外科學教學課件：膽道疾病(二)

膽道疾病重點內容1、掌握急性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎的病因、臨床表現、診斷和治療原則2、熟悉膽囊息肉、膽囊癌、膽管癌的病因、臨床表現、診斷和治療原則第四節膽道感染

膽道感染屬常見疾病分類發病部位有無結石膽囊炎膽管炎結石性非結石性一、膽囊炎病因：急性膽囊炎1）膽囊管梗阻、膽汁排出受阻：包括膽囊結石（80％）、膽囊管扭轉、狹窄。梗阻后釋放溶血卵磷脂，磷脂酶A及前列腺素，引起急性炎癥。2）細菌感染：逆行感染，血循環途徑感染。入侵細菌主要為G-桿菌、厭氧菌3）多因素相互作用：創傷、腫瘤壓迫、化學刺激、蛔蟲等慢性膽囊炎大多繼發于急性膽囊炎病理生理急性單純性膽囊管梗阻，繼之膽囊內壓升高，粘膜充血水腫，滲出增加。急性化膿性炎癥繼續發展，累及膽囊壁，囊壁水腫、增厚和血管擴張，漿膜有纖維性和膿性滲出物。急性結石性膽囊炎壞疽性

若膽囊內壓繼續升高，壓迫囊壁致血液循環障礙，則引起膽囊缺血壞疽。膽囊穿孔

當膽囊壁血供持續障礙時，囊壁可壞死穿孔，導致膽汁性腹膜炎。穿孔部位常為頸部和底部。膽囊周圍膿腫

囊壁穿孔發生較慢，周圍粘連包裹同上，易壞疽（75%），易穿孔（15%）急性非結石性膽囊炎慢性膽囊炎膽囊壁炎性細胞浸潤、纖維組織增生、囊壁增厚、膽囊萎縮，失去功能臨床表現誘因：飽餐、油膩食，夜間發作癥狀：

右上腹劇烈絞痛或脹痛，向右肩或右背部放射，伴惡心嘔吐合并感染化膿時伴高熱，可達40度急性膽囊炎非結石性膽囊炎癥狀常不典型膽囊結石引起膽囊炎，同時壓迫膽總管，引起膽總管堵塞；或結石嵌入肝總管引起膽管炎或黃疸，稱謂“Mirizzi”綜合征。表現為反復發作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。體征早期：右上腹壓痛或叩痛化膿壞疽：捫及腫大膽囊，壓痛明顯，范圍增大，可有反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性慢性膽囊炎癥狀體征不典型實驗室檢查血清學檢查：血WBC增高，血清轉氨酶和血總膽紅素可能升高B超：診斷首選，顯示膽囊增大，囊壁增厚，并可探及膽囊內結石影像；慢性膽囊炎，壁厚、腔小、萎縮、功能消失CT：與B超效果相似核素掃描：可顯示膽囊管有無梗阻診斷及鑒別診斷結合典型表現、實驗室、影像學檢查容易診斷應與消化道穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎、肝膿腫、結腸肝曲癌或憩室穿孔相鑒別治療

急性結石性膽囊炎最終治療是手術治療急性單純性：擇期手術治療急性化膿性或壞疽穿孔性：急診手術治療1、非手術治療-癥狀輕，不能耐受手術禁食輸液、全身支持糾正水、電解質酸堿平衡失調合理應用抗生素解痙止痛，對癥處理維護重要臟器功能密切觀察病情變化2、手術治療急診手術指征：發病48～72小時內非手術治療無效，病情惡化并發膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎術式選擇膽囊切除術適應證：全身情況、膽囊局部及周圍組織病理改變允許者膽囊造口術適應證：高危病人、局部炎癥水腫、粘連重、解剖關系不清者膽總管切開探查指征：黃疸病史膽管內捫及結石或術前提示有結石膽總管擴張，大于1cm膽總管內膿性膽汁或泥沙樣結石合并慢性復發性胰腺炎二、急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)

急性膽管炎常有膽道梗阻的病變基礎，如未能解除梗阻，感染未被控制，病情進一步發展，剛出現AOSC，亦稱急性重癥型膽管炎(ACST)病因梗阻：常見原因是膽道結石，其次為蛔蟲、膽管良性狹窄、吻合口狹窄或腫瘤等。感染：引起膽道感染的致病菌有大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、厭氧菌等；也可為混合性感染病理生理梗阻膽管擴張壁充血、水腫粘膜糜爛肝臟充血、腫大肝細胞腫脹、變性肝內淤膽膽道壓力>20cmH2O細菌毒素腹腔淋巴管肝竇、肝膿腫肺血栓膿毒癥最終感染性休克，多臟器功能衰竭臨床表現病史：多有膽道疾病史或膽道手術史癥狀：Reynolds五聯征腹痛寒戰高熱黃疸休克神經中樞系統受抑制體溫高達40度以上脈率達120～140次/分血壓降低、呼吸淺快輕度黃疸，劍下區壓痛、肌緊張，肝區叩痛，有時可捫及肝腫大及膽囊腫大體檢實驗室檢查血白細胞、中性粒細胞明顯增高尿膽紅素陽性，血膽紅素升高，尤其直接膽紅素升高，ALP升高代謝性酸中毒血培養多呈陽性B超膽囊增大囊壁增厚囊壁少血供影像學檢查診斷典型的Reynolds五聯征Charcot三聯征是AOSC的早期表現B超可進一步確診出現下列情況時，要高度懷疑：體溫持續在39度以上，脈搏>120次/分，白細胞>20X109/L，血小板降低

原則：緊急手術，解除梗阻、并通暢引流，及早而有效地降低膽管內壓非手術治療抗休克治療聯合應用足量抗生素，針對革蘭氏陰性菌及厭氧菌。糾正水電解質紊亂和酸堿平衡。對癥治療。經短時間治療無效后，應用血管活性藥物。經以上治療，病情仍未改善，應行抗休克治療同時，行手術治療。治療緊急膽管減壓引流膽總管切開減壓，T管引流。ENBDPTCD后續治療,緊急減壓后1-3個月徹底解除病因手術第五節膽道感染手術治療注意事項術式力求簡單有效常用術式：膽總管切開減壓、T管引流術注意事項：術中探查肝內膽管是否通暢，是否合并多發性肝膿腫膽囊或膽管穿孔膽道出血膽源性細菌性肝膿腫膽管炎性狹窄膽源性胰腺炎第八節膽道疾病的常見并發癥（一）膽囊穿孔穿孔部位：多見于膽囊底部或頸部病因：膽囊梗阻合并感染、內壓升高、血運障礙、粘膜潰瘍、結石壓迫等第八節膽道疾病的常見并發癥臨床表現：急性膽汁性腹膜炎：見于穿孔過程較急。膿腫：見于穿孔過程緩慢，被周圍組織包裹。內瘺：與鄰近器官穿通，如十二指腸、胃、結腸。第八節膽道疾病的常見并發癥膽囊穿孔CT、MRI第八節膽道疾病的常見并發癥處理：急診手術（切除膽囊，沖洗并引流腹腔），術后合理應用抗生素預防：及時正確處理膽道疾病第八節膽道疾病的常見并發癥（二）膽道出血定義：損傷或感染等導致肝內外血管與膽管之間形成病理性內瘺，血液經膽管而流入十二指腸發病率：居上消化道出血第四位第八節膽道疾病的常見并發癥膽道感染或結石，居病因首位損傷，如肝外傷，醫源性或PTBD引流等其他原因，如肝動脈瘤、肝癌等病因：第八節膽道疾病的常見并發癥解剖基礎：肝內膽管與肝動脈和門靜脈分支密切伴行肝銳器傷、PTBD、U型管引流等損傷，致肝內血管支與膽管支穿通結石等誘發膽管炎，并發肝內或局限小膿腫，腐蝕血管分支，尤其門脈分支壁薄，易出血病理第八節膽道疾病的常見并發癥病史：外傷、膽管結石感染、蛔蟲、腫瘤或肝膽手術史大量出血有典型三聯征表現上消化道出血：便血或嘔血膽絞痛黃疸特點：周期性發作，1-2周臨床表現第八節膽道疾病的常見并發癥周期性發作的三聯征選擇性血管造影：肝動脈、腸系膜上動脈，最有價值診斷和定位方法B超：查尋原因，如結石、膿腫、腫瘤CT、MRI、核素顯像剖腹膽道探查：最直接方法，術中膽道鏡可明確出血部位診斷：第八節膽道疾病的常見并發癥治療１．非手術治療指征：出血量少無寒顫高熱、黃疸或感染性休克病人狀況不能耐受手術治療方法：止血和輸血第八節膽道疾病的常見并發癥2．手術治療適應證：反復出血出血量大伴休克非手術治療出血無自止傾向癥灶明確者治療第八節膽道疾病的常見并發癥放射介入法行肝動脈栓塞術：適用于肝內動脈出血膽總管探查T管引流術：消除血塊，明確出血部位；引流膽道，防止感染及便于術后觀察肝動脈結扎術：適用于肝動脈破裂出血肝葉切除術：適用于門靜脈分支出血術式：第八節膽道疾病的常見并發癥（三）膽源性細菌性肝膿腫源于膽管結石和膽道感染占細菌性肝膿腫的大部分第八節膽道疾病的常見并發癥CT檢查第八節膽道疾病的常見并發癥定義：膽管內徑變細影響膽汁通暢排出好發部位：膽總管下端及左、右肝管病因：反復膽道感染，自然排石，多次膽道手術探查（四）膽管炎性狹窄第八節膽道疾病的常見并發癥臨床表現反復發作的膽管炎合并膽結石者，癥狀同膽管結石合并膽管炎B超、放射性核素、ERCP、MRCP有助于診斷第八節膽道疾病的常見并發癥術中膽道探查，凡膽管下端不能通過F10導尿管或3號膽道探子均可診斷為膽管狹窄狹窄近側膽管多呈擴張，常伴存膽結石第八節膽道疾病的常見并發癥治療原則：及時解除狹窄，使膽管暢通引流治療方法：取決于狹窄部位、范圍和程度EST：膽總管下端短段（<1.5cm）狹窄膽總管空腸Roux-en-Y吻合：適合于膽總管下端狹窄段較長者肝門膽管成形并與空腸Roux-en-y吻合術：造合于肝門部膽管狹窄肝葉切除術：一側肝管狹窄，伴肝內膽管結石并肝萎縮第八節膽道疾病的常見并發癥解除膽道梗阻，按胰腺炎治療。（五）膽源性胰腺炎第八節膽道疾病的常見并發癥第十節膽道腫瘤膽道良性腫瘤不常見膽囊癌：約占膽道惡性腫瘤的1/2膽管癌：約占膽道惡性腫瘤的1/3膽囊癌、膽管癌發病率近年來有增高趨勢一、膽囊息肉樣病變（一）膽囊息肉定義：源于膽囊壁并向膽囊腔內突出或隆起的病變．分類：非腫瘤性息肉如膽固醇息肉，炎性息肉和腺肌增生等腫瘤性息肉如腺瘤、腺癌、血管瘤、脂肪瘤等多無癥狀，體檢時發現診斷主要依靠B超為鑒別良惡生，需進一步檢查常規超聲加彩色多普普勒超聲內鏡超聲CT增強掃描超聲引導下經皮細針穿活檢外科治療指征：有癥狀者直徑大于１cm的單發病變年齡超過50歲短期內迅速增大合并膽囊結石或膽囊壁增厚（二）膽囊腺瘤多見于中老年女性占膽囊切除標本的1.1％其惡變率約為1.5％，是癌前病變手術治療，送檢病理檢查，指導下一步治療二、膽囊癌膽囊底、體多見占肝外膽道癌的25％女性>男性90％患者年齡超過50歲病因膽石：越大，時間越長惡變率越高膽囊空腸吻合術后瓷化膽囊膽囊腺瘤膽胰管結合部異常、潰瘍性結腸炎病理分型腺癌未分化癌鱗狀細胞癌混合性癌轉移方式直接浸潤：肝實質及鄰近器官：如十二指腸、胰腺淋巴轉移：經肝十二指腸韌帶到胰頭后方、肝動脈及腹腔動脈的淋巴結血行轉移：少見膽囊癌Nevin分期–選擇治療方法Ⅰ期粘膜內原位癌Ⅱ期侵犯粘膜及肌層Ⅲ期侵犯膽囊壁全層Ⅳ期侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結轉移Ⅴ期侵犯肝和（或）轉移到其他臟器臨床表現和診斷缺乏特異癥狀很難早期診斷合并膽囊結石者，早期表現為膽囊結石和膽囊炎癥狀常于術中發現，B超、CT、肝動脈造影及內鏡超聲可提高術前診斷率彩超膽囊癌CTMRI和MRCP治療治療原則：早期發現早期診斷及時手術根治切除治療方式：①單純膽囊切除術NevinⅠ期，單純膽囊切除可達根治目的。常因膽囊良性病變，行膽囊切除術后發現膽囊癌，如膽囊結石或膽囊息肉樣病變②膽囊癌根治術NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期切除膽囊，肝楔形切除，清除肝十二指腸韌帶內淋巴結、胰頭后方淋巴結和第8組淋巴結③膽囊癌擴大根治術NevinⅢ、Ⅳ期；UICCⅢ、Ⅳ期聯合半肝切除，并清除淋巴結如有鄰近器官受浸（如橫結腸或十二指腸），應擴大切除范圍④姑息性手術晚期膽囊癌，并發癥處理如肝總管內外引流術，胃腸吻合術等非手術治療放療、化療

三、膽管癌病因與下列因素可能有關肝膽管結石原發性硬化性膽管炎先天性膽管囊性擴張癥膽管囊腫空腸吻合術后肝吸蟲感染慢性傷寒帶菌者潰瘍性結腸炎上段，占50％～75％中段，占10％～25％下段，占10％～20％部位病理大體：乳頭狀、結節狀、彌漫性組織學：腺癌、鱗癌、腺鱗癌、類癌等轉移方式：局部浸潤、淋巴轉移、腹腔種植臨床表現黃疸腹痛：上腹部隱痛、脹痛或絞痛膽道感染膽囊腫大、肝大實驗室檢查：TBIL、DBIL、ALP升