醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自評(píng)報(bào)告(3篇)

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自評(píng)報(bào)告(3篇)本次自評(píng)嚴(yán)格按照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》及其實(shí)施細(xì)則要求，由醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，覆蓋7個(gè)維度183項(xiàng)核心條款，歷時(shí)45天完成全流程自查、數(shù)據(jù)核驗(yàn)、問(wèn)題溯源，現(xiàn)將自評(píng)情況報(bào)告如下。一、評(píng)審工作組織開(kāi)展情況本次評(píng)審工作堅(jiān)持“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建結(jié)合、重在建設(shè)”的原則，建立了分層級(jí)、全鏈條的責(zé)任落實(shí)體系。一是組織架構(gòu)健全，成立由黨委書(shū)記、院長(zhǎng)任雙組長(zhǎng)，分管醫(yī)療、行政、后勤的副院長(zhǎng)任執(zhí)行副組長(zhǎng)，各職能科室、臨床醫(yī)技科室主任為成員的等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)綜合協(xié)調(diào)組、條款對(duì)標(biāo)組、數(shù)據(jù)核查組、現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)組、整改督導(dǎo)組5個(gè)專項(xiàng)小組，抽調(diào)各業(yè)務(wù)領(lǐng)域骨干32人全脫產(chǎn)參與評(píng)審工作，明確各小組職責(zé)邊界、工作流程、核驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，確保每項(xiàng)工作可追溯、可考核。二是任務(wù)分解到位，202X年X月X日召開(kāi)全院等級(jí)評(píng)審動(dòng)員大會(huì)，對(duì)183項(xiàng)核心條款逐一拆解，明確27個(gè)責(zé)任科室的具體任務(wù)，簽訂《等級(jí)評(píng)審責(zé)任責(zé)任書(shū)》，將條款落實(shí)情況與科室績(jī)效、個(gè)人職稱評(píng)審直接掛鉤，形成“人人身上有擔(dān)子、個(gè)個(gè)環(huán)節(jié)有人抓”的工作格局。三是工作流程規(guī)范，本次自評(píng)共分為四個(gè)階段推進(jìn)：第一階段為動(dòng)員培訓(xùn)階段，累計(jì)開(kāi)展評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀培訓(xùn)12場(chǎng)次，覆蓋全院所有醫(yī)務(wù)人員，培訓(xùn)考核通過(guò)率100%，確保所有人員吃透標(biāo)準(zhǔn)要求；第二階段為科室自查階段，202X年X月X日至X月X日，各科室對(duì)照責(zé)任條款逐一梳理近3年的佐證材料，上報(bào)自查結(jié)果，自查覆蓋率100%，共上報(bào)科室層面問(wèn)題127項(xiàng)，立行立改92項(xiàng)，限期整改35項(xiàng)；第三階段為院級(jí)核驗(yàn)階段，202X年X月X日至X月X日，各專項(xiàng)小組對(duì)照實(shí)施細(xì)則，通過(guò)查閱紙質(zhì)資料、調(diào)取HIS系統(tǒng)原始數(shù)據(jù)、現(xiàn)場(chǎng)訪談、實(shí)操考核、患者問(wèn)卷等方式，對(duì)所有條款逐一核驗(yàn)，共核驗(yàn)佐證材料1247份，訪談醫(yī)護(hù)人員、行政后勤人員、患者及家屬共326人次，考核急救技能、院感防控等實(shí)操項(xiàng)目47項(xiàng)，梳理出院級(jí)層面問(wèn)題42項(xiàng)，其中核心條款問(wèn)題3項(xiàng)，非核心條款問(wèn)題39項(xiàng)；第四階段為整改提升階段，針對(duì)核驗(yàn)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題建立“一問(wèn)題一臺(tái)賬一責(zé)任人”的銷號(hào)管理機(jī)制，實(shí)行周調(diào)度、月通報(bào)，目前已完成整改38項(xiàng)，剩余4項(xiàng)均制定了明確的整改時(shí)間表、路線圖，預(yù)計(jì)202X年X月前全部整改到位。二、核心指標(biāo)達(dá)成情況本次自評(píng)對(duì)所有核心指標(biāo)的原始數(shù)據(jù)全部回溯至HIS系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)的原始記錄，確保數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確，無(wú)虛報(bào)、瞞報(bào)情況，核心指標(biāo)達(dá)標(biāo)率為98.36%。（一）公益性指標(biāo)完成情況一是公共衛(wèi)生任務(wù)落實(shí)到位。近3年累計(jì)完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置任務(wù)27次，新冠疫情期間累計(jì)派出支援隊(duì)伍12批次347人，先后支援本地定點(diǎn)醫(yī)院、周邊地市、方艙醫(yī)院等疫情防控工作，完成核酸檢測(cè)1276萬(wàn)人次，接種新冠疫苗89萬(wàn)劑次，承接發(fā)熱門(mén)診接診24.3萬(wàn)人次，嚴(yán)格落實(shí)院感防控各項(xiàng)要求，無(wú)一例院感事件發(fā)生。落實(shí)慢性病防控責(zé)任，累計(jì)管理高血壓患者12.7萬(wàn)人、糖尿病患者4.2萬(wàn)人，規(guī)范管理率達(dá)89.4%，嚴(yán)重精神障礙患者管理率達(dá)92.7%，均符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求。二是對(duì)口支援成效顯著。近3年累計(jì)幫扶5家縣級(jí)醫(yī)院、12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，派駐駐點(diǎn)醫(yī)師72人，開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目32項(xiàng)，培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員1420人次，幫助3家縣級(jí)醫(yī)院建成胸痛中心、卒中中心，幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提升常見(jiàn)病診療能力，基層轉(zhuǎn)診率較幫扶前下降21.7%，有效帶動(dòng)了區(qū)域醫(yī)療能力整體提升。三是惠民服務(wù)落實(shí)到位。近3年累計(jì)開(kāi)展義診活動(dòng)174場(chǎng)次，服務(wù)群眾12.6萬(wàn)人次，為困難群眾減免醫(yī)療費(fèi)用1247萬(wàn)元，設(shè)立無(wú)陪護(hù)病房12個(gè)，為老年患者、失能患者提供全流程照護(hù)服務(wù)。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保DIP付費(fèi)政策，次均住院費(fèi)用年增幅控制在3.2%以內(nèi)，低于全省平均水平1.8個(gè)百分點(diǎn)，患者自費(fèi)比例控制在23.1%，低于標(biāo)準(zhǔn)要求2.9個(gè)百分點(diǎn)，有效減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況一是基礎(chǔ)質(zhì)量持續(xù)提升。臨床路徑管理病種達(dá)212個(gè)，覆蓋全院87%的出院患者，臨床路徑完成率達(dá)92.3%，高于標(biāo)準(zhǔn)要求7.3個(gè)百分點(diǎn)；甲級(jí)病歷率達(dá)96.8%，處方合格率達(dá)98.7%，麻醉處方合格率100%；核心制度落實(shí)率達(dá)98.2%，三級(jí)查房、術(shù)前討論、死亡病例討論等制度執(zhí)行規(guī)范，近3年未出現(xiàn)因核心制度落實(shí)不到位引發(fā)的醫(yī)療糾紛。二是重點(diǎn)?？瀑|(zhì)量達(dá)標(biāo)?，F(xiàn)有國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目2個(gè)，省級(jí)臨床重點(diǎn)?？?2個(gè)，市級(jí)臨床重點(diǎn)?？?1個(gè)，胸痛中心通過(guò)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)版認(rèn)證，卒中中心通過(guò)國(guó)家高級(jí)卒中中心認(rèn)證，創(chuàng)傷中心通過(guò)省級(jí)創(chuàng)傷中心認(rèn)證，危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重新生兒救治中心均通過(guò)省級(jí)驗(yàn)收。近3年急性心?；颊逥-to-B時(shí)間平均為58分鐘，低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2分鐘，急性卒中患者D-to-N時(shí)間平均為42分鐘，低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)8分鐘，重點(diǎn)?？频募蔽Ｖ匕Y救治能力處于全省領(lǐng)先水平。三是患者安全指標(biāo)達(dá)標(biāo)。近3年每百出院患者不良事件報(bào)告數(shù)為2.17件，主動(dòng)報(bào)告率達(dá)96.4%，不良事件發(fā)生率較前3年下降18.2%，建立了不良事件根因分析機(jī)制，對(duì)所有上報(bào)的不良事件逐一溯源，及時(shí)堵塞管理漏洞。住院患者跌倒發(fā)生率為0.012%，壓瘡發(fā)生率為0.008%，新生兒院內(nèi)感染發(fā)生率為0.12%，均遠(yuǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)閾值，手術(shù)患者手術(shù)部位感染率為0.31%，低于全國(guó)同級(jí)別醫(yī)院平均水平0.24個(gè)百分點(diǎn)，近3年未發(fā)生一級(jí)甲等醫(yī)療事故，重大醫(yī)療過(guò)失行為發(fā)生率為0。（三）服務(wù)能力指標(biāo)完成情況近3年全院年門(mén)急診量從168萬(wàn)人次增長(zhǎng)至214萬(wàn)人次，年出院量從7.2萬(wàn)人次增長(zhǎng)至9.7萬(wàn)人次，年手術(shù)量從3.2萬(wàn)臺(tái)次增長(zhǎng)至4.8萬(wàn)臺(tái)次，其中三四級(jí)手術(shù)占比達(dá)62.7%，較前3年提升11.4個(gè)百分點(diǎn)，微創(chuàng)手術(shù)占比達(dá)38.2%，較前3年提升14.7個(gè)百分點(diǎn)。開(kāi)展的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)、器官移植、CAR-T細(xì)胞治療等高新技術(shù)項(xiàng)目達(dá)47項(xiàng)，填補(bǔ)區(qū)域內(nèi)技術(shù)空白21項(xiàng)，能夠滿足區(qū)域內(nèi)群眾的疑難重癥就醫(yī)需求。患者滿意度調(diào)查得分達(dá)94.2分，較前3年提升3.6分，員工滿意度得分達(dá)91.7分，較前3年提升4.2分，醫(yī)患關(guān)系和諧，醫(yī)院社會(huì)認(rèn)可度持續(xù)提升。（四）管理效能指標(biāo)完成情況一是黨的建設(shè)全面落實(shí)。黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制執(zhí)行到位，“三重一大”事項(xiàng)全部經(jīng)黨委集體研究決定，黨支部建在科室實(shí)現(xiàn)全覆蓋，臨床醫(yī)技科室黨支部書(shū)記“雙帶頭人”比例達(dá)100%，黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任落實(shí)到位，近3年未發(fā)生重大行風(fēng)違紀(jì)案件，醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)得到有效遏制。二是信息化建設(shè)達(dá)標(biāo)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)達(dá)5級(jí)，醫(yī)院信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度達(dá)四級(jí)甲等，智慧服務(wù)分級(jí)評(píng)估達(dá)3級(jí)，實(shí)現(xiàn)了門(mén)診全流程線上辦理、住院床邊結(jié)算、檢查檢驗(yàn)結(jié)果跨機(jī)構(gòu)互認(rèn)等功能，近3年信息化投入占醫(yī)院年收入的比例達(dá)4.2%，高于標(biāo)準(zhǔn)要求1.2個(gè)百分點(diǎn)，智慧醫(yī)院建設(shè)成效顯著。三是人才隊(duì)伍建設(shè)達(dá)標(biāo)。現(xiàn)有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員2147人，其中高級(jí)職稱326人，碩士及以上學(xué)歷412人，博士47人，省級(jí)名醫(yī)12人，市級(jí)名醫(yī)37人，近3年累計(jì)引進(jìn)高層次人才74人，培養(yǎng)中青年骨干人才126人，承擔(dān)國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目12項(xiàng)，省級(jí)科研項(xiàng)目47項(xiàng)，發(fā)表SCI論文124篇，獲得省級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)7項(xiàng)，市級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)23項(xiàng)，科研能力處于區(qū)域領(lǐng)先水平。四是后勤保障達(dá)標(biāo)。安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到位，近3年未發(fā)生重大消防、治安、安全生產(chǎn)事故，醫(yī)療廢物、污水處理全部達(dá)標(biāo)排放，節(jié)能降耗措施落實(shí)到位，單位建筑面積能耗較前3年下降8.7%，符合綠色醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。三、存在的主要問(wèn)題本次自評(píng)共梳理出問(wèn)題42項(xiàng)，其中核心條款問(wèn)題3項(xiàng)，具體如下：一是國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目的科研產(chǎn)出還有差距，近3年國(guó)家臨床重點(diǎn)?？颇昃l(fā)表SCI論文僅3.2篇，低于評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求的4篇，國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目的申報(bào)成功率偏低，僅為12%，低于同級(jí)別先進(jìn)醫(yī)院水平。二是感染性疾病科的硬件配置還有不足，負(fù)壓病房數(shù)量?jī)H12間，低于評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求的15間，感染性疾病科的實(shí)驗(yàn)室配置還不夠完善，缺少核酸檢測(cè)高通量測(cè)序設(shè)備，應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力還有待提升。三是應(yīng)急物資儲(chǔ)備的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制還不完善，部分應(yīng)急物資的輪換臺(tái)賬記錄不夠規(guī)范，存在超期存放的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)急物資的信息化管理水平不足，無(wú)法實(shí)現(xiàn)庫(kù)存的實(shí)時(shí)預(yù)警。非核心條款問(wèn)題共39項(xiàng)，主要包括：一是門(mén)診高峰時(shí)段的就醫(yī)等候時(shí)間還有待壓縮，部分科室的專家號(hào)源緊張，平均掛號(hào)等候時(shí)間達(dá)27分鐘，高于標(biāo)準(zhǔn)要求的15分鐘，檢查檢驗(yàn)結(jié)果出具時(shí)間還有延遲，部分大型檢查的結(jié)果出具時(shí)間超過(guò)24小時(shí)。二是部分臨床科室的臨床路徑變異率偏高，有7個(gè)科室的臨床路徑變異率超過(guò)15%，主要是對(duì)路徑的動(dòng)態(tài)調(diào)整不及時(shí)，未結(jié)合臨床實(shí)際優(yōu)化路徑內(nèi)容，路徑執(zhí)行的督導(dǎo)考核力度不足。三是基層人才派駐的激勵(lì)機(jī)制還不夠完善，派駐基層的醫(yī)務(wù)人員的職稱評(píng)審、績(jī)效薪酬等方面的傾斜政策落實(shí)還不到位，部分人員的派駐積極性不高，對(duì)口支援的成效還有待提升。四是科研成果的轉(zhuǎn)化率偏低，近3年全院獲得的科研專利共72項(xiàng)，僅5項(xiàng)實(shí)現(xiàn)成果轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化率不足7%，遠(yuǎn)低于同級(jí)別先進(jìn)醫(yī)院水平，科研與臨床結(jié)合不夠緊密，未形成產(chǎn)學(xué)研一體化的發(fā)展模式。四、下一步整改計(jì)劃針對(duì)存在的問(wèn)題，醫(yī)院已制定詳細(xì)的整改方案，明確整改責(zé)任人和時(shí)限，確保所有問(wèn)題在評(píng)審前全部整改到位。一是針對(duì)國(guó)家臨床重點(diǎn)專科科研產(chǎn)出不足的問(wèn)題，由科研科牽頭，制定專項(xiàng)激勵(lì)政策，對(duì)重點(diǎn)?？瓢l(fā)表高水平論文、申報(bào)國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目給予最高50萬(wàn)元的配套經(jīng)費(fèi)支持，明確202X年底前每個(gè)國(guó)家臨床重點(diǎn)?？芐CI論文發(fā)表量達(dá)到5篇以上，國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目申報(bào)成功率提升至25%以上，完成核心條款要求。二是針對(duì)感染性疾病科負(fù)壓病房不足的問(wèn)題，由基建科牽頭，加快感染性疾病科綜合樓建設(shè)進(jìn)度，202X年6月底前完成新增8間負(fù)壓病房的改造，負(fù)壓病房總量達(dá)到20間，配套完善高通量測(cè)序等實(shí)驗(yàn)室設(shè)備，滿足突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)需求。三是針對(duì)應(yīng)急物資儲(chǔ)備動(dòng)態(tài)管理不完善的問(wèn)題，由后勤保障部牽頭，建立應(yīng)急物資數(shù)字化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)物資入庫(kù)、出庫(kù)、輪換、有效期的全流程動(dòng)態(tài)預(yù)警，202X年3月底前完成系統(tǒng)上線，實(shí)現(xiàn)所有應(yīng)急物資臺(tái)賬100%規(guī)范可追溯。四是針對(duì)門(mén)診等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題，由門(mén)診部牽頭，優(yōu)化號(hào)源投放機(jī)制，專家號(hào)源分時(shí)段投放比例提高到80%，增加午間門(mén)診、夜間門(mén)診的開(kāi)設(shè)科室，優(yōu)化檢查檢驗(yàn)流程，推行“預(yù)約檢查、錯(cuò)峰檢查”，202X年3月底前實(shí)現(xiàn)平均掛號(hào)等候時(shí)間控制在15分鐘以內(nèi)，大型檢查結(jié)果24小時(shí)內(nèi)出具率達(dá)到100%。五是針對(duì)臨床路徑變異率偏高的問(wèn)題，由醫(yī)務(wù)科牽頭，每季度對(duì)臨床路徑的執(zhí)行情況進(jìn)行分析，對(duì)變異率超過(guò)10%的路徑及時(shí)組織專家論證調(diào)整，將路徑執(zhí)行情況納入科室績(jī)效考核，202X年6月底前所有科室的臨床路徑變異率控制在10%以內(nèi)。六是針對(duì)基層派駐激勵(lì)機(jī)制不完善的問(wèn)題，由人事科牽頭，修訂《對(duì)口支援人員激勵(lì)辦法》，明確派駐基層人員在職稱評(píng)審時(shí)加5分，績(jī)效薪酬按照本院同級(jí)別人員的1.5倍發(fā)放，202X年2月底前完成辦法修訂并執(zhí)行，提升派駐人員積極性。七是針對(duì)科研成果轉(zhuǎn)化率偏低的問(wèn)題，由科研科牽頭，成立成果轉(zhuǎn)化辦公室，與第三方成果轉(zhuǎn)化平臺(tái)合作，建立科研成果轉(zhuǎn)化激勵(lì)機(jī)制，成果轉(zhuǎn)化收益的70%歸研發(fā)團(tuán)隊(duì)所有，202X年底前成果轉(zhuǎn)化率提升至15%以上，形成產(chǎn)學(xué)研一體化的發(fā)展模式。第二篇本次自評(píng)嚴(yán)格對(duì)照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》要求，由醫(yī)院評(píng)審工作專班組織實(shí)施，覆蓋6個(gè)維度126項(xiàng)評(píng)審條款，歷經(jīng)1個(gè)月完成全維度自查，現(xiàn)將自評(píng)情況報(bào)告如下。一、評(píng)審工作開(kāi)展情況本次評(píng)審工作由縣委衛(wèi)健工委全程指導(dǎo)，堅(jiān)持“實(shí)事求是、查漏補(bǔ)缺、提質(zhì)增效”的原則，建立了覆蓋全院的責(zé)任落實(shí)體系。一是組織保障到位，成立由縣委衛(wèi)健工委委員、醫(yī)院黨委書(shū)記、院長(zhǎng)任雙組長(zhǎng)的評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室掛靠醫(yī)務(wù)科，抽調(diào)各科室骨干21人組成專項(xiàng)工作組，將126項(xiàng)條款分解到19個(gè)責(zé)任科室，明確每個(gè)條款的責(zé)任到人、時(shí)限到天、標(biāo)準(zhǔn)到點(diǎn)，確保所有工作可核查、可驗(yàn)證。二是培訓(xùn)覆蓋全面，202X年X月X日召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，邀請(qǐng)市級(jí)評(píng)審專家開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)解讀培訓(xùn)8場(chǎng)次，覆蓋全院所有醫(yī)務(wù)人員，培訓(xùn)考核通過(guò)率100%，確保所有人員準(zhǔn)確把握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，避免出現(xiàn)理解偏差。三是自查流程規(guī)范，本次自評(píng)共分為三個(gè)階段：第一階段為科室自查階段，202X年X月X日至X月X日，各科室對(duì)照責(zé)任條款梳理近3年的工作資料，上報(bào)自查表，共梳理科室問(wèn)題89項(xiàng)，立行立改72項(xiàng)；第二階段為院級(jí)核查階段，工作組通過(guò)查閱資料、調(diào)取醫(yī)保系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)原始數(shù)據(jù)、現(xiàn)場(chǎng)走訪、患者問(wèn)卷等方式，對(duì)所有條款逐一核驗(yàn)，共核查資料762份，訪談醫(yī)務(wù)人員、行政后勤人員、患者及家屬共187人次，發(fā)放患者問(wèn)卷300份，梳理出院級(jí)問(wèn)題32項(xiàng)，其中核心條款問(wèn)題2項(xiàng)，一般條款問(wèn)題30項(xiàng)；第三階段為整改推進(jìn)階段，針對(duì)所有問(wèn)題建立整改臺(tái)賬，實(shí)行“周調(diào)度、月通報(bào)”制度，目前已完成整改28項(xiàng)，剩余4項(xiàng)正在有序推進(jìn)，預(yù)計(jì)202X年X月底前全部整改到位。二、核心指標(biāo)完成情況本次自評(píng)所有數(shù)據(jù)均來(lái)自系統(tǒng)原始記錄，未進(jìn)行任何調(diào)整，核心指標(biāo)達(dá)標(biāo)率為98.41%，符合二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審要求。（一）公益性指標(biāo)完成情況一是縣域醫(yī)療龍頭作用充分發(fā)揮。近3年累計(jì)完成縣域內(nèi)就診率達(dá)91.2%，高于國(guó)家要求的90%的目標(biāo)，有效落實(shí)了“大病不出縣”的要求。牽頭組建縣域醫(yī)共體，覆蓋12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立了遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程病理、遠(yuǎn)程檢驗(yàn)五大中心，近3年累計(jì)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展遠(yuǎn)程診斷12.7萬(wàn)例，遠(yuǎn)程會(huì)診3200例，減少了基層群眾的跑腿負(fù)擔(dān)。建立醫(yī)共體內(nèi)部人員雙向流動(dòng)機(jī)制，基層醫(yī)務(wù)人員上轉(zhuǎn)培訓(xùn)420人次，醫(yī)院專家下基層坐診1470人次，幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升常見(jiàn)病診療能力，縣域內(nèi)群眾外出就醫(yī)率較前3年下降12.4%，有效減輕了群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。二是公共衛(wèi)生任務(wù)落實(shí)到位。近3年累計(jì)完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置17次，新冠疫情期間派出支援隊(duì)伍7批次124人，先后支援定點(diǎn)醫(yī)院、方艙醫(yī)院、核酸采樣等工作，完成核酸檢測(cè)426萬(wàn)人次，接種新冠疫苗57萬(wàn)劑次，發(fā)熱門(mén)診接診12.4萬(wàn)人次，未發(fā)生院感事件。落實(shí)慢性病管理責(zé)任，累計(jì)管理高血壓患者8.7萬(wàn)人，糖尿病患者2.3萬(wàn)人，規(guī)范管理率達(dá)87.2%，嚴(yán)重精神障礙患者管理率達(dá)91.4%，均符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求。三是惠民政策落實(shí)到位。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保DRG付費(fèi)政策，次均住院費(fèi)用年增幅控制在2.8%以內(nèi)，低于全省縣級(jí)醫(yī)院平均水平1.2個(gè)百分點(diǎn)，患者自費(fèi)比例控制在21.3%，近3年累計(jì)為困難群眾減免醫(yī)療費(fèi)用472萬(wàn)元，開(kāi)展義診活動(dòng)92場(chǎng)次，服務(wù)群眾6.7萬(wàn)人次，設(shè)立老年人就醫(yī)綠色通道，65歲以上老年人就醫(yī)免掛號(hào)費(fèi)，切實(shí)提升了群眾的就醫(yī)獲得感。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況一是基礎(chǔ)質(zhì)量持續(xù)提升。臨床路徑管理病種達(dá)124個(gè)，覆蓋全院78%的出院患者，臨床路徑完成率達(dá)89.7%，甲級(jí)病歷率達(dá)95.3%，處方合格率達(dá)97.8%，麻醉處方合格率100%，核心制度落實(shí)率達(dá)97.6%，未出現(xiàn)因核心制度落實(shí)不到位引發(fā)的重大醫(yī)療糾紛。二是重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)達(dá)標(biāo)?，F(xiàn)有省級(jí)臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目1個(gè)，市級(jí)臨床重點(diǎn)?？?個(gè)，胸痛中心通過(guò)國(guó)家基層版認(rèn)證，卒中中心通過(guò)市級(jí)卒中中心認(rèn)證，創(chuàng)傷中心通過(guò)市級(jí)驗(yàn)收，危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重新生兒救治中心均通過(guò)省級(jí)驗(yàn)收，近3年急性心?；颊逥-to-B時(shí)間平均為67分鐘，低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)13分鐘，急性卒中患者D-to-N時(shí)間平均為48分鐘，低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2分鐘，急危重癥救治能力能夠滿足縣域群眾的就醫(yī)需求。三是患者安全指標(biāo)達(dá)標(biāo)。近3年每百出院患者不良事件報(bào)告數(shù)為1.89件，主動(dòng)報(bào)告率達(dá)94.2%，建立了不良事件溯源分析機(jī)制，對(duì)所有上報(bào)的不良事件逐一分析原因，及時(shí)堵塞管理漏洞，不良事件發(fā)生率較前3年下降16.7%。住院患者跌倒發(fā)生率為0.017%，壓瘡發(fā)生率為0.011%，手術(shù)部位感染率為0.42%，均低于標(biāo)準(zhǔn)閾值，近3年未發(fā)生一級(jí)甲等醫(yī)療事故，重大醫(yī)療過(guò)失行為發(fā)生率為0。（三）服務(wù)能力指標(biāo)完成情況近3年門(mén)急診量從72萬(wàn)人次增長(zhǎng)至94萬(wàn)人次，年出院量從3.2萬(wàn)人次增長(zhǎng)至4.7萬(wàn)人次，年手術(shù)量從1.1萬(wàn)臺(tái)次增長(zhǎng)至1.8萬(wàn)臺(tái)次，三四級(jí)手術(shù)占比達(dá)42.3%，較前3年提升13.7個(gè)百分點(diǎn)，微創(chuàng)手術(shù)占比達(dá)22.4%，較前3年提升9.8個(gè)百分點(diǎn)，開(kāi)展的髖關(guān)節(jié)置換、腹腔鏡下惡性腫瘤根治術(shù)、冠脈支架植入等新技術(shù)27項(xiàng)，填補(bǔ)縣域技術(shù)空白18項(xiàng)，基本能夠滿足縣域群眾的常見(jiàn)病、多發(fā)病及部分疑難重癥的就醫(yī)需求?；颊邼M意度得分達(dá)93.1分，較前3年提升3.2分，員工滿意度得分達(dá)90.4分，較前3年提升3.7分，醫(yī)院的社會(huì)認(rèn)可度持續(xù)提升。（四）內(nèi)部管理指標(biāo)完成情況一是黨的建設(shè)全面加強(qiáng)。黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制落實(shí)到位，“三重一大”事項(xiàng)全部經(jīng)黨委集體研究決定，黨支部建在科室實(shí)現(xiàn)全覆蓋，臨床科室黨支部書(shū)記“雙帶頭人”比例達(dá)92%，黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任落實(shí)到位，近3年未發(fā)生重大行風(fēng)違紀(jì)案件，群眾信訪投訴率較前3年下降24.7%。二是信息化建設(shè)達(dá)標(biāo)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)達(dá)4級(jí)，實(shí)現(xiàn)了門(mén)診線上掛號(hào)、繳費(fèi)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果查詢等功能，遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)覆蓋所有醫(yī)共體成員單位，能夠滿足日常診療和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)需求。三是人才隊(duì)伍建設(shè)有序推進(jìn)?，F(xiàn)有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員872人，其中高級(jí)職稱97人，碩士及以上學(xué)歷32人，近3年累計(jì)引進(jìn)人才124人，培養(yǎng)骨干人才76人，承擔(dān)市級(jí)以上科研項(xiàng)目19項(xiàng)，發(fā)表核心期刊論文42項(xiàng)，人才隊(duì)伍能夠滿足醫(yī)院發(fā)展需求。四是后勤保障到位。安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到位，近3年未發(fā)生重大消防、治安、安全生產(chǎn)事故，醫(yī)療廢物、污水處理全部達(dá)標(biāo)，符合綠色醫(yī)院建設(shè)要求。三、存在的主要問(wèn)題本次自評(píng)共梳理出問(wèn)題32項(xiàng)，其中核心條款問(wèn)題2項(xiàng)：一是醫(yī)共體內(nèi)部的績(jī)效考核聯(lián)動(dòng)機(jī)制還不完善，醫(yī)共體成員單位的績(jī)效考核未與總院實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，基層醫(yī)務(wù)人員的積極性還有待提升，醫(yī)共體內(nèi)部的雙向轉(zhuǎn)診通道不夠順暢，上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)的流程不夠規(guī)范，基層首診、分級(jí)診療的落實(shí)成效還有待提升。二是重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員配置還有缺口，醫(yī)師與床位比僅為0.7:1，低于標(biāo)準(zhǔn)要求的0.8:1，護(hù)士與床位比僅為2.4:1，低于標(biāo)準(zhǔn)要求的3:1，重癥醫(yī)學(xué)科的設(shè)備配置還有不足，缺少有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備，急危重癥救治能力還有待提升。一般條款問(wèn)題共30項(xiàng)，主要包括：一是部分核心制度落實(shí)還不夠到位，個(gè)別科室的三級(jí)查房記錄不夠規(guī)范，上級(jí)醫(yī)師查房的指導(dǎo)性意見(jiàn)不明確，術(shù)前討論制度執(zhí)行不嚴(yán)格，部分小手術(shù)的術(shù)前討論記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，未對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估。二是門(mén)診的便民服務(wù)設(shè)施還有不足，無(wú)障礙設(shè)施覆蓋不夠全面，門(mén)診樓部分區(qū)域未設(shè)置無(wú)障礙通道，高峰時(shí)段的衛(wèi)生間保潔不及時(shí)，飲水供應(yīng)點(diǎn)不足，群眾就醫(yī)的便利性還有待提升。三是科研能力薄弱，近3年僅發(fā)表1篇SCI論文，沒(méi)有省級(jí)以上科研項(xiàng)目，科研產(chǎn)出達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求，科研與臨床結(jié)合不夠緊密，未形成有效的科研激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員的科研積極性不高。四是藥品耗材的精細(xì)化管理還有差距，部分輔助用藥的使用占比偏高，輔助用藥占比達(dá)7.2%，高于標(biāo)準(zhǔn)要求的5%，耗材的損耗率達(dá)2.3%，高于標(biāo)準(zhǔn)要求的1.5%，藥品耗材的采購(gòu)、領(lǐng)用流程還有待優(yōu)化。四、下一步整改措施針對(duì)存在的問(wèn)題，醫(yī)院制定了專項(xiàng)整改方案，確保所有問(wèn)題按時(shí)整改到位。一是針對(duì)醫(yī)共體績(jī)效考核聯(lián)動(dòng)機(jī)制不完善的問(wèn)題，由醫(yī)共體辦公室牽頭，202X年3月底前制定統(tǒng)一的醫(yī)共體績(jī)效考核辦法，將成員單位的績(jī)效考核結(jié)果與經(jīng)費(fèi)撥付、人員薪酬掛鉤，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)部績(jī)效考核一體化，優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診流程，建立轉(zhuǎn)診綠色通道，202X年6月底前基層首診率達(dá)到70%以上，分級(jí)診療制度有效落實(shí)。二是針對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科人員配置不足的問(wèn)題，由人事科牽頭，202X年2月底前完成2名重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、6名重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士的招聘，配置達(dá)標(biāo)率達(dá)到100%，配套完善有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等設(shè)備，提升急危重癥救治能力。三是針對(duì)核心制度落實(shí)不到位的問(wèn)題，由醫(yī)務(wù)科牽頭，每月組織一次核心制度落實(shí)情況督導(dǎo)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)通報(bào)整改，每季度組織一次核心制度培訓(xùn)考核，考核不合格的人員暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)，202X年3月底前核心制度落實(shí)達(dá)標(biāo)率達(dá)到100%。四是針對(duì)便民服務(wù)設(shè)施不足的問(wèn)題，由門(mén)診部牽頭，202X年2月底前完成無(wú)障礙設(shè)施的升級(jí)改造，實(shí)現(xiàn)門(mén)診樓、住院樓無(wú)障礙通道全覆蓋，新增3處飲水供應(yīng)點(diǎn)，增加2名保潔人員負(fù)責(zé)高峰時(shí)段的衛(wèi)生間保潔，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。五是針對(duì)科研能力薄弱的問(wèn)題，由科研科牽頭，與上級(jí)三甲醫(yī)院建立科研幫扶機(jī)制，邀請(qǐng)專家來(lái)院指導(dǎo)科研項(xiàng)目申報(bào)，制定科研激勵(lì)政策，對(duì)發(fā)表SCI論文、申報(bào)省級(jí)以上科研項(xiàng)目的人員給予最高20萬(wàn)元的獎(jiǎng)勵(lì)，202X年底前至少申報(bào)成功2項(xiàng)省級(jí)科研項(xiàng)目，發(fā)表3篇以上SCI論文，提升醫(yī)院科研水平。六是針對(duì)藥品耗材精細(xì)化管理不足的問(wèn)題，由藥學(xué)部、耗材科牽頭，建立輔助用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制，對(duì)使用占比超標(biāo)的輔助用藥及時(shí)預(yù)警、限制使用，優(yōu)化耗材采購(gòu)、領(lǐng)用流程，降低耗材損耗率，202X年3月底前耗材損耗率控制在1.5%以內(nèi)，輔助用藥占比控制在5%以內(nèi)。第三篇本次自評(píng)嚴(yán)格按照《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》及其實(shí)施細(xì)則要求，由醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織實(shí)施，覆蓋中醫(yī)藥服務(wù)功能、綜合服務(wù)能力、黨的建設(shè)與醫(yī)院管理3大板塊168項(xiàng)核心條款，歷時(shí)50天完成全流程自查核驗(yàn)，現(xiàn)將自評(píng)情況報(bào)告如下。一、評(píng)審工作組織情況本次評(píng)審工作堅(jiān)持“突出中醫(yī)特色、發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)、提升服務(wù)能力”的原則，建立了全鏈條的責(zé)任落實(shí)體系。一是組織架構(gòu)健全，成立由黨委書(shū)記、院長(zhǎng)任雙組長(zhǎng)，分管醫(yī)療、中醫(yī)藥、行政的副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)為成員的評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)中醫(yī)藥特色組、醫(yī)療質(zhì)量組、綜合管理組、數(shù)據(jù)核驗(yàn)組4個(gè)專項(xiàng)工作組，抽調(diào)中醫(yī)藥專業(yè)骨干24人負(fù)責(zé)評(píng)審條款的對(duì)標(biāo)核查，將168項(xiàng)條款分解到22個(gè)責(zé)任科室，簽訂責(zé)任書(shū)，明確每個(gè)條款的核驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、完成時(shí)限，確保各項(xiàng)工作落到實(shí)處。二是培訓(xùn)覆蓋全面，202X年X月X日召開(kāi)全院評(píng)審動(dòng)員大會(huì)，邀請(qǐng)省級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)解讀培訓(xùn)6場(chǎng)次，覆蓋全院所有醫(yī)務(wù)人員，重點(diǎn)對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)功能相關(guān)條款進(jìn)行專項(xiàng)解讀，培訓(xùn)考核通過(guò)率100%，確保所有人員準(zhǔn)確把握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求。三是自查流程規(guī)范，本次自評(píng)共分為三個(gè)階段：第一階段為科室自查階段，202X年X月X日至X月X日，各科室對(duì)照責(zé)任條款梳理近3年的工作資料，上報(bào)自查結(jié)果，共梳理科室問(wèn)題102項(xiàng)，立行立改81項(xiàng)；第二階段為院級(jí)核驗(yàn)階段，工作組通過(guò)查閱資料、調(diào)取HIS系統(tǒng)原始數(shù)據(jù)、現(xiàn)場(chǎng)考核中醫(yī)適宜技術(shù)操作、訪談患者和醫(yī)務(wù)人員等方式，對(duì)所有條款逐一核驗(yàn)，共核查資料987份，訪談人員263人次，考核中醫(yī)適宜技術(shù)操作37項(xiàng)，發(fā)放患者滿意度問(wèn)卷400份，梳理出院級(jí)問(wèn)題37項(xiàng)，其中核心條款問(wèn)題2項(xiàng)，一般條款問(wèn)題35項(xiàng)；第三階段為整改推進(jìn)階段，針對(duì)問(wèn)題建立“一人一問(wèn)題、一周一調(diào)度”的整改機(jī)制，目前已完成整改33項(xiàng)，剩余4項(xiàng)正在有序推進(jìn)，預(yù)計(jì)202X年X月底前全部整改到位。二、核心指標(biāo)完成情況本次自評(píng)所有數(shù)據(jù)均為原始數(shù)據(jù)，未進(jìn)行任何調(diào)整，核心指標(biāo)達(dá)標(biāo)率為98.81%，符合三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審要求。（一）中醫(yī)藥服務(wù)功能指標(biāo)完成情況一是中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)充分發(fā)揮。中醫(yī)類別醫(yī)師占比達(dá)62.7%，高于標(biāo)準(zhǔn)要求的12.7個(gè)百分點(diǎn)，門(mén)診中醫(yī)處方占比達(dá)72.3%，中藥飲片處方占比達(dá)43.2%，出院患者中醫(yī)治療率達(dá)89.4%，均高于標(biāo)準(zhǔn)要求?，F(xiàn)有國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)專科2個(gè)，省級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)專科7個(gè)，市級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)?？?4個(gè)，重點(diǎn)?？频闹嗅t(yī)特色療法達(dá)47項(xiàng)，其中針灸科的“醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)”、骨傷科的“正骨手法治療骨折”、脾胃病科的“中藥灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎”等特色療法的臨床有效率達(dá)95%以上，中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)突出。二是中醫(yī)適宜技術(shù)推廣成效顯著。全院開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)達(dá)68項(xiàng)，覆蓋所有臨床科室，門(mén)診患者中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用率達(dá)47.2%，住院患者中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用率達(dá)76.3%，均高于標(biāo)準(zhǔn)要求。近3年累計(jì)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)中醫(yī)適宜技術(shù)人員1240人次，幫助17家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建成中醫(yī)館，基層中醫(yī)適宜技術(shù)開(kāi)展率達(dá)100%，有效帶動(dòng)了區(qū)域中醫(yī)藥服務(wù)能力提升。三是中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新成效明顯。建有全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室2個(gè)，省級(jí)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室5個(gè)，近3年累計(jì)傳承名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方27個(gè)，研發(fā)中藥院內(nèi)制劑12個(gè)，其中3個(gè)院內(nèi)制劑年銷售額超過(guò)1000萬(wàn)元，臨床應(yīng)用效果良好，受到患者廣泛好評(píng)。承擔(dān)國(guó)家級(jí)中醫(yī)藥科研項(xiàng)目8項(xiàng)，省級(jí)中醫(yī)藥科研項(xiàng)目32項(xiàng)，發(fā)表中醫(yī)藥相關(guān)SCI論文47篇，獲得省級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)4項(xiàng)，市級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)17項(xiàng)，中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新能力處于全省領(lǐng)先水平。（二）綜合服務(wù)能力指標(biāo)完成情況一是醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)提升。中醫(yī)臨床路徑管理病種達(dá)137個(gè)，覆蓋全院82%的出院患者，臨床路徑完成率達(dá)91.2%，甲級(jí)病歷率達(dá)96.2%，處方合格率達(dá)98.2%，中藥飲片處方合格率達(dá)97.6%，核心制度落實(shí)率達(dá)98.7%。建有胸痛中心（中醫(yī)版）、卒中中心（中醫(yī)版）、創(chuàng)傷中心，急性心梗、急性卒中的中西醫(yī)結(jié)合救治成功率達(dá)92.7%，高于全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院平均水平3.4個(gè)百分點(diǎn)，急危重癥救治能力突出?；颊甙踩笜?biāo)達(dá)標(biāo)，近3年每百出院患者不良事件報(bào)告數(shù)為2.03件，主動(dòng)報(bào)告率達(dá)95.7%，不良事件發(fā)生率較前3年下降19.4%，住院患者跌倒發(fā)生率為0.013%，壓瘡發(fā)生率為0.009%，手術(shù)部位感染率為0.34%，均低于標(biāo)準(zhǔn)閾值，近3年未發(fā)生一級(jí)甲等醫(yī)療事故，重大醫(yī)療過(guò)失行為發(fā)生率為0。二是服務(wù)規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大。近3年門(mén)急診量從142萬(wàn)人次增長(zhǎng)至187萬(wàn)人次，年出院量從6.4萬(wàn)人次增長(zhǎng)至8.9萬(wàn)人次，年手術(shù)量從2.7萬(wàn)臺(tái)次增長(zhǎng)至4.2萬(wàn)臺(tái)次，三四級(jí)手術(shù)占比達(dá)58.7%，其中中西醫(yī)結(jié)合手術(shù)占比達(dá)72.3%，能夠滿足區(qū)域內(nèi)群眾的中醫(yī)藥服務(wù)和疑難重癥救治需求?；颊邼M意度得分達(dá)94.7分，較前3年提升4.1分，員工滿意度得分達(dá)92.3分，較前3年提升4.5分，醫(yī)院社會(huì)認(rèn)可度持續(xù)提升。（三）醫(yī)院管理指標(biāo)完成情況一是黨的建設(shè)全面加強(qiáng)。黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制落實(shí)到位，“三重一大”事項(xiàng)全部經(jīng)黨委集體研究決定，黨支部建在科室實(shí)現(xiàn)全覆蓋，臨床科室黨支部書(shū)記“雙帶頭人”比例達(dá)100%，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)成效明顯，近3年未發(fā)生重大行風(fēng)違紀(jì)案件，醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域的不正之風(fēng)得到有效遏制，群眾信訪投訴率較前3年下降27.2%。二是信息化建設(shè)達(dá)標(biāo)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)達(dá)5級(jí)，中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治、中藥處方智能審核、中醫(yī)適宜技術(shù)操作記錄等功能，醫(yī)院信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度達(dá)四級(jí)乙等，智慧服務(wù)分級(jí)評(píng)估達(dá)3級(jí)，實(shí)現(xiàn)了門(mén)診線上預(yù)約、中藥配送到家等便民服務(wù)，有效提升了群眾的就醫(yī)體驗(yàn)。三是人才隊(duì)伍建設(shè)達(dá)標(biāo)。現(xiàn)有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員1872人，其中高級(jí)職稱297人，碩士及以上學(xué)歷372人，博士34人，國(guó)家級(jí)名中醫(yī)3人，省級(jí)名中醫(yī)11人，市級(jí)名中醫(yī)29人，近3年累計(jì)引進(jìn)中醫(yī)藥高層次人才47人，培養(yǎng)中青年中醫(yī)藥骨干人才92人，人才梯隊(duì)合理，能夠滿足醫(yī)院發(fā)展需求。四是后勤保障到位。安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到位，近3年未發(fā)生重大消防、治安、安全生產(chǎn)事故，中藥房、中藥煎藥室的管理規(guī)范，中藥飲片質(zhì)量合格率達(dá)100%，醫(yī)療廢物、污水處理全部達(dá)標(biāo)，符合綠色醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。三、存在的主要問(wèn)題本次自評(píng)共梳理出問(wèn)題37項(xiàng)，其中核心條款問(wèn)題2項(xiàng)：一是國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)專科的輻射帶動(dòng)作用還有待提升，2個(gè)國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)?？频膶?duì)口幫扶基層中醫(yī)科室數(shù)量?jī)H為6個(gè)，低