肝硬化門脈高壓癥的介入治療

肝硬化門脈高壓癥介入治療

第1頁概述：肝硬化為消化系統常見病主要原因：肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化肝硬化后由于門靜脈血流量和血管阻力增加，逐漸演變成門靜脈高壓，進而出現脾機能亢進、食管胃底靜脈曲張、上消化道出血等并發癥。第2頁治療臨床治療主要根據有沒有大出血而定

無上消化道出血主要以內科治療為主，包括病因治療、休息、飲食治療、改善肝功藥品應用等有粗大曲張靜脈，曲張靜脈有紅色征，主張可行預防性治療脾亢－－部分脾動脈栓塞第3頁

有出血者止血、降門脈壓治療，甚至使用三腔二囊管壓迫止血。部分患者應考慮行介入治療－－經皮經肝胃冠狀靜脈栓塞（PTO）或內鏡下治療第4頁門靜脈高壓者－－經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（TIPSS）（門靜脈壓力下降20％～25％即已進入低再出血區）第5頁部分性脾動脈栓塞術（PSE）經皮經肝胃冠狀靜脈栓塞術（PTO）經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（TIPSS）第6頁

部分性脾動脈栓塞術partialsplenicembolization，PSE第7頁診斷臨床體現：脾腫大體現影像：脾腫大化驗：血常規三系低第8頁適應證(1)多種原因引發脾功能亢進(2)門脈高壓合并食管靜脈曲張出血。PSE可減少門脈壓力，同步還可升高血小板。第9頁術前準備術前2日廣譜抗生素術前20分鐘鎮定、鎮痛藥品藥品準備：2％利多卡因，造影劑，慶大霉素，明膠海綿顆粒等器械準備：4～5F脾動脈導管或Cobra導管、導絲、導管鞘等第10頁介入治療操作Seldinger技術穿刺股動脈，插入導管鞘。脾動脈插管脾動脈造影栓塞物主要為明膠海綿，經導管尾端將混有造影劑明膠海綿注入，估計脾栓塞面積達50％～70％時停頓栓塞。復查造影，理解脾動脈栓塞情況，估計其栓塞面積。第11頁術后并發癥及處理術后臥床二十四小時，加壓包扎穿刺點止血。術后靜滴抗生素（二聯）一周，預防感染。術后發熱、疼痛，多可連續一周左右，對癥處理。術后還應加強保肝、補液治療第12頁并發癥左側胸膜積液或合并肺不張胰腺炎也許與胰腺動脈誤栓有關，多不需處理。脾假性囊腫或脾膿腫肝、腎功能衰竭第13頁臨床療效術后12～二十四小時內，血小板及血細胞開始升高，約1～2周左右可達高峰，血小板可增加10余倍，2周后可逐漸下降至正常水平。有報道術后一年約70％～90％患者血小板可繼續保持在正常范圍內。PSE術后脾血流量減少，而肝動脈及腸系膜上動脈血流代償性增加，因此，術后肝功能有也許得以改善。PSE栓塞過少療效欠滿意，栓塞過多則增加了并發癥發生幾率第14頁肝硬化并脾亢栓塞術第15頁第16頁

經皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術percutaneoustranshepaticobliteration，PTO第17頁診斷臨床體現：消化道出血體現影像：食道胃底靜脈曲張化驗：貧血第18頁適應證急性活動性出血患者，采取內科治療失敗者。外科斷流術后再出血者。影像檢查或胃鏡檢查明確有重度食管胃底靜脈曲張，既往有出血病史者。粗大曲張靜脈，可行預防性栓塞第19頁術前準備血常規、血型、出凝血功能；理解食管靜脈曲張程度；行肝臟影像學(彩超、CT)檢查。術前禁食，給予一定量鎮定、鎮痛藥品第20頁血管造影設備(最佳為DSA)常用肝穿刺裝置如PTCD套管針，4～5F導管鞘，4～5FCobra導管等常用栓塞材料有沒有水乙醇、明膠海綿、PVA顆粒及不銹鋼圈等，（泡沫硬化劑）第21頁操作步驟門脈穿刺、造影選定穿刺點穿刺交換入套管引入導管鞘，插入Cobra導管門脈造影第22頁操作步驟曲張靜脈栓塞胃冠狀靜脈及胃短靜脈超選插管注入栓塞物如靜脈曲張程度輕，血流較遲緩時，注入液態硬化劑；如靜脈曲張程度重，血流較快時，可注入適量明膠海綿配以液態硬化劑；如靜脈管徑粗大，可先置入數枚對應直徑不銹鋼圈，然后配以明膠海綿、PVA或液態硬化劑。第23頁注意事項觀測患者生命指征及主訴不適癥狀穿刺進針時盡可能避開膈肋角，避免發氣憤胸。超聲監視下穿刺門脈，或術前行CT定位有助于提升穿刺成功率遲緩注射栓塞物質，避免發生返流術畢要將穿刺道堵塞，以防腹腔內出血第24頁術后處置及并發癥術后繼續嚴格觀測患者生命體征上腹部疼痛、輕度腹膜刺激征和輕度發熱等，均為常見術后反應，一般勿需特殊處置，多可自行緩和出現失血體現，則立即輸液、輸血等必要治療氣胸、肺栓塞發生率極低，可對癥處置第25頁臨床療效目前對PTO臨床應用價值尚有爭議。一般以為PTO近期止血率高對于胃底靜脈出血者，PTO比內鏡下治療愈加有效，死亡率及危險性也大大低于外科手術因此，被以為是處理靜脈曲張破裂出血有效辦法之一第26頁經皮經肝門脈造影第27頁栓塞后門脈造影第28頁第29頁外科斷流術后再出血第30頁第31頁第32頁經頸靜脈肝內門體靜脈分流術transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPSS第33頁適應證肝硬化門靜脈高壓引發食道胃底靜脈中、重度曲張，有破裂出血危險者，或反復出血者。肝硬化門靜脈高壓引發消化道出血，經保守治療難以控制者，或內窺鏡下治療、介入栓塞無效者。肝硬化門脈高壓引發頑固性腹水。外科門腔分流術后通道閉塞者。肝移植等候期內發生食道胃底靜脈曲張破裂大出血或頑固性腹水。第34頁禁忌癥心、肺、腎、肝等臟器功能有嚴重障礙者。凝血功能異常，難以糾正者。并發感染，尤其是膽系感染者。門靜脈狹窄或阻塞性病變。肝癌患者系相對禁忌證，若病變未侵及肝內大血管，不在擬穿刺道上，發生門靜脈高壓性大出血，可行Tipss治療。第35頁病例選擇肝硬化診斷明確，符合適應癥和禁忌癥要求中重度胃底食管靜脈曲張，反復上消化道出血，肝功ChildA級或B＋級肝萎縮程度較輕，門靜脈左支或右支較粗大且不“裸露”患者有較強烈治療欲望第36頁肝影像檢查要求門靜脈高壓體現：脾大、脾靜脈及門靜脈擴張；胃短靜脈、胃冠狀靜脈及食管靜脈曲張；腹水形成。肝硬化影像體現肝靜脈與門靜脈關系第37頁門靜脈第38頁肝硬化、腹水，胃底及脾周可見較迂曲靜脈第39頁第40頁術前準備血、尿、便常規，血型及出、凝血時間測定肝功能檢測食管鋇餐攝片，理解有沒有食管胃底靜脈曲張及曲張程度肝臟增強CT或MRI檢查，理解肝靜脈與門脈空間解剖關系造影劑過敏試驗。術前禁食水對急診出血患者應在積極進行預防和糾正失血性休克同步行急診TIPSS治療第41頁器材門脈穿刺裝置主要有美國COOK公司生產RUPS—l00和德國Angiomed公司生產穿刺裝置直徑8、10mm球囊導管內支架及與之相配套輸送裝置,帶膜支架有逐漸取代傳統裸支架趨勢造影用多側孔導管，直徑0.035J型超滑導絲和長180cm超硬導絲第42頁第43頁操作步驟頸內靜脈穿刺術

病人取仰臥位，頭偏向左側常規皮膚消毒和局麻頸內靜脈穿刺術10F擴張器擴張局部穿刺通道，并將所選用肝穿裝置引入下腔靜脈，再選擇性送入肝靜脈(右肝靜脈)第44頁操作步驟經肝靜脈門靜脈穿刺術確定門脈穿刺點(門脈右干或左干)門脈穿刺術超滑導絲設法引入門脈主干，再置換超硬導絲，插入帶側孔造影導管門脈造影及壓力測定第45頁操作步驟肝內分流道開通術經超硬導絲送入球囊導管行分流道開通術球囊有效長度以4～6cm為宜，以完全跨越整個分流道。球囊直徑可根據門脈自然分流量確定，一般選擇7～8mm最初擴張時球囊上兩個凹陷(壓跡)代表肝靜脈和門靜脈壁間距離球囊完全膨脹后可再反復擴張1～2次第46頁操作步驟支架置入術沿導絲將裝有支架輸送器送入門脈分流道并釋放技術重點及注意事項：(1)支架直徑應與球囊導管直徑一致或略大于球囊導管直徑。(2)支架應伸入肝靜脈、門脈1～2cm，以確保支架能所有覆蓋整個分流道。(3)支架置入后若未完全展開，可送入與之直徑相同球囊導管擴張調整。(4)與術前比較門脈壓力，以減少l0～20cmH2O為宜第47頁術后一般處置術后患者若無出血傾向，需常規抗凝治療常規保肝、對癥治療術后1年內最少應3～4個月做一次分流道彩超或血管造影檢查，以及時處理分流道狹窄第48頁并發癥及其處理心包填塞腹腔內出血是TIPSS操作也許引發最嚴重并發癥穿刺損傷肝內膽管或分流道阻塞了肝內膽管，術后可出現膽道出血或梗阻性黃疸，但一般發生率極低第49頁術后感染如膽系感染及肺炎等肝性腦病一般發生率在10％～20％，對術后出現肝性腦病患者如采取口服乳果糖、靜脈滴注精氨酸注射液等藥品治療，可使癥狀得到有效控制對肝功能影響術后分流道再狹窄或閉塞第50頁

第51頁肝硬化、門靜脈高壓－TIPSS第52頁第53頁療效黃萃庭等報道脾腎靜脈分流術治療門靜脈高壓癥140例遠期療效觀測，5年生存率為68。李彥豪等TIPSS治療85例，5年生存率為78.8％，5年支架通暢率85.9％。我科利用Fluency覆膜支架對48例患者行TIPS術，門脈壓減少15-20mm水柱，1年發生支架狹窄4例，狹窄率為8.3%第54頁分流道狹窄分為：

1、肝靜脈端狹窄

2、支架內狹窄

3、門靜脈端狹窄

第55頁覆膜支架發生再狹窄閉塞部位大多在肝靜脈端和門靜脈端，中段基本通暢原因：兩端為裸支架部分，支架變直、移位，支架內高速血流在兩端形成湍流等原因刺激內膜增生，以及肝靜脈和門靜脈“蓋帽”作用第56頁改善措施：支