2022年醫學專題-肺栓塞的急救

急性(jíxìng)肺栓塞的診治與護理主講人：劉全浜朱停第一頁，共三十七頁。急性(jíxìng)肺栓塞概述肺栓塞（PE）：是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一種疾病(jíbìng)或臨床綜合癥的總稱。急性肺栓塞：指發病時間較短，一般在14日以內，新鮮血栓堵塞肺動脈者，若發病時間超過14日，在3個月以內者為亞急性肺栓塞。第二頁，共三十七頁。概述發病率僅次于冠心病及高血壓死亡率居第三位，僅次于腫瘤(zhǒngliú)及心肌梗死急性(jíxìng)肺栓塞第三頁，共三十七頁。病因血栓（最常見）其他：脂肪滴、空氣、羊水、新生物細胞（如腫瘤的瘤栓）、寄生蟲蟲卵、吸毒等引起。極少數人因為靜脈輸入的藥物顆粒和留置導管頭端堵塞肺動脈引起。極少數人是因為遺傳造成血液的高凝狀態而致血栓形成。如凝血因子突變(tūbiàn)、凝血酶原基因缺陷等。急性(jíxìng)肺栓塞第四頁，共三十七頁。約有95%的肺栓塞來自下肢深靜脈血栓深靜脈血栓形成的主要危險因素有高齡(gāolíng)、肥胖、長期臥床、制動、手術、分娩、妊娠、部分心臟疾病，各種原因導致的血管內皮損傷等。急性(jíxìng)肺栓塞第五頁，共三十七頁。病理生理肺動脈栓塞對循環(xúnhuán)功能的影響右心室后負荷增加

室間隔左移，左室充盈下降卵圓孔右向左單向開放

體循環低血壓心內血液有右向左分流

急性(jíxìng)肺源性心臟病組織缺血缺氧急性(jíxìng)肺栓塞第六頁，共三十七頁。肺動脈栓塞(shuānsè)對肺循環血流動力學的影響機械、神經(shénjīng)反射和體液因素肺血管(xuèguǎn)阻力和肺動脈壓增高肺動脈壓力增高和栓塞處血流沖擊血管反射性肺動脈收縮栓子阻塞肺動脈急性肺栓塞第七頁，共三十七頁。肺動脈栓塞對肺及呼吸(hūxī)功能的影響

通氣(tōngqì)功能障礙反射性支氣管痙攣(jìnɡluán)肺泡表面活性物質減少局部或彌漫性肺水腫和肺不張肺泡死腔增加通氣量與肺血流量比例失調

肺血分流進一步加重低氧血癥肺梗死急性肺栓塞第八頁，共三十七頁。臨床癥狀

PE的嚴重程度取決于：栓子性質、栓子大小、栓子阻塞(zǔsè)范圍栓塞后釋放的液體因子原心肺功能急性(jíxìng)肺栓塞第九頁，共三十七頁。臨床癥狀1.呼吸困難或氣促，占84%，是PE的常見癥狀，其程度與栓塞(shuānsè)面積有關。2.胸痛，占74%，大多數表現為胸膜炎性胸痛3.咯血，占39%，一般量較少急性(jíxìng)肺栓塞第十頁，共三十七頁。4.咳嗽，占53%，多為干咳和少量白痰，繼發感染(gǎnrǎn)時可出現膿痰。5.暈厥，占13%可以是PE的首發癥狀6.可伴有發熱，多為低熱，少數患者有38℃以上的發熱，由繼發肺部感染所致。急性(jíxìng)肺栓塞第十一頁，共三十七頁。診斷臨床癥狀+體征輔助(fǔzhù)檢查（1）血漿D-r聚體：對急性PE診斷敏感性高，特異性較低，對急性PE有較大的排除診斷價值（2）動脈血氣分析：常表現為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增加（3）螺旋CT造影:能發現段以上肺動脈內的栓子，甚至能發現深靜脈血栓，是PE的確診手段之一，但對亞段PE診斷價值有限急性(jíxìng)肺栓塞第十二頁，共三十七頁。（4）磁共振成像（MRI）：對段以上的肺動脈的栓子診斷的特異性和敏感性均較高，有識別新舊血栓的能力，可為溶栓提供依據，且適用于對碘造影劑過敏者。（5）肺動脈造影：敏感性和特異性均較高，但為有創新性檢查，可發生(fāshēng)嚴重并發癥。（6）超聲心電圖（7）心電圖：①S1Q3或S1Q3T3圖形；②QRS波電軸右傾；③暫時性或新出現的右束支完全性或不完全性傳導阻滯；④右胸前導聯T波倒置。

急性(jíxìng)肺栓塞第十三頁，共三十七頁。治療1.本病發病急，須做急救處理

（1）絕對臥床休息，高濃度吸氧。（2）放置中心靜脈壓導管，測量中心靜脈壓，控制輸液入量及速度。（3）鎮痛。有嚴重胸痛(xiōnɡtònɡ)時可用嗎啡皮下注射，休克者避免使用。（4）抗休克治療。（5）解痙。急性(jíxìng)肺栓塞第十四頁，共三十七頁。2.特異性治療（內科）（1）溶栓治療：注意適用于大面積PE者，伴休克或血流動力學不穩定者。溶栓治療的最佳時間為14天內。溶栓的并發癥為出血。（2）抗凝治療：防止血栓的復發和血栓的再形成，是血流動力學問的患者的基本(jīběn)治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林。急性(jíxìng)肺栓塞第十五頁，共三十七頁。

溶栓治療適應癥

目前溶栓治療主要用于兩周內的新鮮血栓栓塞，指征是確診肺栓塞，具體包括：大塊(dàkuài)肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大塊(dàkuài)肺栓塞引起的循環衰竭者。急性(jíxìng)肺栓塞第十六頁，共三十七頁。溶栓治療禁忌癥絕對禁忌癥：活動性出血，近期的自發性顱內出血相對禁忌癥：大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺（10d）出現過胃腸道出血，15d內發生過嚴重外傷、2個月內出現過缺血性中風(zhòngfēng)、控制不好的重度高血壓、近期心肺復蘇、出血性疾病、肝腎疾病、糖尿病出血性視網膜病等。急性(jíxìng)肺栓塞第十七頁，共三十七頁。3.特異性治療（外科治療）

①肺栓子切除術本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，必須嚴格掌握手術指征。②腔靜脈阻斷術主要預防(yùfáng)栓塞的復發。方法有手術夾、傘狀裝置、網篩法、折疊術等。急性(jíxìng)肺栓塞第十八頁，共三十七頁。急性(jíxìng)肺栓塞4.介入治療（1）碎栓術：導絲、導管(dǎoguǎn)碎栓術；球囊擴張碎栓術（2）血栓抽吸術（3）導管內溶栓術（4）球囊血管成形術（PTA)（5）支架植入術（PTAS)第十九頁，共三十七頁。急性(jíxìng)肺栓塞適應癥（國內專家共識）1.急性(jíxìng)大面積肺栓塞伴進展性低血壓、嚴重呼吸困難、休克、暈厥、心臟驟停；2.溶栓禁忌證者；3.開胸禁忌證者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者。治療方法的選擇主要取決于肺栓塞引起的病理生理改變，輕者需一般治療，重者需急救處理，酌情采用上述方法第二十頁，共三十七頁。急性(jíxìng)肺栓塞肺動脈造影是診斷PE的金標準直接征象：肺動脈內充盈缺損或血流完全中斷間接征象：造影劑流動緩慢，局部(júbù)低灌注，靜脈回流延遲。敏感性大于98%，特異性90~98%。肺動脈造影：造影劑總量40~50ml，注射速率為20~30ml/s；選擇性肺動脈葉分支造影時，造影劑總量一般為20~40ml，注射速率為20~30ml/s。超選擇性肺動脈造影時，造影劑總量和注射速率都應相對減少。1.肺動脈造影(zàoyǐng)第二十一頁，共三十七頁。2.溶栓術操作方法：使用導管、導絲的攪拌將堵塞在肺動脈內的血栓打碎，或使用球囊擴張擠碎血栓。目的：迅速解除肺動脈的中心梗阻，重建肺動脈血流，術中即刻降低肺動脈壓，改善右心功能。碎栓后聯合溶栓可增加與栓子接觸的藥物，加速栓子溶解。理論支持：1.外周肺小動脈的總橫截面積是中心肺動脈的4倍多；外周肺動脈的肺血管床容積是中心肺動脈的2倍多。2.肺是血栓自身溶解能力較強的臟器，破碎的小血栓游離到肺動脈末梢后可自溶。器材選擇(xuǎnzé)：黑泥鰍導絲，豬尾巴導管，導管，球囊。操作原則：導絲、導管碎栓適用主肺動脈干等粗大的血管。球囊碎栓適用于導絲、導管不能達到的肺段血管。肺段以下血管使用導管擠壓碎栓。優勢：1.效果確切；2.手術技巧相對簡單，3.手術材料容易獲取。缺點：僅適用于新鮮血栓，陳舊性血栓效果差。急性(jíxìng)肺栓塞第二十二頁，共三十七頁。3.抽吸術操作方法：肺動脈造影明確肺動脈血栓部位后，將導管頭定位的血栓體內，導管尾端注射器負壓抽吸，反復多次進行。器材：8F長鞘管、5~8F右冠導管，20、50ml注射器。優點：1.經抽吸術后可減少血栓容積，恢復肺動脈灌注，提高血氧濃度。2.使用普通導管，操作方法不復雜，易于普及。3.不同直徑的導管可對匹配血管均抽吸，抽吸出的血液過濾后重輸入體內減少血液丟失。不足之處：所需時間長，效能較低。歐美國家使用的專用(zhuānyòng)血栓抽吸裝置，如Greenfiled導管、Amplatz導管、Rheolytic導管可快速吸除血栓。注意：僅適用24~48h內的新鮮血栓。急性(jíxìng)肺栓塞第二十三頁，共三十七頁。4.導管溶栓術操作方法：局部穿刺股靜脈或頸靜脈，將導管楔入肺動脈血栓內，經導管団注溶栓藥物進行接觸性溶栓。推薦溶栓方案：術中給予25~50萬IU，30min復查造影，溶栓效果欠佳時，留置導管病房持續溶栓。1.尿激酶，25萬IU+肝素2000IU，2小時內持續微量泵入，之后10萬IU/h，持續12~24h。2.rt-PA：10mg負荷量，20mg/h持續2小時以上微量泵入，總量50mg。或者(huòzhě)微量泵入7h以上，總量100mg。理論上經導管肺動脈內溶栓局部用藥比經靜脈全身給藥有起效迅速、劑量較小、出血可能性小等優點，但Werstraete等對比了經導管接觸溶栓與靜脈溶栓的療效，發現血栓溶解的速度及肺動脈壓的下降在兩組無顯著性差異。肺動脈內局部用藥特別是小劑量時可減少出血并發癥。因此，基于目前有限的研究，尚不提倡肺動脈內溶栓。現在多主張導管內溶栓術和導管碎栓術聯合使用。急性(jíxìng)肺栓塞第二十四頁，共三十七頁。聯合(liánhé)運用臨床多為2種及以上方法聯合使用。碎栓術+置管溶栓術；碎栓術+抽吸術+靜脈溶栓；抽吸術+碎栓+PTS；等。急性(jíxìng)肺栓塞第二十五頁，共三十七頁。并發癥1.穿刺并發癥：皮下血腫，動靜脈瘺，小夾層形成；2.溶栓后出血，發生率一般為5%，顱內出血發生率為0.5~1.0%。導管通過心室出現心律失常，如房早、陣法室速，一般調整導絲頭后即可緩解。抽栓和取栓術會造成血管內膜損傷，因此注意(zhùyì)在導管的抽拉中抽吸。急性(jíxìng)肺栓塞第二十六頁，共三十七頁。急性(jíxìng)肺栓塞第二十七頁，共三十七頁。急性(jíxìng)肺栓塞5.預防1.早期發現下肢深層靜脈血栓形成多數患者可以防止肺栓塞的發生。為防止靜脈血栓形成可采取以下措施：（1）手術應做到操作輕柔、細致，減少組織損傷。在分娩過程中應及時糾正脫水，防止血液凝固性增加。（2）早期下床活動(huódòng)，促進血液回流，增強血液循環。（3）必要時應用預防性抗凝血療法。2.藥物抗凝，預防血栓形成（1）小劑量肝素。（2）口服抗凝劑。（3）抗血小板制劑。第二十八頁，共三十七頁。急性(jíxìng)肺栓塞急性肺栓塞的搶救(qiǎngjiù)流程第二十九頁，共三十七頁。護理一、休息與活動1.絕對臥床休息以防止血栓(xuèshuān)脫落，引起危險2.保護皮膚完整性，并增加舒適度3.合并下肢靜脈栓塞，可將患肢用軟枕抬高20~30°，膝關節屈曲15°，禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷。4.若病情穩定后可協助患者下床在床邊活動急性(jíxìng)肺栓塞第三十頁，共三十七頁。二、早期正確給氧

給予鼻導管或面罩吸氧，還應根據缺氧程度、血氣分析結果、及時調整給氧的流量、時間和方式，必要(bìyào)時行機械通氣三、生命體征監測

監測呼吸頻率和節律，體溫、血壓、血氧飽和度，還應密切關注心電圖變化急性(jíxìng)肺栓塞第三十一頁，共三十七頁。四、鎮靜止痛肺栓塞患者多有胸痛表現，且疼痛常劇烈，護士應及時遵醫囑給予鎮靜止痛藥物，但應注意藥物副作用，尤其是呼吸抑制作用五、加強對肺栓塞癥狀和體征的觀察1.肺栓塞的三聯征為呼吸困難、胸痛及咯血2.評估肢體(zhītǐ)腫脹了解病情變化六、心理護理

給予患者必要的關心，消除患者住院期間緊張、焦慮、恐懼等情緒取得患者的信任，積極配合治療和護理。急性(jíxìng)肺栓塞第三十二頁，共三十七頁。預防1.高危人群：高齡、肥胖、長期臥床、制動、手術、妊娠、分娩、高血壓、高血脂、糖尿病患者2.控制血壓、血脂、血糖、體重，忌煙酒，降低血液的高凝狀態，預防或減