2022年醫學專題-肺動脈高壓與肺栓塞

肺動脈高壓(gāoyā)與肺栓塞

PulmonaryHypertensionandembolism

內科(nèikē)教研室第一頁，共二十八頁。肺動脈高壓(gāoyā)第二頁，共二十八頁。肺動脈高壓(gāoyā)診斷標準安靜時肺動脈平均(píngjūn)壓（PAPm）2.67kPa（20mmHg）運動時PAPm4.0kPa（30mmHg）第三頁，共二十八頁。原發性肺動脈高壓(gāoyā)Primarypulmonaryhypertension系指原因未明的肺動脈壓力持久性增高，常伴有肺小動脈的阻塞性病變，有先天性及后天(hòutiān)獲得性者。在兒童中男女患病率相似，青年期后則女性較男性多見。無論原發或繼發性肺動脈高壓，均可逐漸加劇引起右心增大，最終導致右心衰竭第四頁，共二十八頁。治療(zhìliáo)去除病因和誘因氧療血管擴張藥治療吸入一氧化氮（NO）抗凝治療溶栓治療心肺(xīnfèi)移植抗心力衰竭治療第五頁，共二十八頁。肺栓塞第六頁，共二十八頁。定義(dìngyì)肺栓塞內源性或外源性栓子脫落流入肺動脈阻塞肺動脈或其分支。肺梗塞(gěngsè)如果栓塞阻斷血流，引起栓塞遠端肺組織的出血性壞死，則形成（pulmonaryinfarction），肺栓塞后肺循環受阻，肺動脈壓急劇增高，引起右心室擴張和右心衰竭，稱為“急性肺原性心臟病”第七頁，共二十八頁。病因(bìngyīn)血栓性靜脈炎心臟病腫瘤(zhǒngliú)妊娠和分娩第八頁，共二十八頁。發病(fābìng)機制血流淤滯血液高凝狀態(zhuàngtài)血管內皮損傷第九頁，共二十八頁。診斷(zhěnduàn)肺血栓栓塞的誘因長期臥床手術后下肢外傷骨折妊娠肥胖，血液疾病(jíbìng)，癌癥和心臟病等病史第十頁，共二十八頁。臨床(línchuánɡ)癥狀突然發生呼吸困難，呼吸頻率可>40次/分，輕者僅活動后呼吸困難，重癥病人有恐怖、窘迫感胸痛(xiōnɡtònɡ)與呼吸運動有關，較大栓子致肺梗塞時，呈胸骨后壓榨性疼痛，較劇烈，向肩部放射，酷似心絞痛咳嗽、煩躁、惡心、嘔吐、出冷汗，往往有低血壓表現可有咯血、頭昏，甚至暈厥第十一頁，共二十八頁。體征呼吸急促、紫紺、發熱，常為低熱，早期可為高熱，達39oC以上，但一般很少超過一周心底部肺動脈區瓣第二音增強或主動脈瓣和肺動脈瓣區第二音異常分裂（吸氣時分裂減輕）出現右心功能不全時，見頸靜脈怒張，肝脾大，右心室抬舉性搏動，心濁音界擴大，三尖瓣區收縮期吹風(chuīfēng)性雜音或舒張早期奔馬律，下肢水腫血壓下降第十二頁，共二十八頁。肺部有實變或胸腔積液體征，聞及哮鳴音和濕性羅音或胸膜摩擦音下肢靜脈(jìngmài)血栓脫落，有靜脈(jìngmài)炎體征第十三頁，共二十八頁。實驗室檢查(jiǎnchá)白細胞增高血沉增快血清膽紅素輕度增高乳酸脫氫酶在發病(fābìng)前48小時內增高，4~6天恢復正常第十四頁，共二十八頁。胸部(xiōnɡbù)X線肺部陰影一般在2~3天后才出現，常見肺浸潤(jìnrùn)陰影或肺梗死陰影典型表現為楔型，尖端指向肺門，底面向胸膜片狀陰影為最常見，也可呈帶狀，球及半球狀或不規則形肺不張影多發生在雙下肺野橫膈抬高及胸腔積液，一般為少量或中等量栓塞部位肺組織血管紋理減弱，可有右心和肺動脈主干陰影增大。而肺動脈外周血管突然變細，如主肺動脈呈“鼠尾”狀改變第十五頁，共二十八頁。心電圖一過性改變，連續(liánxù)追蹤有助診斷和排除急性心肌梗塞主要為肺型P波，右束枝不全或完全性傳導阻滯電軸右偏及室上性心律不齊，多為房早、陣發性房顫或室早和右室肥厚第十六頁，共二十八頁。放射性核素掃描(sǎomiáo)肺灌注掃描：一處或多處楔形放射性分布稀少或缺損，尤其是位于某一肺段或肺葉中，有力提示(tíshì)有血管阻塞氙133肺通氣掃描：本身不能診斷肺梗塞，但能提高灌注掃描診斷的準確性，有助于與COPD等其他肺部疾患鑒別第十七頁，共二十八頁。選擇性肺動脈造影(zàoyǐng)肺栓塞最可靠的診斷方法，直接反映阻塞(zǔsè)部位和阻塞(zǔsè)程度，有極高的敏感性、特異性和準確性肺動脈及分支充盈缺損栓子阻塞造成肺動脈切斷現象肺動脈阻塞造成肺野無血液灌注，不對稱的血管紋理減少，肺透光度增強肺動脈分支充盈和排空延遲第十八頁，共二十八頁。肺功能(gōngnéng)功能殘氣量、氣道阻力增加，肺順應性降低生理死腔增大肺內分流增加，通氣血流分布不均，P（A-a）DO2增大，即使吸入純氧，PaO2上升(shàngshēng)也不明顯過度通氣，PaCO2降低，呈呼吸性堿中毒第十九頁，共二十八頁。其他(qítā)診斷試驗確定有無髂股靜脈栓塞性疾病，可能有助于診斷肺栓塞，如下肢阻抗體積描記法Doppler超聲探測股靜脈流速有75~90％的敏感性血管內注射帶有锝標記的白蛋白及帶有碘125標記的纖維蛋白原作(yuánzuò)下肢掃描可確定靜脈栓塞，后一種技術只適用于小腿深部靜脈第二十頁，共二十八頁。鑒別(jiànbié)診斷肺炎急性心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)胸膜炎夾層動脈瘤第二十一頁，共二十八頁。預防(yùfáng)減少(jiǎnshǎo)誘發靜脈栓塞的因素手術后病人（特別老年病人）穿彈性長襪，使腿部靜脈回流加快，腿部訓練及早期下床，下肢活動預防性抗凝劑等第二十二頁，共二十八頁。治療(zhìliáo)–一般治療監測氧療法對癥處理異丙腎上腺素可適當使用(shǐyòng)藥物抑制和預防室上性快速心律不齊及快速房性心律失常靜脈輸液最好在中心靜脈壓監護下進行，以防肺水腫防止肺血管或冠狀動脈反射性痙攣第二十三頁，共二十八頁。抗凝治療(zhìliáo)輕度到中度的肺栓塞可用抗凝治療(zhìliáo)，首選肝素，方法：①間歇靜脈注射；②連續靜脈滴入。治療期間凝血酶原活動度可維持在18~29％之間，維持凝血時間為正常的2~2.5倍，部分凝血酶原時間為正常的1.5~2倍。第二十四頁，共二十八頁。5~10天后，或者病人可以下床走動后，除肝素外，可口服丙酮(bǐnɡtónɡ)芐羥香豆素鈉，5~15mg，口服制劑和肝素應同時使用5~7天，使口服抗凝劑發揮作用，凝血酶原時間升至正常值的1.5~5倍之后，停用肝素，口服制劑時間6周至6個月不等第二十五頁，共二十八頁。溶栓治療(zhìliáo)纖維蛋白溶解劑可促進靜脈血栓及肺栓子的溶解，恢復阻塞的血循環，糾正血流動力學和氣體交換的障礙主要用于新鮮血栓或5天以內的肺血栓栓塞指征是：①大塊肺栓塞（超過2個肺葉血管）；②肺栓塞伴休克；③原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環衰竭常用(chánɡyònɡ)的藥物有尿激酶、鏈激酶以及正在試用的組織型纖維蛋白酶原激發劑（rt-PA）第二十六頁，共二十八頁。外科(wàikē)治療下腔靜脈阻斷(zǔduàn)術指征：①有抗凝治療禁忌癥；②盡管進行了適當的抗凝治療仍反復出現栓子；③栓子造成盆腔膿毒性血栓性靜脈炎可行肺動脈血栓摘除術、經心導管植入下腔靜脈濾器或經心導管肺動脈血栓切除術等，需根據病人具體情況選擇第二十七頁，共二十八頁。內容(nèiróng)總結肺動脈高壓與肺栓塞(shuānsè)

PulmonaryHypertensio