腹直肌鞘阻滯在疼痛治療中的應用總結2026

腹直肌鞘阻滯在疼痛治療中的應用總結2026腹直肌鞘阻滯（RSB）是將局麻藥注入腹直肌與腹直肌后鞘之間，阻滯走行于兩者之間的神經，為正中前腹壁切口的腹膜、肌肉、皮膚提供鎮痛的技術。2016年美國區域麻醉和疼痛醫學學會給予超聲引導下RSBA級證據Ⅰb推薦。近年來隨著超聲設備的發展和穿刺技術的成熟，RSB在臨床鎮痛中受到重視。解剖學特點腹直肌鞘位于腹前壁，由腹外側壁三塊扁肌的腱膜構成，分前、后兩層包繞腹直肌。腹橫肌平面和腹直肌鞘均位于腹壁。一腹直肌鞘的局部解剖腹直肌鞘位于腹前壁，為包裹腹直肌、錐狀肌的致密且不完整的結締組織鞘，鞘內除兩條直肌外，其他內容物有T7～T12神經的前皮支、淋巴管、腹壁上動脈和靜脈、腹壁下動脈和靜脈。在臍與恥骨聯合連線中點（臍以下4～5cm）以下，3層扁肌的腱膜均參與構成腹直肌鞘前層，后層缺如，形成一彎向下的弓狀游離緣，稱弓狀線（半環線）。弓狀線以下腹直肌后面緊貼腹橫筋膜。T7～T11肋間神經和肋下神經前皮支從腹橫肌平面穿出后，向內走行于腹直肌和腹直肌后鞘之間，從正中線兩旁穿出。有研究表明，在高達30%的人群中，肋間神經的前皮支在進入腹直肌鞘外側緣之前形成，這部分人群的前皮支不穿透腹直肌鞘的后壁，而是在皮下組織中延伸到腹直肌的前方。為了減少這種解剖差異可能帶來的阻滯失效，可以在腹直肌后鞘和皮下分別注藥，或進入腹直肌鞘之前，在腹內斜肌腱膜和腹橫肌之間進行注藥。另有研究表明，從T8～T11的所有肋間神經均在腹直肌外側緣穿腹直肌鞘，并在腹直肌后方走行約5cm后進入肌肉（偶爾在外側緣進入腹直肌）。肋間神經的前皮支走行與腹直肌鞘的關系可能存在解剖變異，或同一患者可能存在雙側變異，阻滯時需考慮這些變異的影響。二腹直肌鞘的阻滯范圍腹直肌位于腹正中線兩側，被腹直肌鞘包裹。腹直肌鞘阻滯范圍主要為T7～T12的前皮支。由于藥物無法向外側擴散，腹直肌鞘阻滯只適用于腹部正中切口和經腹直肌切口的手術鎮痛。阻滯方法一、體表解剖標記和定位方法穿刺點一般位于劍突與臍之間。腹直肌后鞘和覆蓋腹直肌后表面的肌外膜之間的低回聲空間是本阻滯的目標平面。二、無影像學引導阻滯方法（傳統盲法入路）操作時患者取仰臥位，觸診腹直肌外側緣，從腹直肌外側緣進針，穿刺針刺破皮膚后，達到腹直肌前鞘時會有阻力感，刺破前鞘后會有落空感，繼續在腹直肌內進針，當遇到第2次阻力時表明達到腹直肌后鞘，回抽無血后注藥。三、超聲引導阻滯方法1.超聲探頭推薦通常使用高頻線陣探頭。2.超聲引導方法探頭橫向垂直放置在白線旁（圖5）。圖5

腹直肌鞘阻滯時超聲探頭放置位置注：高頻線陣探頭橫向垂直放置在白線旁，上下滑動探頭掃查，探頭標記點P朝向患者外側。超聲圖像上腹直肌的短軸圖像為橢圓形低回聲結構，被高亮回聲的腱膜包裹，腹直肌后鞘游離貼附于腹直肌深面，后鞘的深面是高亮的壁層腹膜。采用彩色多普勒模式來識別腹壁動脈，避免穿破血管。采用平面內技術進針，經過皮下組織，穿過腹直肌前鞘后繼續進針，穿過肌肉直到針尖到達腹直肌后鞘，腹直肌腱膜與腹直肌后鞘之間的筋膜平面就是注藥部位。回抽注射器無血無氣后，緩慢注射1～2ml局麻藥以確定針尖位置。確定后注射藥物，超聲下可見腹直肌與腹直肌后鞘分離，藥物在腹直肌后鞘淺層呈梭形擴散。效果判斷注射局麻藥后10～15min，對神經所支配區域進行感覺評估。1.詢問患者是否出現腹壁皮膚感覺麻木，如存在麻木感，則說明阻滯成功；2.用濕酒精拭子擦拭腹壁皮膚及對側手臂，詢問患者是否存在溫度覺的差異，如存在，則說明阻滯成功；3.用鈍針輕刺腹壁皮膚，詢問患者是否存在痛感，如刺痛明顯為3分；刺痛敏感性減弱為2分；有刺痛感但不明顯為1分；刺痛消失為0分。以針刺皮膚痛感消失、觸覺存在為部分阻滯；痛感、觸覺完全消失為完全阻滯。并發癥及注意事項一、并發癥及其防治RSB具有良好的安全性，腹部臟器的損傷和局麻藥的毒性反應是常見的并發癥。由于腹直肌前緣存在肌筋膜插入點，限制了局麻藥向前面擴散，會導致局麻藥分布不均。行RSB時，如果穿刺時針的位置比較靠近腹膜和腹壁動脈，盲穿時則有誤穿腹膜和血管的危險。兩篇研究發現RSB阻滯后的并發癥包括腹腔注射和腹膜后血腫，阻滯均采用的阻力消失法。隨著在超聲引導下進行此操作，可使并發癥最小化。因此，行RSB阻滯時，盡量在超聲引導下進行，穿刺時特別注意反復回抽，并觀察回抽時有無血液，以避免局麻藥誤入血管。二、注意事項1.阻滯前嚴格把握適應證和禁忌證，與患者或家屬充分溝通，取得其配合，告知患者阻滯可能會出現的不良反應及并發癥，并在知情同意書上簽字；開放患者靜脈通道，做好監護并準備好搶救藥品與設備。2.操作者應接受過RSB規范化的技能培訓和實踐，熟知阻滯部位的解剖特點及相鄰組織器官解剖關系，避免損傷鄰近的神經、血管及臟器。3.阻滯應在治療室或手術室進行，操作全程注意無菌，避免穿刺部位感染。4.阻滯過程中與患者溝通，如有局麻藥中毒的表現，需及時搶救。阻滯后觀察15～20min，如出現任何不適，及時處理。5.反復穿刺有可能損傷血管、神經、腹腔臟器，建議盡可能在超聲引導下進行，進針過程中超聲必須全程觀察到穿刺針尖的位置。RSB在疼痛治療中的應用RSB廣泛應用在腹部手術的術后鎮痛，對于腹部體表手術也可作為一種單獨的麻醉方法，是疼痛治療的一種有效手段。目前在胃腸、肝膽、剖宮產、腹股溝疝修補、臍疝修補等手術應用較多，RSB還可用于前皮神經卡壓綜合征、慢性腹痛及帶狀皰疹后神經痛的治療。1.前皮神經卡壓綜合征（ACNES）的輔助診斷

該綜合征可見于各年齡段，女性多見。腹部疼痛是主要癥狀，呈銳痛、鈍痛或燒灼樣疼痛。疼痛主要位于腹直肌的外側，沿肋骨、腰腹部向后背、后腰輻射，可出現皮膚感覺改變，包括感覺減退、痛覺過敏。腹部疼痛可分為內臟、腹壁或功能性疼痛。由于醫生傾向于關注患者的內臟，腹壁作為疼痛來源常常被忽視。兒童腹壁疼痛的鑒別診斷包括疝、肌筋膜損傷、腫瘤和神經痛。與其他病因相比，前皮神經卡壓引起的神經痛不能通過影像學或實驗室檢查來診斷，導致前皮神經卡壓引起的慢性腹部疼痛常常被忽略。13%患有慢性腹痛的兒童存在ACNES。更有估計多達30%的腹痛來源于腹壁疼痛。ACNES患者疼痛來源于腹壁，行RSB后疼痛評分減少一半以上基本可以判斷其疼痛來源于腹壁，再結合病史和體格檢查，基本可以確診ACNES。2.前皮神經卡壓綜合征的治療RSB可用于未成年ACNES患者的治療，據文獻報道其治療成功率可達38%。對于未成年ACNES患者，可行間斷多次RSB治療。RSB還可用于成年人ACNES的治療，其治愈率大約為3