第二十章-顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病

作者:趙繼宗單位:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院第二十章

顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病

第一節(jié)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血第二節(jié)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤第三節(jié)顱內(nèi)和脊髓血管畸形第四節(jié)腦底異常血管網(wǎng)癥第五節(jié)頸動(dòng)脈海綿竇瘺第六節(jié)腦血管疾病一站式手術(shù)第七節(jié)缺血性腦卒中外科治療第八節(jié)腦出血外科治療重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握（一）自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因、臨床表現(xiàn)（二）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形的臨床表現(xiàn)、治療原則（一）海綿狀血管畸形的診斷與治療（二）腦底異常血管網(wǎng)癥影像學(xué)特點(diǎn)（一）自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷方法與鑒別診斷（二）了解頸動(dòng)脈海綿竇瘺的臨床表現(xiàn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血第一節(jié)

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SubarachnoidHemorrhage,SAH）是由各種病因引起顱內(nèi)和椎管內(nèi)病變血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱(chēng)，分為自發(fā)性和外傷性?xún)深?lèi)，本節(jié)僅述自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。一、概述外科學(xué)（第9版）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦（脊髓）血管畸形，占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的70％，前者較后者多見(jiàn)，其他原因有動(dòng)脈硬化、煙霧病（Moyamoyadisease）、腦腫瘤卒中、血液病、動(dòng)脈炎、腦炎、腦膜炎及抗凝治療的并發(fā)癥。二、病因外科學(xué)（第9版）1.劇烈頭痛多數(shù)病人動(dòng)脈瘤破裂前有情緒激動(dòng)、便秘、咳嗽等誘因。病人突發(fā)頭痛如“頭要炸開(kāi)”，伴有惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，眩暈、項(xiàng)背痛或下肢疼痛。出血后1~2天內(nèi)腦膜刺激征陽(yáng)性。動(dòng)脈瘤破裂后未得到及時(shí)治療，可能會(huì)在首次出血后1~2周再次出血，約1/3病人死于再出血。2.意識(shí)障礙半數(shù)病人出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)障礙，嚴(yán)重者昏迷。3.抽搐發(fā)作20%病人出血后抽搐發(fā)作。4.腦神經(jīng)損害頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈、基底動(dòng)脈頂端和大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可造成同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。三、臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）5.視力視野障礙蛛網(wǎng)膜下腔出血沿視神經(jīng)鞘延伸，眼底檢查可見(jiàn)玻璃體膜下片塊狀出血。出血量過(guò)多血液浸入玻璃體內(nèi)，引起視力障礙。巨大動(dòng)脈瘤壓迫視神經(jīng)或視放射時(shí)，病人出現(xiàn)雙顳偏盲或同向偏盲。6.其他約1%顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)顱內(nèi)雜音。部分蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后數(shù)日可有低熱。視網(wǎng)膜（內(nèi)）出血和（或）玻璃體內(nèi)出血（Terson綜合征），可能與高死亡率相關(guān)。外科學(xué)（第9版）

動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈畸形動(dòng)脈硬化煙霧病腦瘤卒中發(fā)病年齡40～60歲35歲以下50歲以上青少年多見(jiàn)30～60歲出血前癥狀無(wú)癥狀I(lǐng)II神經(jīng)麻痹癲癇發(fā)作高血壓史肢體麻木顱壓高和病灶癥狀血壓正常或增高正常增高正常正常復(fù)發(fā)出血常見(jiàn)且有規(guī)律年出血率2％可見(jiàn)可見(jiàn)少見(jiàn)意識(shí)障礙較嚴(yán)重較重較重有輕有重較重腦神經(jīng)麻痹Ⅱ～Ⅵ腦神經(jīng)無(wú)少見(jiàn)少見(jiàn)顱底腫瘤可見(jiàn)偏癱少見(jiàn)較常見(jiàn)多見(jiàn)常見(jiàn)

常見(jiàn)眼癥狀可見(jiàn)玻璃體出血可有同向偏盲眼底動(dòng)脈硬化少見(jiàn)可有視乳頭水腫CT檢查蛛網(wǎng)膜下腔高密度增強(qiáng)可見(jiàn)AVMs影腦萎縮或腦梗死灶腦室出血鑄型或腦梗死灶增強(qiáng)可見(jiàn)腦瘤影自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別診斷外科學(xué)（第9版）

分級(jí)病情0動(dòng)脈瘤未破裂

1無(wú)癥狀，或輕度頭痛，輕度頸項(xiàng)強(qiáng)直

1a無(wú)急性腦膜/腦反應(yīng)，但有固定的神經(jīng)功能缺失2中至重度頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，或腦神經(jīng)麻痹（如Ⅲ,Ⅳ）3嗜睡或意識(shí)模糊，輕度局灶性神經(jīng)功能缺失4昏迷，中等至重度偏癱，早期去大腦強(qiáng)直5深昏迷，去大腦強(qiáng)直，頻死狀態(tài)*合并嚴(yán)重全身性疾病（如高血壓，糖尿病，嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，慢性阻塞性肺疾患）或血管造影發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重血管痙攣者，加1級(jí)

Hunt和Hess蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)為便于判斷病情，選擇造影和手術(shù)時(shí)機(jī)，評(píng)價(jià)療效，常采用Hunt和Hess蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)表外科學(xué)（第9版）1.電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（ComputedTomography，CT）（1）CT：SAH后48小時(shí)內(nèi)，非強(qiáng)化高分辨率CT可發(fā)現(xiàn)≥95％的SAH。第一周內(nèi)CT顯示最清晰。顯示腦溝與腦池密度增高。頸內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血以環(huán)池最多，大腦中動(dòng)脈瘤破裂血液積聚患側(cè)外側(cè)裂，大腦前動(dòng)脈瘤出血集中在縱裂池。基底動(dòng)脈瘤破裂后，血液主要聚積于腳間池與環(huán)池附近。（2）CT血管造影（CTAngiography，CTA）：診斷動(dòng)脈瘤和血管畸形首選無(wú)創(chuàng)檢查，對(duì)SAH的鑒別很有幫助。2.磁共振成像（MagneticResonanceImaging，MRI）

SAH后24～48小時(shí)內(nèi)不敏感（高鐵血紅蛋白過(guò)少），4～7天后敏感性增加（對(duì)亞急性SAH，10～20天效果佳）。磁共振FLAIR像是檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血最敏感的影像學(xué)檢查。四、診斷外科學(xué)（第9版）3.數(shù)字減影血管造影（DSA）SAH病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確動(dòng)脈瘤尺寸、部位、單發(fā)或多發(fā)，有無(wú)血管痙攣，動(dòng)靜脈畸形的供應(yīng)動(dòng)脈和引流靜脈，以及側(cè)支循環(huán)情況。對(duì)懷疑脊髓動(dòng)靜脈畸形者應(yīng)行脊髓動(dòng)脈造影。4.腰椎穿刺CT已確診的SAH不需再作腰椎穿刺。腰椎穿刺獲取腦脊液化驗(yàn)檢查在SAH伴有顱內(nèi)壓增高時(shí)可能誘發(fā)腦疝。外科學(xué)（第9版）頭部CT平掃軟組織窗環(huán)池及右側(cè)裂蛛網(wǎng)膜下腔出血外科學(xué)（第9版）1.出血急性期，病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，可用止血?jiǎng)ｎ^痛劇烈者給止痛、鎮(zhèn)靜劑，保持大便通暢等。伴顱內(nèi)壓增高應(yīng)用20%甘露醇溶液脫水治療。2.盡早病因治療，如開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉或介入栓塞，動(dòng)靜脈畸形或腦腫瘤切除等。五、治療外科學(xué)（第9版）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤第二節(jié)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranialaneurysm）系顱內(nèi)動(dòng)脈局限性異常擴(kuò)大造成動(dòng)脈壁的囊性膨出，占蛛網(wǎng)膜下腔出血75%～80％。本病好發(fā)于40~60歲中老年人。一、概述外科學(xué)（第9版）動(dòng)脈瘤病因尚不完全清楚。動(dòng)脈壁先天缺陷學(xué)說(shuō)認(rèn)為Willis環(huán)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈壁先天性平滑肌層缺乏。動(dòng)脈壁后天性退變學(xué)說(shuō)則認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓，使動(dòng)脈內(nèi)彈力板破壞，漸漸膨出形成囊性動(dòng)脈瘤。炎性反應(yīng)引起蛋白水解酶增多，在動(dòng)脈瘤形成過(guò)程中的作用有待進(jìn)一步研究。感染病灶如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肺部感染等，感染性栓子脫落侵蝕腦動(dòng)脈壁形成感染性動(dòng)脈瘤，頭部外傷也可導(dǎo)致發(fā)生動(dòng)脈瘤，但臨床均少見(jiàn)。遺傳也可能與動(dòng)脈瘤形成相關(guān)。二、病因外科學(xué)（第9版）（一）病理

動(dòng)脈瘤多為囊性，呈球形或漿果狀，外觀紫紅色，瘤壁極薄，瘤頂部最薄弱多為出血點(diǎn)。動(dòng)脈瘤破裂口周?chē)荒獕K包裹，瘤頂破口處與周?chē)M織粘連。組織學(xué)檢查可見(jiàn)動(dòng)脈瘤壁僅存一層內(nèi)膜，缺乏中層平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。電鏡下可見(jiàn)瘤壁彈力板消失。巨大動(dòng)脈瘤內(nèi)常有血栓甚至鈣化，血栓呈“洋蔥”狀分層。三、病理和分類(lèi)外科學(xué)（第9版）1.依動(dòng)脈瘤位置分類(lèi)（二）分類(lèi)（1）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤90％，包括頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤，前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。（2）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤10％，包括椎動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈瘤等。外科學(xué)（第9版）2.依動(dòng)脈瘤大小分類(lèi)一般型動(dòng)脈瘤出血幾率大。多發(fā)動(dòng)脈瘤在SAH的病例中占15%～33.5%。小型動(dòng)脈瘤：＜0.5cm一般型動(dòng)脈瘤：0.6~1.5cm大型動(dòng)脈瘤：1.6～2.5cm巨型動(dòng)脈瘤：＞2.5cm外科學(xué)（第9版）1.體檢偶然發(fā)現(xiàn)未破裂出血的中、小型動(dòng)脈瘤，病人無(wú)癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)。2.蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)癥狀動(dòng)脈瘤一旦破裂表現(xiàn)為SAH，部分病人出血前有勞累，情緒激動(dòng)等誘因，也可無(wú)明顯誘因或睡眠中發(fā)病。多數(shù)動(dòng)脈瘤破口會(huì)被凝血封閉停止出血，病情逐漸穩(wěn)定。隨著動(dòng)脈瘤破口周?chē)獕K溶解，動(dòng)脈瘤可能再次破潰出血，多發(fā)生在第一次出血后2周內(nèi)。

SAH后腦脊液中紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生5-羥色胺、兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)使腦血管痙攣（Vasospasm），多發(fā)生在出血后3～15天。局部血管痙攣腦血管造影顯示動(dòng)脈瘤附近動(dòng)脈纖細(xì)，病人癥狀不明顯，廣泛腦血管痙攣會(huì)導(dǎo)致腦梗死，病人意識(shí)障礙加重，出現(xiàn)偏癱，甚至死亡。

四、臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）3.局灶癥狀取決于動(dòng)脈瘤部位、毗鄰解剖結(jié)構(gòu)及動(dòng)脈瘤大小。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直接、間接光反應(yīng)消失。有時(shí)局灶癥狀出現(xiàn)在SAH前，如頭痛、眼眶痛，繼之動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，此時(shí)應(yīng)警惕隨之而來(lái)動(dòng)脈瘤破裂出血。大腦中動(dòng)脈瘤出血形成血腫，病人可出現(xiàn)偏癱和（或）失語(yǔ)。巨型動(dòng)脈瘤壓迫視路時(shí)，病人有視力視野障礙。外科學(xué)（第9版）1.出血急性期動(dòng)脈瘤診斷見(jiàn)本章第一節(jié)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血2.經(jīng)股動(dòng)脈插管全腦血管造影（DSA）五、診斷對(duì)判明動(dòng)脈瘤位置、數(shù)目、形態(tài)、尺寸、血管痙攣和確定手術(shù)方案都十分重要。Hunt-Hass3級(jí)以下病人，應(yīng)及早行腦血管造影，3級(jí)及其以上病人待病情穩(wěn)定后再行造影檢查。及早造影明確診斷，盡快手術(shù)夾閉或介入閉塞動(dòng)脈瘤，防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血。SAH病人首次造影陰性，可能因腦血管痙攣動(dòng)脈瘤未顯影，應(yīng)在1個(gè)月后重復(fù)血管造影。外科學(xué)（第9版）左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈DSA左頸內(nèi)動(dòng)脈交通段巨大動(dòng)脈瘤A.左頸內(nèi)動(dòng)脈正位；B.左頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)位；C.三維血管造影ABC外科學(xué)（第9版）1.治療原則應(yīng)盡快對(duì)破裂動(dòng)脈瘤進(jìn)行夾閉或栓塞，以確保動(dòng)脈瘤安全避免再出血。Hunt-Hass≤3級(jí)病人應(yīng)爭(zhēng)取急診手術(shù)（出血后3日內(nèi)），Hunt-Hass＞3級(jí)病人可能存在腦血管痙攣和腦積水，急診手術(shù)危險(xiǎn)性較大，需待病情好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)。顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤死亡率低于2％。（一）手術(shù)治療六、治療外科學(xué)（第9版）2.手術(shù)方法動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)可徹底消除動(dòng)脈瘤，保持動(dòng)脈瘤的源生動(dòng)脈（parentartery）通暢。孤立術(shù)（trappingofaneurysm）是在動(dòng)脈瘤的兩端夾閉源生動(dòng)脈，在未能證明腦的側(cè)支供血良好情況下應(yīng)慎用。動(dòng)脈瘤包裹術(shù)（wrappinganeurysm）療效不肯定。吲哚青綠血管造影（ICG）可評(píng)估顯微手術(shù)中動(dòng)脈瘤夾閉狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾不當(dāng)位置，保持載瘤動(dòng)脈通暢和動(dòng)脈瘤夾閉完全。高齡、病情危重或不接受手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤的病人，椎-基底動(dòng)脈瘤可選血管內(nèi)治療（endovasculartreatment）。復(fù)雜性動(dòng)脈瘤可在復(fù)合手術(shù)室（Hybridoperatingroom）實(shí)施一站式手術(shù)（One-stopoperation）治療。動(dòng)脈瘤術(shù)后均應(yīng)復(fù)查腦血管造影證實(shí)動(dòng)脈瘤是否閉塞。外科學(xué)（第9版）（二）圍術(shù)期治療病人置ICU監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床，適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療，減少不良聲、光刺激。維持正常血壓。便秘者應(yīng)給緩瀉劑。合并腦血管痙攣時(shí)經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測(cè)腦血流變化，觀察病情進(jìn)展。蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣采用尼莫地平治療。為預(yù)防動(dòng)脈瘤再次出血，采用抗纖維蛋白溶解劑（氨基己酸），但腎功能障礙者慎用，副作用有血栓形成可能。外科學(xué)（第9版）（三）未破裂動(dòng)脈瘤

CTA和MRA臨床應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)未破裂動(dòng)脈瘤治療在臨床研究中，尚無(wú)高等級(jí)的臨床指南。目前治療未破裂動(dòng)脈瘤策略主要考慮動(dòng)脈瘤病人年齡、有無(wú)SAH史，動(dòng)脈瘤尺寸和位置。巨大和（或）癥狀性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤增大或形態(tài)改變者建議治療，特別是年輕病人。未經(jīng)治療偶發(fā)動(dòng)脈瘤推薦每年進(jìn)行一次MRA/CTA檢查，如顯示動(dòng)脈瘤增大應(yīng)進(jìn)行治療；動(dòng)脈瘤未見(jiàn)增大可繼續(xù)隨訪(fǎng)觀察。外科學(xué)（第9版）顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管畸形第三節(jié)顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管畸形（vascularmalformations）屬先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管發(fā)育異常，分為四種類(lèi)型：①動(dòng)靜脈畸形（arteriovenousmalformation，AVM）；②海綿狀血管畸形（cavernousmalformation，CM）；③毛細(xì)血管擴(kuò)張（telangiectasia）；④靜脈畸形（venousmalformations，VM），以AVMs最常見(jiàn)占血管畸形44%～60%，其次是CMs占血管畸形19%～31%。一、概述外科學(xué)（第9版）1.概述（一）顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形是由一支或幾支發(fā)育異常供血?jiǎng)用}、引流靜脈形成的病理腦血管團(tuán)，可隨人體發(fā)育增長(zhǎng)。小型AVM不及1cm，巨大AVM可達(dá)10cm。畸形血管團(tuán)周?chē)X組織因缺血而萎縮，呈膠質(zhì)增生。畸形血管表面的蛛網(wǎng)膜色白且厚。顱內(nèi)AVM可位于腦組織任何部位，大腦半球AVM多呈楔形，其尖端指向側(cè)腦室。二、動(dòng)靜脈畸形外科學(xué)（第9版）2.臨床表現(xiàn)（1）出血畸形血管破裂出血多發(fā)生在腦內(nèi)，也可導(dǎo)致腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血。30%～65%的AVM首發(fā)癥狀是出血，出血好發(fā)年齡20～40歲。出血后病人出現(xiàn)意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐等癥狀。單支動(dòng)脈供血、體積小、部位深在，以及顱后窩AVM容易急性破裂出血。婦女妊娠期AVM出血風(fēng)險(xiǎn)較高。（2）癲癇發(fā)作額、顳部AVM的病人多以癲癇為首發(fā)癥狀，與病灶周?chē)X缺血、膠質(zhì)增生，以及出血后含鐵血黃素刺激大腦皮層有關(guān)。長(zhǎng)期頑固性癲癇發(fā)作腦組織缺氧，會(huì)造成病人智力減退。（3）頭痛間斷性局部或全頭痛，可能與供血?jiǎng)用}、引流靜脈以及靜脈竇擴(kuò)張，或因AVM小量出血、腦積水和顱內(nèi)壓增高有關(guān)。（4）神經(jīng)功能障礙由于AVM盜血、腦內(nèi)出血或合并腦積水，病人出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、視野以及語(yǔ)言進(jìn)行性功能障礙。個(gè)別病人可有頭部雜音或三叉神經(jīng)痛。（5）兒童大腦大靜脈（veinofGalen）畸形也稱(chēng)大腦大靜脈動(dòng)脈瘤（aneurysmofveinofGalen），可以導(dǎo)致心力衰竭和腦積水。外科學(xué)（第9版）3.診斷（1）CT增強(qiáng)掃描AVM表現(xiàn)為混雜密度區(qū)，大腦半球中線(xiàn)結(jié)構(gòu)無(wú)移位。出血急性期CT可以確定出血量、部位以及腦積水。（2）MRI因病灶內(nèi)高速血流，MRI掃描AVM表現(xiàn)為流空現(xiàn)象，顯示畸形血管團(tuán)與腦的解剖關(guān)系，為切除AVM選擇手術(shù)入路提供依據(jù)。

CTA和MRA可供篩查或AVM病人隨訪(fǎng)。（3）全腦血管造影（DSA）可了解畸形血管團(tuán)大小、范圍、供血?jiǎng)用}、引流靜脈以及血流速度。（4）腦電圖大腦半球AVM可見(jiàn)慢波或棘波。手術(shù)中根據(jù)腦電圖監(jiān)測(cè)提示切除癲癇病灶可減少術(shù)后抽搐發(fā)作。外科學(xué)（第9版）右側(cè)頸總動(dòng)脈DSA右頂枕動(dòng)靜脈畸形A.右頸總動(dòng)脈正位；B.右頸總動(dòng)脈側(cè)位AB外科學(xué)（第9版）4.治療（1）手術(shù)切除是根治AVM最佳方法，可以去除病灶出血危險(xiǎn)，恢復(fù)正常腦的血液供應(yīng)。開(kāi)顱前完成腦血管造影，以明確畸形血管。病人已發(fā)生腦疝，無(wú)條件行腦血管造影可緊急開(kāi)顱手術(shù)清除血腫，待二期手術(shù)再切除畸形血管，未行血管造影貿(mào)然切除畸形血管是危險(xiǎn)的。在多功能手術(shù)室（Hybridoperatingroom）實(shí)施一站式手術(shù)（One-stopoperation），清除血腫并切除AVM是急診治療病人的最佳選擇。切除巨大AVM手術(shù)中或手術(shù)后會(huì)發(fā)生腦急性膨出或腦出血，稱(chēng)為正常灌注壓突破（Normalperfusionpressurebreakthrough,NPPB），危險(xiǎn)性極高。目前采用手術(shù)中栓塞后切除巨大AVM，并利用激光多普勒血流儀監(jiān)測(cè)腦動(dòng)靜脈畸形切除前后病灶周?chē)泳植垦髯兓l(fā)現(xiàn)切除AVM后周?chē)X皮層血流量增加，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24?48小時(shí)，保持病人血壓低水平是克服NPPB措施之一。切除前分次栓塞AVM，可避免發(fā)生NPPB，但在栓塞間隔期AVM仍有出血風(fēng)險(xiǎn)。外科學(xué)（第9版）（2）位于腦深部重要功能區(qū)如腦干、間腦等部位的AVM，不適宜手術(shù)切除。（3）各種治療后都應(yīng)復(fù)查腦血管造影，了解畸形血管是否消失。對(duì)殘存的畸形血管團(tuán)還需輔以其他治療，避免再出血。手術(shù)后殘存、或尺寸＜3cmAVM可考慮血管內(nèi)治療或立體放射治療（γ刀），但在治療期間仍有出血可能。外科學(xué)（第9版）1.概述（二）脊髓動(dòng)靜脈畸形脊髓AVM少見(jiàn)，男多于女，80%病人發(fā)病在20～40歲。脊髓AVM發(fā)展緩慢，可多年保持穩(wěn)定。脊髓AVM位于髓內(nèi)和（或）髓外，亦可在硬脊膜外形成動(dòng)靜脈瘺。由于脊髓各節(jié)段供血來(lái)源不同，按AVM部位可分為三段：頸段、上胸段和下胸-腰-骶段，以后者常見(jiàn)。外科學(xué)（第9版）2.臨床表現(xiàn)（1）AVM壓迫脊髓或神經(jīng)根出現(xiàn)病灶所在階段肢體麻木和肌力下降。（2）病灶血管破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血或脊髓內(nèi)血腫。病人以畸形所在脊髓節(jié)段相符合的急性疼痛發(fā)病，改變體位可誘發(fā)疼痛；間歇性跛行，肢體力弱甚至癱瘓，括約肌障礙等癥狀臨床也常見(jiàn)。

MRI掃描AVM為流空的血管影，有時(shí)為異常條索狀等T2信號(hào)。合并出血時(shí)病灶混有不規(guī)則點(diǎn)片狀短T1高強(qiáng)度信號(hào)。MRI也可鑒別髓內(nèi)CM。脊髓血管造影（DSA）可顯示AVM位置和范圍。3.治療顯微外科手術(shù)切除表淺局限的脊髓AVM效果滿(mǎn)意。范圍廣泛脊髓AVM可血管內(nèi)治療。外科學(xué)（第9版）三、海綿狀血管畸形海綿狀血管畸形又稱(chēng)為海綿狀血管瘤（cavernoma；cavernousangioma；cavernoushemangioma）。外科學(xué)（第9版）1.概述（一）腦海綿狀血管畸形腦CM發(fā)生率為0.02%～0.13%，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管畸形5%～13%，48%～86%位于幕上，4%～35%位于腦干。脊髓CM少見(jiàn)。CM分為散發(fā)型和遺傳型。后者多見(jiàn)于孟德?tīng)柸旧w顯性遺傳。遺傳學(xué)至少有3個(gè)基因位點(diǎn)（7q11-q22、7p15-13和3q25.2-q27），是一種常染色體顯性遺傳病。從新生兒到84歲各年齡段均可發(fā)病，男女發(fā)病率相等。多發(fā)病灶占23%～50%，多見(jiàn)于家族性CM。外科學(xué)（第9版）2.病理學(xué)

CM發(fā)生在腦或脊髓實(shí)質(zhì)，少見(jiàn)于腦神經(jīng)，體積從幾毫米到幾厘米。CM可伴發(fā)靜脈畸形，動(dòng)靜脈畸形和毛細(xì)血管畸形，身體其他部位也可伴發(fā)小型CM。CM大體標(biāo)本呈桑葚狀，黑紅色或是紫色。光鏡下vonWillebrand因子染色陽(yáng)性，平滑肌缺失。電鏡下內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)不正常裂隙，內(nèi)皮下平滑肌缺失和分化不良。外科學(xué)（第9版）3.臨床表現(xiàn)（1）腦內(nèi)出血出血發(fā)生率較低，約2.6%～3.1％/年（女性4.2％，高于男性0.9％）。妊娠期和分娩時(shí)是否增加出血危險(xiǎn)尚未知。CM可反復(fù)少量出血，顯著出血風(fēng)險(xiǎn)明顯小于動(dòng)靜脈畸形。除非腦干CM很少危及病人生命。（2）癲癇是最常見(jiàn)癥狀占35%～55%。新出現(xiàn)癲癇發(fā)生率為2.4％/年。（3）CM逐漸增大，病灶占位效應(yīng)可以引起進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙。外科學(xué)（第9版）4.影像學(xué)特點(diǎn)（1）CT

典型表現(xiàn)是腦實(shí)質(zhì)中毛糙環(huán)形或不規(guī)則形狀病灶。CT平掃表現(xiàn)為高密度，強(qiáng)化掃描輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化，或有鈣化。（2）MRI

病灶邊界清楚，病灶中心形狀不規(guī)則混雜信號(hào)，周邊為低信號(hào)區(qū)。病灶中央或者周?chē)梢?jiàn)不同時(shí)期出血。T2像顯示病灶周邊腦組織因腦水腫呈現(xiàn)高密度。造影劑強(qiáng)化后病灶可輕微強(qiáng)化或不強(qiáng)化。部分病例可見(jiàn)伴發(fā)靜脈畸形。（3）腦血管造影主要用于鑒別診斷。外科學(xué)（第9版）5.手術(shù)適應(yīng)證（1）CM影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性，活檢或手術(shù)切除只用于明確診斷。（2）無(wú)癥狀、偶然發(fā)現(xiàn)的CM，病人可能長(zhǎng)期保持無(wú)癥狀，可以MRI隨訪(fǎng)觀察。首次診斷后前2年內(nèi)復(fù)查MRI，病灶穩(wěn)定者每年復(fù)查1次。家庭成員有CMs、的第一級(jí)親屬，應(yīng)做增強(qiáng)MRI掃描及遺傳學(xué)調(diào)查。（3）手術(shù)治療決定病人年齡、臨床癥狀、醫(yī)療條件和病人愿望。不管采用手術(shù)治療還是觀察，都要認(rèn)真比較給病人所帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。（4）CM反復(fù)出血、進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙或難治性癲癇，可采用微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)切除。手術(shù)前功能MRI位于病灶與大腦皮層肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言功能區(qū)，手術(shù)中采用電生理監(jiān)測(cè)利于保護(hù)病人肢體和語(yǔ)言功能。（5）伴有癲癇的CM病人，病灶切除后皮層電灼消除癲癇灶。手術(shù)后應(yīng)口服抗癲癇藥物3個(gè)月，停止發(fā)作可以逐步減藥。（6）手術(shù)治療CM，必須注意術(shù)后神經(jīng)功能惡化，特別腦干CM。立體定向放射外科效果不明確，并發(fā)癥很高，目前用于臨床研究。外科學(xué)（第9版）（二）脊髓海綿狀血管畸形脊髓CM罕見(jiàn)，出血后可出現(xiàn)脊髓功能障礙，如神經(jīng)根痛和間隙性跛行等。CM在MRI特征性表現(xiàn)，T1和T2加權(quán)像上顯示為一個(gè)混合信號(hào)強(qiáng)度的中心。T1加權(quán)像可看到此中心被一個(gè)低密度（含鐵血黃素）環(huán)包繞。脊髓血管造影僅供與其他脊髓疾病鑒別。無(wú)癥狀脊髓CM無(wú)需治療。因出血造成神經(jīng)功能障礙病例，可行手術(shù)治療。大多數(shù)脊髓CM可以安全地切除，效果較好。外科學(xué)（第9版）作者:趙繼宗單位:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院第二十章

顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病第一節(jié)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血第二節(jié)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤第三節(jié)顱內(nèi)和脊髓血管畸形第四節(jié)腦底異常血管網(wǎng)癥第五節(jié)頸動(dòng)脈海綿竇瘺第六節(jié)腦血管疾病一站式手術(shù)第七節(jié)缺血性腦卒中外科治療第八節(jié)腦出血外科治療重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握（一）自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因、臨床表現(xiàn)（二）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形的臨床表現(xiàn)、治療原則（一）海綿狀血管畸形的診斷與治療（二）腦底異常血管網(wǎng)癥影像學(xué)特點(diǎn)（一）自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷方法與鑒別診斷（二）了解頸動(dòng)脈海綿竇瘺的臨床表現(xiàn)腦底異常血管網(wǎng)癥第四節(jié)一、概述腦底異常血管網(wǎng)癥又稱(chēng)煙霧病（Moyamoyadisease，MMD），因頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)起始段狹窄或閉塞，腦底出現(xiàn)異常血管網(wǎng)，因病理性血管網(wǎng)在腦血管造影形似煙霧狀而得名。本病亞洲較北美發(fā)病率高。兩個(gè)發(fā)病高峰：<10歲和30～39歲，女性輕度易感。有證據(jù)說(shuō)明有家族傾向，但遺傳學(xué)尚未證實(shí)。外科學(xué)（第9版）原發(fā)性煙霧病：病因尚不清楚，有研究發(fā)現(xiàn)病人的硬腦膜和皮瓣動(dòng)脈中堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的水平升高。受累血管的內(nèi)彈力膜可能變薄或者增厚。繼發(fā)性煙霧病：也稱(chēng)為煙霧綜合征，合并如下疾病：動(dòng)脈粥樣硬化，纖維肌發(fā)育不良，彈性假黃瘤，腦動(dòng)脈炎和放射治療后，鉤螺旋體腦動(dòng)脈炎等。煙霧病的病人動(dòng)脈壁中存在先天性缺陷，易合并動(dòng)脈瘤，可引起SAH，常被誤以為是Moyamoya血管本身引起。二、病因外科學(xué)（第9版）兒童和青壯年多見(jiàn)，可表現(xiàn)為缺血或出血性腦卒中。1.腦缺血兒童更常見(jiàn)，可反復(fù)發(fā)作。包括TIA、腦梗死。用力使勁或過(guò)度換氣（如吹奏樂(lè)器，哭喊）可誘發(fā)神經(jīng)癥狀，可能產(chǎn)生低碳酸血癥合并反應(yīng)性血管收縮。兩側(cè)肢體交替出現(xiàn)偏瘓和（或）失語(yǔ)，智力減退等。有些病人反復(fù)頭痛或癲癇發(fā)作。2.腦出血發(fā)病年齡晚于缺血組。由于異常血管網(wǎng)的粟粒性囊狀動(dòng)脈瘤破裂引起SAH、腦出血以及腦室出血（腦室鑄型）。病人急性發(fā)病，突然頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙或伴偏癱。三、臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）1.頭部CT和MRI掃描可顯見(jiàn)腦梗死、腦萎縮或腦（室）內(nèi)出血鑄型。CTA和MRA可見(jiàn)煙霧狀的腦底異常血管網(wǎng)征象。2.腦血管造影（DSA）顯示頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段狹窄或閉塞；基底節(jié)部位出現(xiàn)纖細(xì)的異常血管網(wǎng)呈煙霧狀；廣泛血管吻合，如大腦后動(dòng)脈與胼周動(dòng)脈吻合網(wǎng)，頸外動(dòng)脈與顳動(dòng)脈吻合。血管造影不僅可用于疾病的診斷，還可幫助明確用于血運(yùn)重建術(shù)的血管及發(fā)現(xiàn)合并的動(dòng)脈瘤，MMD血管造影6個(gè)時(shí)期見(jiàn)下表。四、診斷外科學(xué)（第9版）腦底異常血管網(wǎng)綜合征（煙霧病）右頸總動(dòng)脈DSAA.右頸總動(dòng)脈側(cè)位；B.右頸總動(dòng)脈正位右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞伴頸內(nèi)動(dòng)脈末段煙霧樣血管生成AB外科學(xué)（第9版）時(shí)期影像學(xué)顯示1鞍上ICA狹窄，通常為雙側(cè)2在顱底產(chǎn)生煙霧血管ACA、MCA、PCA擴(kuò)張3ICA狹窄進(jìn)展，煙霧血管突出（大多數(shù)病例在此期診斷），顱底煙霧血管最多4整個(gè)Willis環(huán)和PCAs閉塞，顱外側(cè)枝循環(huán)開(kāi)始出現(xiàn)，moyamoya血管開(kāi)始減少54期的進(jìn)一步發(fā)展6煙霧血管和主要的腦動(dòng)脈完全消失MMD血管造影6個(gè)時(shí)期外科學(xué)（第9版）1.藥物治療常用血小板抑制劑、抗凝藥、鈣通道拮抗劑、激素、甘露醇等。2.外科治療腦血運(yùn)重建術(shù)對(duì)于降低缺血性卒中和TIA發(fā)生率有明顯作用，包括STA-MAC搭橋術(shù)，腦-顳肌貼敷術(shù)（encephalomyosynangiosis，EMS）和腦-硬腦膜血管貼敷術(shù)（encephaloduroarteiosynangiosis,EDAS）等。急性腦內(nèi)出血造成腦壓迫者應(yīng)緊急手術(shù)清除血腫。單純腦室內(nèi)出血可行側(cè)腦室額角穿刺引流。血腫吸收后繼發(fā)腦積水行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。腦缺血病人給予擴(kuò)張血管治療。五、治療3.病因治療針對(duì)繼發(fā)性腦底異常血管網(wǎng)。外科學(xué)（第9版）頸動(dòng)脈海綿竇瘺第五節(jié)

頸動(dòng)脈海綿竇瘺（carotid-cavernousfistula，CCF）多因頭部外傷引起，常合并顱底骨折；少數(shù)繼發(fā)于硬腦膜動(dòng)靜脈畸形（duralarteriovenousmalformation，DAVM）或破裂的海綿竇動(dòng)脈瘤。一、概述外科學(xué)（第9版）頭部外傷后立即或幾周后發(fā)生外傷性頸動(dòng)脈海綿竇，男性多見(jiàn)。1．顱內(nèi)雜音為連續(xù)如機(jī)器轟鳴般的聲音，心臟收縮時(shí)加重，常影響睡眠，在額部和眶部聽(tīng)到，用手指壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈，雜音減弱或消失。2．突眼患側(cè)眼球突出，結(jié)膜充血水腫，眼瞼充血、腫脹，下瞼結(jié)膜因水腫外翻。有時(shí)眶部及額部靜脈怒張并有搏動(dòng)。如不及時(shí)治療，一側(cè)海綿竇瘺經(jīng)海綿間靜脈竇使對(duì)側(cè)海綿竇擴(kuò)張引起雙側(cè)突眼。3．眼球搏動(dòng)與心臟搏動(dòng)一致，用手指壓患側(cè)頸總動(dòng)脈，眼球搏動(dòng)減弱或消失。二、臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）4．眼球運(yùn)動(dòng)障礙第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)麻痹，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，甚至眼球固定。5．感覺(jué)減退三叉神經(jīng)第一支受侵，額部、眼部疼痛和角膜感覺(jué)減退。6．眼底視乳頭水腫，視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張，靜脈尤甚，有時(shí)視網(wǎng)膜出血。病史長(zhǎng)者視神經(jīng)進(jìn)行性萎縮，視力下降甚至失明。自發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，以中年女性多見(jiàn)，妊娠及分娩常為誘因，臨床表現(xiàn)較外傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺輕。外科學(xué)（第9版）應(yīng)與眶內(nèi)、鞍旁腫瘤及海綿竇動(dòng)脈瘤鑒別。全腦血管造影（DSA）顯示頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇出現(xiàn)短路，海綿竇、蝶頂竇和眼靜脈在動(dòng)脈期顯影并擴(kuò)張，當(dāng)壓迫病側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)可發(fā)現(xiàn)瘺口。三、診斷外科學(xué)（第9版）大約半數(shù)的低流量CCF可自行血栓形成，所以對(duì)無(wú)視力障礙的病人盡量觀察較長(zhǎng)時(shí)間。高流量或合并進(jìn)行行視力惡化的病人需要治療，為保護(hù)視力，消除顱內(nèi)雜音，防止發(fā)生腦梗死和鼻出血。介入治療。選用可脫行乳膠球囊或彈簧圈等栓塞材料封閉瘺口。四、治療外科學(xué)（第9版）腦血管疾病一站式手術(shù)第六節(jié)將診斷性血管病造影、介入和（或）手術(shù)治療、治療后復(fù)查血管造影在多功能手術(shù)室一次完成稱(chēng)為一站式手術(shù)。多功能手術(shù)室具備微創(chuàng)神經(jīng)外科手術(shù)和腦血管造影兩套設(shè)備，可同時(shí)滿(mǎn)足開(kāi)顱手術(shù)和介入治療之需，將逐漸成為治療腦血管疾病的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)施。一站式手術(shù)治療腦血管疾病可以避免病人多次輾轉(zhuǎn)于手術(shù)室和放射治療室之間，治療后立即復(fù)查DSA，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題即時(shí)彌補(bǔ)，可提高手術(shù)效果，減少病人痛苦和負(fù)擔(dān)，是現(xiàn)代腦、心血管病治療的新模式。一、概述外科學(xué)（第9版）動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后血管造影發(fā)現(xiàn)，19%由于動(dòng)脈瘤殘留和（或）母血管閉塞，需要二次手術(shù)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾。動(dòng)脈瘤介入治療后也會(huì)由于動(dòng)脈瘤夾閉不全而造成出血需要病人二次手術(shù)。一站式手術(shù)可以避免上述情況發(fā)生。手術(shù)夾閉大型床突旁和基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤，很難暴露載瘤動(dòng)脈近端，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂控制出血困難。一站式手術(shù)可以先在床旁動(dòng)脈瘤球囊導(dǎo)管推到海綿竇段，椎-基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，用輔助血管內(nèi)球囊放在動(dòng)脈瘤頸部近端和遠(yuǎn)端，暴露動(dòng)脈瘤頸前臨時(shí)阻斷血流，降低動(dòng)脈瘤內(nèi)壓力，避免動(dòng)脈瘤瘤體過(guò)大，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤夾打滑，便于夾閉。一旦動(dòng)脈瘤破裂，可以及時(shí)控制破裂動(dòng)脈瘤出血。二、動(dòng)脈瘤治療外科學(xué)（第9版）巨大AVM在術(shù)前反復(fù)分次栓塞治療，待AVM體積縮小后再行手術(shù)切除。這種操作模式不僅病人需要反復(fù)接受介入治療，而且栓塞期間AVM仍有再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)切除前栓塞巨大AVM，包括動(dòng)脈瘤和瘺，縮小畸形尺寸，減少術(shù)中出血和縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度和改善預(yù)后。手術(shù)栓塞物還可以作為“地標(biāo)”，幫助手術(shù)切除時(shí)識(shí)別深部AVM位置，減少正常組織損傷。切除AVM后，術(shù)中復(fù)查造影發(fā)現(xiàn)AVM殘余可以繼續(xù)切除，避免二次手術(shù)。三、手術(shù)切除巨大AVM前栓塞外科學(xué)（第9版）在多功能手術(shù)室對(duì)出血性動(dòng)脈瘤經(jīng)急診DSA造影，明確動(dòng)脈瘤位置和尺寸，立即采用介入治療或開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤，抑或介入與手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤聯(lián)合治療，可以防止等待治療過(guò)程中動(dòng)脈瘤再次破裂危及病人生命。伴有腦內(nèi)血腫或腦疝AVM急診開(kāi)顱血腫清除術(shù)。術(shù)中首先經(jīng)血管造影確定AVM位置和體積，必要時(shí)進(jìn)行部分栓塞，然后開(kāi)顱清除血腫并顯微手術(shù)切除AVM，最終復(fù)查造影，確定是否完整切除AVM，為搶救病人贏得時(shí)間。四、出血性動(dòng)脈瘤和AVMs合并血腫緊急手術(shù)外科學(xué)（第9版）缺血性腦卒中外科治療第七節(jié)腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞可引起缺血性腦卒中，占腦卒中60%~70%，嚴(yán)重者可致病人死亡，頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈均可發(fā)生。缺血性腦卒中主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化，臨床可表現(xiàn)為暫時(shí)缺血性發(fā)作（TIA）、可逆缺血性神經(jīng)功能缺陷（RIND）、進(jìn)展性卒中（PS）或完全卒中（CS）。有些病人無(wú)癥狀，經(jīng)超聲波檢查發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或動(dòng)脈粥樣硬化，是早期干預(yù)缺血性腦卒中發(fā)作的有效手段。一、概述外科學(xué)（第9版）1.多普勒超聲二、影像學(xué)診斷用于診斷頸內(nèi)動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞的篩選手段。可顯示動(dòng)脈橫切面、血液流速等信息。敏感度88%，特異度76%。腦卒中后24~48小時(shí)CT掃描出現(xiàn)腦梗死區(qū)。CTA只需數(shù)秒鐘就可獲得從主動(dòng)脈弓到頸內(nèi)/頸外血管及周?chē)浗M織的高分辨率的圖像。CTA還可用于發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊。同時(shí)可以獲得CT灌注成像（CTP）。CTA需要引入電離放射線(xiàn)（X線(xiàn)）及靜脈注射碘造影劑，對(duì)造影劑過(guò)敏及腎功能障礙病人禁忌。2.

CT外科學(xué)（第9版）3.MRIMRI彌散加權(quán)像（DWI）可在卒中發(fā)生后數(shù)小時(shí)內(nèi)顯示腦缺血區(qū)。高分辨磁共振成像有助于分析頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病理成分。有TIA/卒中病人，MRA可與MRI同時(shí)檢查，還可以發(fā)現(xiàn)有無(wú)血栓或動(dòng)脈夾層。高分辨率MRI還可用于發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈不穩(wěn)定型斑塊。4.腦血管造影（DSA）顯示不同部位腦動(dòng)脈狹窄、閉塞或扭曲。用于除外動(dòng)脈瘤，血管炎或準(zhǔn)備同時(shí)行血管內(nèi)治療治療。需要診斷頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄時(shí)，血管造影時(shí)應(yīng)將頸部包含在內(nèi)。外科學(xué)（第9版）采用手術(shù)切開(kāi)頸內(nèi)動(dòng)脈壁，直接取出動(dòng)脈管腔內(nèi)的動(dòng)脈硬化斑塊，重塑頸內(nèi)動(dòng)脈，預(yù)防腦卒中發(fā)作，適用顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄超過(guò)50%），狹窄部位在下頜骨角以下，手術(shù)可及者。二、手術(shù)治療（一）頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotidendarterectomy，CEA）外科學(xué)（第9版）1.手術(shù)適應(yīng)證

120天之內(nèi)大腦半球性或視網(wǎng)膜TIA或輕度無(wú)殘疾卒中、同側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄(>70%)病人。90%～99%狹窄病人的獲益程度是70%～79%狹窄的病人二倍。（1）暫時(shí)缺血性發(fā)作（TIA）：①多發(fā)TIAs，相關(guān)頸動(dòng)脈狹窄；②單次TIA，相關(guān)頸動(dòng)脈狹窄≥50%；③頸動(dòng)脈軟性粥樣硬化斑或有潰瘍形成；④抗血小板治療無(wú)效。（2）輕、中度腦卒中：相關(guān)頸動(dòng)脈狹窄。（3）無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄：①狹窄≥70%；②軟性粥樣硬化斑或有潰瘍形成；③術(shù)者以往對(duì)此類(lèi)病人手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥率<3%。（4）斑塊嚴(yán)重鈣化或血栓形成，狹窄在頸內(nèi)動(dòng)脈C2段以下。（5）頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重偏心型狹窄。（6）頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲嚴(yán)重。外科學(xué)（第9版）2.手術(shù)禁忌證（1）重度腦卒中，伴意識(shí)改變和/或嚴(yán)重功能障礙。（2）3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血，2周內(nèi)有新發(fā)腦梗死。（3）頸動(dòng)脈閉塞，且閉塞遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈不顯影。（4）有應(yīng)用肝素、阿司匹林或其它抗血小板凝聚藥的禁忌證。（5）手術(shù)難以抵達(dá)的狹窄。（6）6個(gè)月內(nèi)心肌梗死，或有難以控制的嚴(yán)重高血壓、心力衰竭，嚴(yán)重肺、肝、腎功能不全。外科學(xué)（第9版）3.手術(shù)時(shí)機(jī)（1）擇期手術(shù)：①暫時(shí)性缺血發(fā)作；②無(wú)癥狀狹窄；③卒中后穩(wěn)定期。（2）延期手術(shù)：①輕、中度急性卒中；②癥狀波動(dòng)的卒中。（3）急診（或盡早）手術(shù)：①頸動(dòng)脈高度狹窄、伴血流延遲；②頸動(dòng)脈狹窄伴血栓形成；③TIA頻繁發(fā)作；④頸部雜音突然消失。頸內(nèi)動(dòng)脈完全性閉塞24小時(shí)以?xún)?nèi)亦可考慮手術(shù)，閉塞超過(guò)24～48小時(shí)，已發(fā)生腦軟化者不宜手術(shù)。外科學(xué)（第9版）（二）頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（carotidarterystent，CAS）手術(shù)適應(yīng)證（1）嚴(yán)重血管和心臟并發(fā)癥：充血性心力衰竭（NYHA分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)）和/或已知的重度左心衰竭者；（2）6周內(nèi)需要行開(kāi)胸心臟手術(shù)者；近期心肌梗死者（24小時(shí)～4周）；（3）不穩(wěn)定性心絞痛（CCS分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)）；（4）對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞；既往CEA治療過(guò)再狹窄復(fù)發(fā)；（5）頸內(nèi)動(dòng)脈頸段位置較高/頸總動(dòng)脈的病變低于鎖骨；（6）重度的串聯(lián)病灶；年齡大于80歲。頸動(dòng)脈支架成形術(shù)需在技術(shù)條件純熟的情況下進(jìn)行。外科學(xué)（第9版）腦出血外科治療第八節(jié)腦內(nèi)出血（intracerebralhemorrhage，ICH）是指發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，占腦卒中的15%～30％，致死率高。腦出血多發(fā)于50歲以上高血壓動(dòng)脈硬化病人，男多于女，通常是在活動(dòng)時(shí)發(fā)病（睡眠時(shí)很少發(fā)病），這可能與血壓的升高有關(guān)。50%出血位于基底節(jié)部，可向內(nèi)擴(kuò)延至內(nèi)囊。隨著出血量增多形成血腫破壞腦組織，血腫及其周?chē)X組織水腫壓迫，直至發(fā)生腦疝。腦干內(nèi)出血，出血破入腦室者病情嚴(yán)重。腦內(nèi)出血手術(shù)治療的價(jià)值仍然存在爭(zhēng)議。一、概述外科學(xué)（第9版）55歲以上發(fā)病率明顯上升。與高血壓、飲酒、吸煙和肝功能障礙有關(guān)。近年經(jīng)手術(shù)證實(shí)