流產、異位妊娠課件

自然流產

abortion

妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克而終止者。

定義

定義早期流產妊娠12周前終止者。晚期流產妊娠12周至不足28周終止者。自然流產占妊娠總數的31%

其中早期流產占80%以上人工流產1.胚胎因素

染色體異常是早期流產最常見的原因，半數以上與胚胎染色體異常有關。包括數目異常和結構異常。數目異常以三倍體居首位，其次為X單體；結構異常主要為染色體易位、嵌合體等。感染、藥物等因素也可引起胚胎染色體異常。2.母體因素

（1）全身性疾病（2）生殖器官異常（3）內分泌異常（4）強烈應激及不良習慣（5）免疫功能異常3.父親因素4.環境因素

病因妊娠8周以前：胚胎先死亡，隨后底蛻膜出血并與胚胎絨毛分離、出血，已分離的胚胎組織引起子宮收縮。妊娠物多能完全排出，因胎盤絨毛發育不成熟，與子宮蛻膜聯系尚不牢固，胚胎絨毛易與底蛻膜分離，出血不多。

病理妊娠8-12周：胎盤絨毛發育茂盛，與蛻膜關系較牢固，妊娠物不易完整排出，部分妊娠物滯留在宮腔內，影響子宮收縮，出血量較多。妊娠12周以后：胎盤已完全形成，先腹痛，后排出胎兒、胎盤。主要癥狀：停經后陰道流血和腹痛1.早期流產絨毛與蛻膜剝離，血竇開放，陰道流血，刺激子宮收縮，排出胚胎或胎兒，產生陣發性下腹部疼痛，妊娠物完全排出后，子宮收縮，血竇閉合，出血停止。2.晚期流產臨床過程與早產和足月產相似，胎兒娩出后胎盤娩出，出血不多。

臨床表現

臨床表現早期流產陰道流血往往出現在腹痛之前晚期流產陰道流血往往出現在腹痛之后先兆流產Threatenedabortion難免流產Inevitableabortion不全流產Incompleteabortion完全流產Completeabortion

臨床類型1.先兆流產妊娠28周前先出現少量陰道出血，隨后出現陣發性下腹痛或腰背酸宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經周數相符經休息治療后癥狀消失，繼續妊娠陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發展為難免流產2.難免流產指流產不可避免。由先兆流產發展而來陰道流血量增多，陣發性下腹痛加重或出現陰道流液（胎膜破裂）宮頸口已擴張，有時可見胚胎組織或胎囊堵于宮頸口內子宮大小與停經月份相符或略小3.不全流產難免流產繼續發展，部分妊娠物排出宮腔，且部分殘留于宮腔內或嵌頓于宮頸口處，或胎兒排出后胎盤滯留宮腔或嵌頓于宮頸口影響子宮收縮，導致大量出血，甚至發生休克宮頸口已擴張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續性血液流出子宮小于停經周數4.完全流產妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失宮頸口已關閉子宮接近正常大小自然流產的臨床發展過程繼續妊娠先兆流產完全流產難免流產不全流產1.稽留流產（missedabortion）又稱過期流產，指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內未能及時自然排出者。

典型癥狀：早孕反應消失，可有先兆流產癥狀，子宮不再增大或反而縮小，若已到中期妊娠，孕婦腹部不見增大，胎動消失。

婦科檢查：宮頸口未開，子宮較停經周數小，質地不軟，未聞及胎心。流產的3種特殊情況2.復發性流產(RSA)

指同一性伴侶連續自然流產3次及3次以上者。大多數為早期流產，少數為晚期流產。每次流產多發生在同一妊娠月份，其臨床經過與一般流產相同早期流產常見病因有胚胎染色體異常、免疫功能異常、黃體功能不足、甲狀腺功能減退癥等晚期流產病因有子宮畸形或發育不良、宮頸內口松弛、子宮肌瘤等3.流產合并感染（septicabortion）流產過程中，若陰道流血時間長，有組織殘留于宮腔內或非法墮胎，有可能引起宮腔感染，常為厭氧菌及需氧菌混合感染，嚴重感染可擴展到盆腔、腹腔甚至全身，并發盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。病史體格檢查輔助檢查:B超；妊娠試驗；孕激素測定婦科檢查

診斷

診斷首先應鑒別流產的類型早期自然流產應與異位妊娠、葡萄胎、功能失調性子宮出血、子宮肌瘤等鑒別

鑒別診斷各型流產的鑒別診斷

類型病史婦科檢查出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產少無或輕無閉與妊娠數相符

難免流產中→多加劇無擴張相符或略小不全流產少→多減輕部分排出擴張或有小于妊娠周數組織物堵塞完全流產少→無無全部排出閉正常或略大1.先兆流產

臥床休息、保胎、禁性生活2.難免流產一經確診，應盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產：盡早行清宮術晚期流產：縮宮素+清宮術抗生素預防感染

處理3.不全流產

盡早行刮宮術或鉗刮術、陰道大量出血者糾正休克、抗生素預防感染

4.完全流產流產癥狀消失、B超證實宮腔內無殘留物，無感染征象，一般不需特殊處理5.稽留流產胎盤組織機化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難。易發生出血。術前應做凝血方面的檢查，作好輸血準備子宮小于12孕周：刮宮術術中肌注縮宮素，小心操作，避免子宮穿孔，一次不能刮凈，可于5-7日后再次刮宮子宮大于12孕周：靜脈滴注縮宮素，促使胎兒、胎盤排出術前可給予雌激素制劑，提高子宮肌對縮宮素的敏感性6.復發性流產查明原因，孕前治療、孕期預防7.流產合并感染先控制感染再行刮宮過期流產、感染性流產警惕發生DIC異位妊娠

ectopicpregnancy

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習稱宮外孕(extrauterinepregnancy)。

發病率2%

定義輸卵管妊娠tubalpregnancy卵巢妊娠ovarianpregnancy腹腔妊娠abdominalpregnancy闊韌帶妊娠broadligamentpregnancy宮頸妊娠cervicalpregnancy子宮殘角妊娠pregnancyinrudimentaryhorn瘢痕妊娠cesareanscarpregnancy輸卵管妊娠

tubalpregnancy輸卵管妊娠的結局輸卵管妊娠占異位妊娠的95％左右壺腹部最多，約占78%其次為峽部、傘部間質部妊娠少見1.輸卵管炎癥（主要病因）輸卵管黏膜炎、輸卵管周圍炎、結節性輸卵管峽部炎2.輸卵管妊娠史或手術史3.輸卵管發育不良或功能異常4.輔助生殖技術5.避孕失敗放置宮內節育器（IUD）6.其它子宮肌瘤、卵巢腫瘤、盆腔子宮內膜異位癥等

病因輸卵管妊娠的特點子宮的變化

病理1.輸卵管妊娠的特點輸卵管妊娠流產：妊娠8-12周的壺腹部妊娠輸卵管妊娠破裂：妊娠6周妊娠左右的峽部妊娠、孕12-16周的間質部妊娠陳舊性宮外孕：妊娠流產或破裂長期反復內出血所形成的盆腔血腫機化變硬與周圍組織粘連繼發性腹腔妊娠：流產或破裂后，若存活的絨毛組織附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營養，繼續生長發育2.子宮的變化子宮增大變軟內膜出現蛻膜反應

若胚胎死亡已久，子宮內膜可呈增生期改變，有時可見A－S反應。輸卵管妊娠的臨床表現，與受精卵著床部位、有無流產或破裂以及出血量多少與時間長短等有關。

臨床表現1.癥狀

停經腹痛陰道流血暈厥與休克腹部包塊

2.體征（1）一般情況貧血貌休克表現體溫一般正常

（2）腹部檢查

下腹壓痛反跳痛(尤以患側為重)腹肌緊張（輕微)移動性濁音（+）有些患者下腹部可觸及包塊（3）盆腔檢查

陰道常有來自宮腔的少量血液輸卵管妊娠未發生流產或破裂者，除子宮略大較軟外，仔細檢查可能觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛

宮頸舉痛或搖擺痛明顯流產或破裂者，陰道后穹隆飽滿，有觸痛內出血多時，子宮有漂浮感子宮一側或后方可觸及腫塊觸痛明顯輸卵管間質部妊娠時，子宮大小與停經月份基本符合，但子宮不對稱，一側角部突出，破裂所致的征象與子宮破裂極相似1hCG測定2孕酮測定3B型超聲診斷4腹腔鏡檢查5陰道后穹窿穿刺6診斷性刮宮

診斷流產急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉停經、腹痛、陰道流血、休克、體溫、盆腔檢查、白細胞計數、血紅蛋白、后穹窿穿刺、HCG、超聲檢查

鑒別診斷方法：藥物治療、手術療法

注意：一旦懷疑異位妊娠即應住院觀察

治療1期待治療此法適用于：①疼痛輕微，出血少②隨診可靠③無輸卵管妊娠破裂的證據④血β-hCG低于1000U／L且繼續下降⑤輸卵管妊娠包塊<3厘米或未探及⑥無腹腔內出血1藥物治療化學藥物治療早期輸卵管妊娠、要求保留生育功能的年輕患者

具體條件：①無藥物治療的禁忌癥②輸卵管妊娠未發生破裂③輸卵管妊娠囊直徑≤4cm④血β-hCG<2000U/L⑤無明顯內出血化療一般全身或局部用藥。甲氨蝶呤（MTX）全身用藥，常用劑量：0.4mg/(kg.d)肌注5日一療程；若單次劑量肌注常用50mg/m2

體表面積計算2手術治療

適用于：①生命體征不穩定或有腹腔內出血征象者②診斷不明確者③異位妊娠有進展者④隨診不可靠者⑤藥物治療禁忌癥者或無效者。保守手術根治手術（輸卵管切除術）：適用于無生育要求的輸卵管妊娠、內出血并發休克的急癥患者其他部位妊娠一卵巢妊娠指受精率在卵巢著床和發育臨床表現與輸卵管妊娠相似，主要癥狀仍為停經、腹痛及陰道流血術前很難確診治療方法以手術為主。根據病灶范圍作卵巢部分切除、卵巢楔形切除、卵巢切除術或患側附件切除一卵巢妊娠診斷標準：①雙側輸卵管正常②胚泡位于卵巢組織內③卵巢與胚泡以卵巢固有韌帶與子宮相連④胚泡壁上有卵巢組織二腹腔妊娠指妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內分原發性和繼發性原發性診斷標準：①兩側輸卵管和卵巢正常，無近期妊娠的證據②無子宮腹膜瘺形成③妊娠只存在于腹