。進行適當的輸血替代治療可提高嚴重出血患者

的生存率，并降低再次出血的風險。

表3常用抗血栓藥物的逆轉劑

抗血性藥物逆轉藥物劑量作用機制藥代動力學

起效時間：口服6~10h,靜脈注射

作為肝臟合成凝血因子n、琳、

維生素KS~10mg靜脈注射/肌內注射1-2h;高峰效應：□124-48h,

IX、X的輔助因子

靜脈注射12~14h

華法林

含有依賴維生素K的凝血因子快速起效（幾分鐘內）；不同因子的

凝血薜原復合物25~50U/kg靜脈注射

U、W、MX及蛋白C、S半衰期不同

新鮮冷凍血漿10-15ml/kg提供所有血漿蛋白及凝血因子快速起效；不同因子的半衰期不同

肝素類航酸魚精蛋也12.S~S0mg靜脈注射與肝素結合以中和其抗凝活性開始起效：5mm;效果持續：2h

起效時間：10~30min;半衰期：

依達賽珠單抗Sg靜脈注射，可直復1次與達比加群及其代謝物結合

達比加群47min（初始）,10h（終末）

活性炭每劑50700g.口服抑制吸收,減少或防止毒性僅在服藥2~6h報入有效

400~800mg靜脈推注.然后與口服因子Xa抑制劑（利伐沙班輸液后幾分鐘內及輸液持續時間內

Andexanetalfa

利伐沙班4*8mg/min輸注等）結合并逆轉其作用有效

活性炭每劑50~100g,口服抑制吸收，減少或防止毒性僅在服藥2~6h攝人有效

與纖溶幅上的賴氨酸結合.阻斷

0.25*0.5g/次或10~15mg/kg

溶栓藥物氤甲環酸纖溶憎與纖維蛋白結合，從而抑半衰期120min

靜脈注射持續20min

制纖維張力的降解

抗血小板聚

去氨加壓素03呢/kg靜脈注射增加血漿中vWF活性

集藥物3-4h

vWF.血管性血友病因子

規范7

推薦應用凝血酶原復合物聯合維生素K逆轉華法林過量所致出血。

一旦發生出血，須立即逆轉華法林的作用。能夠逆轉維生素K拮抗劑

抗凝作用的常用藥物主要有3種：維生素K、凝血酶原復合物（PCC）

及新鮮冷凍血漿（FFP），情況危急時可使用重組因子Vila，但不推薦

其作為急診逆轉抗凝的常規方法。對于需緊急逆轉的出血，則優先選

擇無時，可選擇

PCC0PCCFFP0

表4華法林過量的逆轉治療

抗血栓藥物逆轉藥物劑量作用機制藥代動力學

起效時間：口服6~10h.靜膿注射

作為肝臟合成凝血因子n、

維生素K5Tomg靜脈注射/肌內注射1-2h;高峰效應：口服24~48h,

IX,X的輔助因子靜脈注射12~l4h

華法林

含有依賴維生素K的凝血因子快速起效（兒分鐘內）；不同因子的

凝血蔭原復合物25~5OU/kg靜脈注射

n、W、IX、X及蛋白C、S半衰期不同

新鮮冷凍血漿10-15ml/kg提供所有血漿蛋向及凝血因子快速起效；不同因子的半衰期不同

肝素類硫酸魚精蛋白12S~50mg靜脈注射與肝素結合以中和其抗凝活性開始起效:5min;效果持續：2h

起效時間：10~30min;半衰期：

依達賽珠單抗5g靜脈注射，可患復1次與達比加群及其代謝物結合

達比加群47mm（初始），10h（終末）

活性炭每劑S0~100g,口服抑制吸收，減少或防止卷性僅在服藥2~6h報入有效

400~800mg靜脈推注,然后與口服因子Xa抑制劑（利伐沙班輸液后兒分鐘內及輸液持續時間內

Andexanetalfa

利伐沙班4~8mg/min輸注等）結合并逆轉其作用有效

活性炭每劑50-100g,口服抑制吸收，減少或防止毒性僅在服藥2~6h報入有效

與纖溶悔上的賴氨酸結合.阻斷

O.25~O.5g/次或10~15mg/kg

溶栓藥物氨甲環酸纖溶解與纖維蛋臼結合,從而抑半衰期120min

靜脈注射持續

20min制纖維蛋白的降解

抗血小板聚

去氨加壓素0.3Ng/kg靜脈注射

見藥物增加血漿中vWF活性3-4h

vWF,血管性血友病因子

規范8

推薦優先使用魚精蛋白中和肝素類藥物。

如需快速逆轉肝素，應立即停止肝素并開始使用硫酸魚精蛋白。魚精

蛋白的給藥劑量應基于肝素使用時間計算。對于魚精蛋白無特殊監測

手段，但臨床可通過觀察患者出血情況及APTT的變化情況評價魚精

蛋白的逆轉效果?；沁_肝素無特效解毒劑，可使用FFP、PCC、rFVDa

甚至血漿置換逆轉其抗凝作用。

表5肝素類藥物過量的逆轉治療

藥物劑量注意事項

當靜脈給藥時，INR在I~2h開始降低,在

維生素K570mg靜脈注射或肌內注射12~14h出現峰值效應；口服劑量一般在6~10h

起效.在24~48h達到峰值

策略1：基于INR及體重的給藥INR為2?4時,以25U/kg靜脈推注；

INR為4~6時,以35U/kg靜脈推注：INR>6時.以SOU/kg靜脈推注3種策略均適用于四因子PCC.固定劑量策略不

PCC

策略2：基于INR的劑量1NRC5時，500U;1NRN5時，1000U適用于三因子PCC

策略3:固定劑量為1500U

FFP10~15ml/kg僅在無PCC或存在PCC禁忌證時使用

重組因子Via90出g/kg,可間隔3h重復給藥垂復2~3次可達止血效果

PCC.凝血博原復合物；FFP.新鮮冷凍血漿

規范9

推薦使用特異性拮抗藥物或血液透析治療直接凝血酶抑制劑所致出血。

針對達比加群導致的出血，推薦如下處理流程：

(1)停用達比加群；

(2)評估最后1次給藥時間、劑量及腎功能，若發病前距離最后1

次給藥超過了3~5個半衰期，則不推薦使用逆轉藥物；

(3)推薦優先選擇特異性拮抗劑進行逆轉，即給予依達賽珠單抗5g

靜脈注射；如果沒有特異性拮抗劑，且服藥時間在2h以內，可考慮

給予活性炭；

(4)對于清除緩慢或清除不完全等特殊情況(如腎功能障礙或腎衰竭),

可行血液透析。

針對其他種類的直接凝血酶抑制劑如比伐盧定、阿加曲班等所致出血，

還可嘗試PCC、活化凝血酶原復合物(aPCCs)及醋酸去氨加壓素

(DDAVP)等進行逆轉。直接凝血酶抑制劑相關出血不推薦用rFVfla

或FFP治療。

規范10

推薦使用特異性拮抗藥物或凝血酶原復合物逆轉xa因子抑制劑所致

出血。

對于直接Xa因子抑制劑過量導致的出血，推薦按照以下流程處理：

(1)應首先停止用藥。