2026 年重癥腦出血患者護理個案分享

2026/08/072026年重癥腦出血患者護理個案分享匯報人：ICU護理團隊個案概覽01個案概覽病例基本信息與入院護理評估02急性監護生命體征監測與神經功能動態評估03并發癥防控五大核心并發癥的預防與護理策略04康復延續早期康復介入與出院健康指導個案概覽01病例基本資料姓名張某性別男年齡56歲入院日期2025.03.10基礎病史高血壓病史8年最高血壓

185/110mmHg口服硝苯地平控釋片30mg/日近半年未規律監測血壓控制不佳；否認糖尿病、冠心病；無吸煙飲酒史發病經過工作中突發炸裂樣劇烈頭痛隨即嘔吐胃內容物約

300ml右側肢體

完全無法活動家屬急呼120送院高血壓是腦出血

最重要的可干預危險因素，血壓控制不佳是本次發病的

核心誘因入院評估與關鍵檢查35ml出血量腦疝前期高風險5mm中線結構向右偏移腦疝前期高風險神經系統評估GCS評分

11分（E3V3M5）：呼喚睜眼，回答含糊右側肢體肌力

0級，左側

5級雙側病理征陽性CT影像發現左側基底節區高密度出血灶多田公式計算出血量

35ml中線右偏

5mm，腦室受壓實驗室檢查白細胞

11.2×10?/L，中性粒細胞

78.5%凝血功能：PT12.5秒，INR1.05，APTT35.2秒血糖

6.8mmol/L，電解質正常左側基底節區腦出血(35ml)高血壓病3級（極高危）腦疝前期六大護理診斷與階段目標急性顱內壓增高與腦出血導致腦組織水腫、顱內血腫壓迫有關腦組織灌注異常與顱內壓增高、腦血流減少相關軀體活動障礙右側肢體肌力0級，完全無法活動清理呼吸道無效與意識障礙、咳嗽反射減弱有關潛在并發癥腦疝、肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成焦慮與恐懼患者及家屬對疾病預后高度擔憂短期目標（1-3天）01控制顱內壓在20mmHg以下02收縮壓維持140-160mmHg03SpO?維持95%以上中期目標（4-14天）01GCS評分每日提高1-2分02右側肢體肌力逐步恢復至1級以上急性監護02急性期生命體征監測策略每

15-30分鐘

的精準監測，是防止病情惡化的第一道防線監測頻率與參數急性期每

15-30分鐘

監測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度病情穩定后調整為每

1-2小時

一次靶值區間收縮壓

140-160mmHg，忌超

180mmHg

或低于

120mmHg心率

60-100

次/分，呼吸

12-20

次/分，體溫

36-37℃血壓管理方案首選尼卡地平或烏拉地爾靜脈泵注尼卡地平初始

5mg/h，每5分鐘調整

1-2.5mg/h，最大

15mg/h目標

20分鐘

內收縮壓降至

160mmHg

左右神經系統監測與顱內壓管理10-20cmH?O顱內壓目標持續>25提示嚴重高壓意識評估與瞳孔觀察GCS評分動態監測評分下降≥2分立即報告，每小時記錄瞳孔觀察預警正常直徑2-4mm雙側對稱；單側先縮小后散大→腦疝預警降顱壓干預措施脫水降顱壓20%甘露醇125-250ml/次，15-30分鐘快速靜滴，每6-8h重復；尿量>30ml/h，同步監測血鉀、血鈉體位管理床頭抬高15-30°，頭偏一側，避免頸部扭曲，促進靜脈回流減輕水腫并發癥防控03肺部感染的預防與呼吸道管理翻身拍背空心掌從肺底部向上由外向內叩擊，每2小時一次霧化吸入生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每日2次口腔護理每日2次氯己定含漱液，昏迷患者生理鹽水擦拭技術參數吸痰操作每次不超過15秒，負壓150-200mmHg呼吸支持氧流量2-4L/min，SpO?>95%深靜脈血栓與壓瘡的聯合防控DVT防控物理預防雙下肢抬高

20-30°，每日3次被動踝泵運動（背屈、跖屈各10次）及膝關節屈伸，配合梯度壓力襪促進回流藥物預防出血穩定

48小時

后評估再出血風險，高風險者予低分子肝素

4000IU

皮下注射，每日1次壓瘡

防控風險評估Braden量表動態評分，≤12分

屬高危，翻身加密至每小時1次減壓措施氣墊床+骨突部位（骶尾部、髖部、足跟）減壓敷料或軟枕，保持皮膚清潔干燥營養支持蛋白質

1.2-1.5g/kg/d，維持正氮平衡促進組織修復應激性潰瘍與泌尿系感染防控應激性潰瘍防控5-7天高發期：腦出血后上消化道出血監測留置胃管維持胃腸減壓，密切觀察嗆咳、呃逆及嘔吐物顏色出血評估觀察黑便次數、性質與量；次數增多、質稀、腸鳴音亢進提示繼續出血，需立即報告排便管理避免用力排便誘發顱內壓驟升；超過3天未排便予乳果糖10-15ml/次緩瀉，嚴禁高壓灌腸泌尿系感染防控3-5天拔管窗口：術后感染預防留置導尿管者每日0.5%碘伏消毒尿道口2次，定時夾閉尿管每2-3小時開放一次訓練膀胱收縮功能導管管理病情穩定后盡早拔除導尿管，鼓勵自主排尿，保持每日尿量1500-2000ml康復延續04發病48至72小時早期康復介入生命體征平穩后

48-72小時

即啟動早期康復，時機越早功能恢復潛力越大良肢位擺放仰臥位患側肩下墊軟枕外展

30°，肘腕伸直、掌心向上；下肢膝微屈、踝背屈，防止關節攣縮變形被動關節活動每日

2-3次，依次活動肩、肘、腕、髖、膝、踝，每關節

5-10次，動作輕柔避免疼痛踝泵運動術后

24-48小時

病情穩定即開始，主動背屈、跖屈踝關節，促進下肢血液回流預防血栓軸線翻身頭、頸、軀干保持同一軸線，每

2小時

一次，避免頸部扭轉加重顱內損傷恢復期訓練與出院健康指導院內康復恢復期主動訓練（2周后）逐步過渡到橋式運動、坐位平衡訓練及扶拐站立行走，每次活動須專人陪護防止跌倒語言康復針對失語或構音障礙患者，進行單字復述、圖片命名等訓練，每日30分鐘，分2-3次完成出院管理血壓管理出院后每日早晚各測1次血壓并記錄，目標<140/90mmHg（合并糖尿病或腎病者<130/80m