2024 英國和愛爾蘭高血壓協會立場聲明：青年高血壓的調查與管理解讀

2024英國和愛爾蘭高血壓協會立場聲明：青年高血壓的調查與管理解讀【摘要】青年高血壓患病率逐年升高，但知曉率、治療率和控制率低，且青年高血壓患者面臨著更長的疾病暴露時間和更高的潛在心血管疾病風險，對其進行全面調查與早期精準管理，對于實現降低心血管相關疾病負擔至關重要，但國內外研究、指南對這部分患者缺乏重視?；谏鲜鲈?，本文組織相關專家，結合我國2020年《中國中青年高血壓管理專家共識》，解讀最新《2024英國和愛爾蘭高血壓協會立場聲明：青年高血壓的調查與管理》，旨在為我國臨床醫生提供青年高血壓調查和管理的實用方法?！娟P鍵詞】高血壓；青年；心血管疾?。恢改辖庾x隨著生活方式的改變和社會壓力的增加，高血壓人群的患病率持續增加，其中青年高血壓患病率的增加尤為顯著［1-2］。我國數據顯示，1991—2015年青年高血壓患病率升高了144.4%［3］，但知曉率、治療率和控制率僅分別為11.2%、8.9%和3.7%［4］；其中控制率不足美國人群的1/10，防控形勢尤為嚴峻。長期以來，國內外研究及指南對于高血壓的關注多集中于中老年人群，我國《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》［5］中也僅提出35歲以上人群首診測血壓，忽視了更加年輕的群體。盡管青年高血壓人群心血管風險相對較低，但因這些青年人群預期壽命長，終生風險較高，加之高血壓發病隱匿，導致青年患者血壓更長時間沒有得到控制，發現時已經出現難以逆轉的靶器官損傷［6-7］。因此，出臺專門的指南或共識，指導臨床醫生規范識別和管理青年高血壓患者，對于減少心血管相關殘疾死亡、降低心血管疾病負擔至關重要。目前我國尚無針對青年高血壓的指南或共識，2020年，中華醫學會心血管病學分會發布《中國中青年高血壓管理專家共識》［8］（以下簡稱“2020年共識”），以指導我國中青年高血壓診治，且至今未再更新。2024年，英國和愛爾蘭高血壓協會（BritishandIrishHypertensionSociety,BIHS）總結最新研究證據，發布了《2024BIHS立場聲明：青年高血壓的調查與管理》［9］（以下簡稱“立場”），為臨床醫生提供更深入的指導?；谏鲜霰尘埃疚慕M織心血管內科、全科醫學、急診醫學和循證醫學專家，結合2020年共識，深入解讀該立場，旨在為我國臨床醫生在管理青年高血壓患者時提供有益的參考。1立場文件的背景現有指南主要基于中老年高血壓患者的研究數據而制定的管理策略，對于青年高血壓患者關注較少。但青年高血壓患者面臨著更長的疾病暴露時間和更高的潛在心血管風險，因此需要更為精準和個性化的管理策略。目前，青年高血壓的調查和管理缺乏統一的標準和共識，可能導致部分患者未能得到及時和充分的評估與治療。基于上述原因，BIHS制定本立場［9］，旨在指導臨床醫生為青年高血壓的管理提供有效策略。2立場意見及其相關內容2.1青年高血壓的定義青年高血壓定義為年齡18~44歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量，診室收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和/或舒張壓≥90mmHg。若存在高血壓病史或正在服用降壓藥物，即使血壓低于140/90mmHg，仍可診斷。2.2青年高血壓的病理生理學高血壓并非單一病癥，包含多種血壓升高模式，不同模式基礎血流動力學機制各異，在年輕人群中表現也有差異。2020年共識［8］提到中青年高血壓患者主要表現為外周阻力增加，但大動脈彈性多無明顯異常的特征，并參考其他研究，將交感神經系統的激活和腎素血管緊張素激活作為中青年高血壓的主要發病機制［10-11］。立場［9］針對青年人群進一步提出青年高血壓不同性別存在不同的高血壓表型，男性青年高血壓主要表現為“心臟”血壓表型，女性青年高血壓主要表現為“血管”血壓表型。男性和高BMI人群最常見的高血壓表型為孤立性收縮期高血壓，每搏輸出量增加驅動的心輸出量增加是關鍵基礎血流動力學特征，少數患者心輸出量正常但脈搏波速度增加［12-14］。心輸出量增加也是兒童及中青年原發性高血壓主要的血流動力學改變［15］。年輕女性中常見的高血壓表型是收縮期舒張期高血壓與孤立性舒張期高血壓，特征為外周血管阻力增加，部分伴主動脈僵硬度升高，心輸出量升高多因心率快而非每搏輸出量增加［16］。青年高血壓人群中血壓表型的性別差異提示存在不同的病理生理學機制并需要尋找替代治療方法，目前正在前瞻性研究中驗證。2.3臨床評估相較于2020年共識［8］，立場［9］中詳細說明了青年高血壓患者如何進行臨床評估，對于青年高血壓患者管理更加實用且結構化。2.3.1病史采集研究顯示，繼發性高血壓在人群中的發病率為5%~10%［17］，住院患者中繼發性高血壓的發病率可高達39.3%［18］。然而，由于繼發性高血壓的病因繁多、診斷檢查復雜，且部分醫生對其缺乏深入認識，導致其誤診率及漏診率較高［19］。一項回顧性分析顯示繼發性高血壓的誤診率為18.87%，且誤診時長為0.5~3.0年［20］。因此，為減少其誤診、漏診，在采集病史時，需要詳細收集表1所列要素。此外，還需詢問患者繼發性高血壓相關癥狀。即使無典型癥狀，也不能完全排除繼發性高血壓（表2）。2.3.2家族史研究表明，父母或祖父母在較年輕時發生高血壓或心肌梗死等心血管事件，其后代發生心血管疾病的風險顯著增加［21］。一項針對10787例研究對象的隨訪研究顯示，即使傳統風險因素控制良好，有早發心血管疾病家族病史的患者心血管死亡的風險依舊增加了20%，提示家族史所代表的遺傳風險可能在傳統風險因素被識別和治療之前就已經存在，因此需要更優化的管理策略［22］。美國心臟協會指出，血壓水平與心血管事件風險之間存在正相關關系，強調高血壓的早期識別與干預［23］。對于青年患者中有早發心血管疾病家族史，若生活方式干預效果不佳，需特別考慮藥物治療，并關注治療依從性［22］。因此，立場［9］提出需詳細詢問家族史，包括腎動脈纖維肌性發育不良或其他腎臟疾病、內分泌系統疾病及單基因高血壓的病史。若一級親屬有青年高血壓或者在<60歲時出現猝死、卒中或心肌梗死，需警惕繼發性高血壓和/或單基因高血壓。2.3.3體格檢查為了更全面地篩查和識別潛在的繼發性高血壓病因，高血壓的診斷評估需要從多維度進行。除了詳細的病史采集和針對性的癥狀詢問，立場中強調進行詳細的體格檢查，包括：（1）觀察庫欣綜合征、肢端肥大癥體征，評估甲狀腺狀態；（2）觸診橈、股動脈，以檢查主動脈縮窄導致的橈-橈動脈或橈-股動脈延遲；（3）聽診心臟雜音和頸動脈、腎動脈、股動脈血管雜音；（4）觸診腎臟以篩查多囊腎的增大體征；（5）眼底檢查評估靶器官損害，必要時散瞳檢查。當血壓持續增高證據不一致時，如存在白大衣高血壓，眼底檢查對于高血壓診斷非常重要，其可能提示慢性亞臨床終末器官損傷。并重點關注繼發性高血壓的體征和靶器官損害的證據（表3）。2.3.4血壓測量血壓測量是評估血壓水平、診斷高血壓、指導治療、評估降壓療效及觀察病情變化的重要手段。立場［9］與2020年共識［8］類似，二者均強調血壓的連續性監測，當首次測量血壓升高時，應進行動態血壓監測或家庭血壓監測以確診高血壓。一項納入311473例高血壓患者的回顧性隊列研究結果顯示，有14.6%患者在第2次血壓升高后得到診斷，研究進一步揭示，高血壓診斷的延遲顯著影響后續治療，并導致不良心血管結局風險增高；且這一現象在年齡較小的患者中尤為突出［24-25］。鑒于青年人群罹患高血壓后面臨的長期心血管風險更高，因此在青年群體中推行強調血壓的連續性監測尤為重要，旨在及早識別、干預，以降低遠期風險。2.3.5白大衣和隱匿性高血壓白大衣高血壓是指診室血壓升高，而動態血壓或家庭血壓正常，常見于女性，是預測高血壓和腦血管疾病發生風險的因素，白大衣高血壓患者應密切監測［26-27］。隱匿性高血壓是指診室血壓正常，而動態血壓或家庭血壓升高，常見于男性、吸煙者、高BMI以及收縮壓升高的人群［28］，需基于診室外血壓進行治療決策。在青年人群中白大衣高血壓及隱匿性高血壓的發病率分別為12%~33%［29］和8%~20%［30］，且對青年人的腎臟損害有更高的風險。調查顯示，在繼發性高血壓患者中，白大衣高血壓占15%~25%，隱匿性高血壓占10%~20%［31］。一項納入1412例受試者隨訪10年的研究發現，與正常血壓的受試者相比，白大衣高血壓和隱匿性高血壓受試者發展為持續性高血壓的風險顯著更高（OR值分別為2.51和1.78；P<0.0001）［32］。因此，在青年高血壓的調查中，需要持續關注白大衣高血壓和隱匿性高血壓人群，密切監測血壓及相關靶器官損傷［25］。但是，目前關于白大衣高血壓和隱匿性高血壓預后價值的研究的數據仍較少，因此需要更多研究數據的支持。2.3.6相關檢查2020年共識［8］提出對中青年高血壓患者應完善常規檢查及評估相關靶器官受損的檢查，要注意排除繼發性高血壓，但沒有進行詳細的說明。立場［9］列出的內容較全面及詳細（見附表，掃描文章首頁二維碼查看），臨床醫生可參考該表評估青年高血壓的檢查項目，避免漏診誤診。立場［9］提出應對所有青年高血壓患者進行繼發性高血壓的篩查，而2020年共識［8］提出針對年齡<40歲、2級及以上高血壓、血壓顯著升高、自發或利尿劑誘發低血鉀等特定人群進行篩查。基于青年高血壓患者終生心血管風險與獲益，建議青年（<40歲）的高血壓患者常規進行繼發性高血壓篩查，>40歲患者沿用現有策略評估靶器官損害及心腦血管風險，并予以個體化干預降低心腦血管風險。2.3.7單基因遺傳性高血壓單基因遺傳性高血壓由特定基因突變引發［34］，常見于青年高血壓患者。由于其臨床和生化表型復雜，嚴重程度與表現形式異質性高，診斷難度大，但作為一種可“治愈”的高血壓［35］，使用針對性的廉價藥物治療，即可得到滿意的效果，減少心血管并發癥。目前，推測至少10%的原發性高血壓為單基因遺傳性高血壓［36-38］。但由于臨床對該疾病的認知程度較低，實踐中存在明顯的診斷不足問題，導致部分患者未能得到及時精準的治療。因此，當患者存在以下因素時，應高度懷疑單基因遺傳性高血壓：青少年期高血壓；低腎素性高血壓；持續電解質異常（特別是鉀和碳酸氫鹽）；高血壓伴短指綜合征（與磷酸二酯酶3A基因突變相關）；腎上腺類固醇疾?。ㄈ缦忍煨阅I上腺增生）；一級親屬有單基因遺傳性高血壓、青年期高血壓、猝死、卒中或年輕時（<60歲）心肌梗死家族史。目前，總共有18種單基因遺傳性高血壓［35］，血壓的遺傳結構發現31個基因，全基因組關聯研究也發現了2000余個與血壓相關的常見單核苷酸多態性［39］，相信隨著基因測序技術普及和靶向藥物研發，單基因遺傳性高血壓的診療將更趨高效化與個體化。2.4治療與管理高血壓治療有兩種明確的策略，即生活方式干預和藥物治療。隨機對照研究發現，藥物治療可有效預防心血管事件并降低全因死亡率［40-41］。但這些研究納入人群主要是中老年人，年輕人中尚無此類數據，因此年輕且心血管風險低的患者是否終身治療，主要來源于大量外推數據。盡管存在不確定性，學界達成共識：高血壓患者均應推薦生活方式干預。本解讀列出立場［9］與2020年共識［8］推薦的中青年高血壓患者生活方式干預（表4），臨床醫生可結合臨床具體情況制訂生活方式干預決策。立場［9］中推薦國際高血壓學會指南關于青年高血壓治療的實用路徑（圖1）。該路徑結合血壓分級和分層、終末器官評估和個體化需求，實現青年高血壓患者早期藥物治療，預防進展為嚴重高血壓及高血壓介導的終末器官損害。關鍵臨床決策根據血壓水平與風險分層：（1）血壓>180/120mmHg：需緊急評估處理，并遵循BHIS指南進行高血壓危象的管理［42］，核心原則為基于終末器官損害類型及具體診斷，確定降壓目標值、速度和用藥選擇。需評估快速降壓的風險和獲益，過度快速降壓可能導致重要器官灌注不足，引發腦卒中和心肌梗死等醫源性損傷風險，因此需階梯式緩慢降壓。藥物選擇方面，禁用血管緊張素轉換酶抑制劑及血管緊張素受體阻滯劑，慎用短效降壓藥，優先選擇可控靜脈制劑。（2）血壓為160~180/100~120mmHg或中高風險人群（確診心血管疾病、糖尿病、腎病或QRISK3評分>10%）：立即藥物治療+生活方式干預。如果未排除繼發性高血壓，首選非腎素-血管緊張素-醛固酮系統藥物作為臨時治療方案，長期干預方案遵循英國國家健康與臨床優化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence,NICE）指南［6-7，43］。育齡女性需優先選擇妊娠期安全藥物，如硝苯地平緩釋片、氨氯地平、β受體阻滯劑，避免使用血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。（3）血壓<160/100mmHg且低風險：存在終末器官損害證據，應立即啟動藥物治療。無終末器官損害，則生活方式干預6~12個月，若血壓達標，需通過24h動態血壓或家庭血壓監測確認血壓正常并排除隱匿性高血壓無效則啟動藥物治療；6個月后血壓仍偏高患者，評估風險獲益后啟動藥物治療。治療啟動后應在3個月內復查血壓，目標值為<140/90mmHg（動態血壓<135/85mmHg）。復雜臨床狀況（如糖尿病、主動脈夾層或卒中后患者）需遵循NICE推薦的血壓目標值［6-7，43］。立場［9］指出，為實現心血管長期保護，心血管絕對風險較低的年輕人群也需強化血壓管控，進行終身風險評估后，經醫患溝通可設定更低血壓目標值，單片復方制劑可助力達標。需注意的是設定更低目標血壓策略的臨床獲益仍需隨機對照試驗驗證。但是，立場［9］所采用路徑的心血管疾病風險評估的方法是QRISK3評分［44］，是基于英國國民醫療服務體系的數據開發的，主要適用于英國人群，用于評估無心血管疾病且未服用他汀類藥物的人群未來10年發生心血管事件的風險，該評分模式并不適用于我國人群。因此，風險評估可使用針對我國患者開發的心血管風險評估模型，即China-PAR風險評估模型［45］，該項目綜合年齡、收縮壓、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、糖尿病等指標，精準評估高血壓患者未來10年及更長時期發生動脈粥樣硬化性心血管疾病的風險［46-47］，但China-PAR風險評估模型是否可直接應用于立場中的路徑也需進一步驗證。2.5全生命周期的高血壓連續性管理立場［9］也關注到目前對于兒童期發病的高血壓患者而言，從兒科醫療體系轉向成人醫療體系的過渡階段時，對年輕人及其家庭、臨床團隊來說尤其具有挑戰性［48］。關于高血壓兒童醫療照護過渡尚無公認的模式，但存在良好的實踐范例，澳大利亞的墨爾本皇家兒童醫院存在相關過渡項目［49］，該項目從15歲開始，幫助年輕人和父母獲得必要的知識、技能和醫療衛生服務協調能力，以確?；颊吣軌虬踩矣兄С值貜膬嚎漆t療體系過渡至成人醫療系統。我國也在探索全生命周期服務模式，為從小患罕見病患者提供成人后延續服務，如2023年10月，上海市衛生健康委員會批準三級甲等兒童?？漆t院可以為18周歲以上、35周歲以下特殊疾病患者提供連續性醫療服務［50］，使得先天性疾病者可獲得最適宜治療。對于良好的范例應予以借鑒以確保醫療照護的連續性。且對于未來的青年高血壓患者的研究方向，提出以下建議（表5）。2.6結論與展望立場［9］的發布，為青年高血壓的診療提供了明確的方向和實用的框架，本文結合2020年共識［8］進行解讀，有望在提升我國青年高血壓管理與調查水平方面發揮關鍵作用。但在將這些調查與管理策略付諸實踐的過程中，需要我國臨床醫生、研究者、學會的鼎力支持，包括結合我國青年高血壓人群現狀和研究數據提供專業建議、制訂詳細指導方針以及積極推動相關理念與方法的普及，以確保臨床醫生能夠準確理解和有效運用其中的推薦意見，實現高質量且一致的醫療服務。同時，政府衛生部門需要提供相應的監管和規范，保障診療措施的科學性和安全性，推動青年高血壓管理的標準化和規范化進程。全科醫生作為高血壓管理的中堅力量和前沿守護者，可參考本立場以及國內外的先進經驗，積極探索在臨床實踐中應用符合我國國情的診療技術及管理方式，充分利用有限資源提升青年高血壓管理效能。參考文獻［1］WangZW,ChenZ,ZhangLF,etal.StatusofhypertensioninChina:resultsfromtheChinahypertensionsurvey,2012-2015[J].Circulation,2018,137(22):2344-2356.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032380.［2］Worldwidetrendsinhypertensionprevalenceandprogressintreatmentandcontrolfrom1990to2019:apooledanalysisof1201populationrepresentativestudieswith104millionparticipants[J].Lancet,2021,398(10304):957-980.DOI:10.1016/S0140-6736(21)01330-1.［3］中國高血壓防治指南修訂委員會,高血壓聯盟(中國),中國醫療保健國際交流促進會高血壓分會,等.中國高血壓防治指南(2024年修訂版)[J].中華高血壓雜志,2024,32(7):603-700.［4］關于印發健康中國行動——心腦血管疾病防治行動實施方案(2023—2030年)的通知(國衛醫急發〔2023〕31號)[J].中華人民共和國國家衛生健康委員會公報,2023(11):30-33.［5］國務院辦公廳關于印發中國防治慢性病中長期規劃(2017—2025年)的通知[EB/OL].(2017-02-14)[2025-06-03]..cn/zhengce/zhengceku/2017-02/14/content_5167886.htm.［6］LewisP,GeorgeJ,KapilV,etal.Adulthypertensionreferralpathwayandtherapeuticmanagement:BritishandIrishHypertensionSocietypositionstatement[J].JHumHypertens,2024,38(1):3-7.DOI:10.1038/s41371-023-00882-2.［7］NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence.Hypertensioninadults:diagnosisandmanagement.[EB/OL].[2023-11-21].https://.uk/guidance.［8］劉靖,盧新政,陳魯原,等.中國中青年高血壓管理專家共識[J].中華高血壓雜志,2020,28(4):316-324.［9］KulkarniS,FacontiL,PartridgeS,etal.Investigationandmanagementofyoung-onsethypertension:BritishandIrishHypertensionSocietypositionstatement[J].JHumHypertens,2024,38(7):544-554.DOI:10.1038/s41371-024-00922-5.［10］WhiteM,LeenenFH.Effectsofageoncardiovascularresponsestoadrenalineinman[J].BrJClinPharmacol,1997,43(4):407-414.DOI:10.1046/j.1365-2125.1997.00561.x.［11］JordanJ,YumukV,SchlaichM,etal.JointstatementoftheEuropeanAssociationfortheStudyofObesityandtheEuropeanSocietyofHypertension:obesityanddifficulttotreatarterialhypertension[J].JHypertens,2012,30(6):1047-1055.DOI:10.1097/HJH.0b013e3283537347.［12］GreblaRC,RodriguezCJ,BorrellLN,etal.Prevalenceanddeterminantsofisolatedsystolichypertensionamongyoungadults:the1999-2004USNationalHealthandNutritionExaminationSurvey[J].JHypertens,2010,28(1):15-23.DOI:10.1097/HJH.0b013e328331b7ff.［13］McenieryCM,Yasmin,WallaceS,etal.Increasedstrokevolumeandaorticstiffnesscontributetoisolatedsystolichypertensioninyoungadults[J].Hypertension,2005,46(1):221-226.DOI:10.1161/01.HYP.0000165310.84801.e0.［14］PalatiniP,RoseiEA,AvolioA,etal.Isolatedsystolichypertensionintheyoung:apositionpaperendorsedbytheEuropeanSocietyofHypertension[J].JHypertens,2018,36(6):1222-1236.DOI:10.1097/HJH.0000000000001726.［15］LiY,HaseleRE,McnallyR,etal.Ameta-analysisofthehaemodynamicsofprimaryhypertensioninchildrenandadults[J].JHypertens,2023,41(2):212-219.DOI:10.1097/HJH.0000000000003326.［16］NardinC,Maki-PetajaKM,MilesKL,etal.Cardiovascularphenotypeofelevatedbloodpressurediffersmarkedlybetweenyoungmalesandfemales:theEnigmastudy[J].Hypertension,2018,72(6):1277-1284.DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11975.［17］李靜,張迎花.老年人繼發性高血壓的診斷和治療[J].中國心血管雜志,2017,22(6):394-396.［18］李南方,常桂娟,王新玲,等.繼發性高血壓篩查平臺的建設和成功診斷[C]//中華醫學會,中華醫學會心血管病學分會,中華醫學會心電生理和起搏分會.中華醫學會第十五次全國心血管病學大會論文匯編.新疆高血壓診斷治療研究中心,2013:46-50.［19］李建偉,李建鋒,郭文芬,等.難治繼發性高血壓診治體會與思考一例[J].中華老年心腦血管病雜志,2023,25(4):429-430.DOI:10.3969/j.issn.1009-0126.2023.04.022.［20］陳桂香,崔會芬,任娜.繼發性高血壓誤診原因分析[J].臨床誤診誤治,2020,33(4):1-6.［21］NiiranenTJ,MccabeEL,LarsonMG,etal.Heritabilityandrisksassociatedwithearlyonsethypertension:multigenerational,prospectiveanalysisintheFraminghamHeartStudy[J].BMJ,2017,357:j1949.DOI:10.1136/bmj.j1949.［22］WilliamsonC,JeemonP,Hasti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