胰腺癌的影像診斷與鑒別診斷

胰腺癌的影像診斷與鑒別診斷概述胰腺癌是胰腺最常見的惡性腫瘤。預(yù)后很差。手術(shù)切除率15%-20%，總體生存率15%-27%。40~70歲為發(fā)病高峰，胰頭癌占2/3，胰體尾癌占1/3，少數(shù)病例波及整個胰腺。起病隱匿，早期癥狀不典型，常表現(xiàn)為上腹部不適?腰背部痛?消化不良或腹瀉等，易與其他消化系統(tǒng)疾病相混淆。當(dāng)出現(xiàn)食欲減退?體重下降?無痛性黃疸時多已屬中晚期。胰頭癌患者多有無痛性黃疸；胰體尾癌多為背痛明顯，是腹腔神經(jīng)叢受侵的表現(xiàn)。概述危險因素：長期吸煙?高脂飲食?BMI超標(biāo)?過量飲酒?伴發(fā)糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌發(fā)病的危險因素；CDKN2A?BRCA1/2?PALB2等基因突變被證實與家族性胰腺癌發(fā)病密切相關(guān)。實驗室檢查：CA199是目前最常用的胰腺癌診斷標(biāo)志物，>34U/ml為陽性指標(biāo)；約10%的胰腺癌患者Lewis抗原陰性，CA199不升高，此時需結(jié)合其他腫瘤標(biāo)志物如CA125和（或）CEA等協(xié)助診斷。病理構(gòu)成胰腺組織最基本單位為胰腺導(dǎo)管細(xì)胞（10-20%）、腺泡細(xì)胞、胰島以及間質(zhì)，因此，胰腺癌主要分類為導(dǎo)管腺癌（80%-90%）、腺泡細(xì)胞癌、胰島細(xì)胞癌。腫瘤大體表現(xiàn)為白色、質(zhì)硬、邊緣浸潤的實性腫塊；鏡下顯示導(dǎo)管腺癌由立方細(xì)胞和柱狀細(xì)胞的管狀或腺體構(gòu)成，典型表現(xiàn)為細(xì)胞嵌入纖維間質(zhì)內(nèi)，形成大體的硬癌表現(xiàn)，大多浸潤神經(jīng)周圍；腫瘤的血管床較胰腺實質(zhì)明顯減少。根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，分為高、中和低分化型。影像表現(xiàn)胰腺局部增大并腫塊形成：腫塊CT平掃呈等密度，如腫瘤較大，其內(nèi)可發(fā)生液化壞死出現(xiàn)低密度區(qū)，增強相對周圍正常胰腺組織呈稍低密度。胰頭癌常出現(xiàn)胰頭腫大而胰體尾部萎縮。胰頭鉤突部癌表現(xiàn)為正常胰頭鉤突部的三角形形態(tài)消失，將腸系膜上動靜脈向內(nèi)上方推移。胰體尾部癌往往體積較大，內(nèi)常可見低密度壞死區(qū)。影像表現(xiàn)胰管、膽總管擴張。胰管阻塞、腫瘤遠(yuǎn)端的主胰管擴張，甚至形成潴留囊腫。胰頭癌早期侵犯膽總管下端引起阻塞，致梗阻性黃疸。胰管、膽總管都受累的雙管征是胰頭癌可靠征象。腫瘤侵犯周圍血管。胰腺與血管之間的脂肪間隙消失，腫塊包繞血管，血管形態(tài)不規(guī)則、變細(xì)，癌栓形成甚至完全閉塞。主要累及的血管有腹主動脈、腹腔干（肝總動脈、脾動脈、胃左動脈）腸系膜上動脈；腸系膜上靜脈、脾靜脈、門靜脈、下腔靜脈。影像表現(xiàn)腫瘤侵犯周圍臟器。易侵犯十二指腸、胃竇后壁、結(jié)腸、大網(wǎng)膜。十二指腸及結(jié)腸受累表現(xiàn)為局部腸管壁增厚、僵硬并引起消化道梗阻和近端腸管擴張。胃竇后壁受累表現(xiàn)為胃與胰腺的脂肪間隙消失，胃竇局限性增厚或腫塊突入胃腔。大網(wǎng)膜受累表現(xiàn)胃大網(wǎng)膜渾濁、增厚。腫瘤轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移：最常經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟，也可轉(zhuǎn)移至肺或骨骼等其他臟器。淋巴轉(zhuǎn)移：最常見于腹腔動脈和腸系膜上動脈根部周圍的淋巴結(jié)；其次為下腔靜脈、腹主動脈旁、肝門區(qū)及胃周淋巴結(jié)。鑒別診斷-自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎（AIP）是一種罕見的與自身免疫機制失調(diào)相關(guān)的特殊慢性胰腺炎。主要組織學(xué)特征包括彌漫性淋巴漿細(xì)胞浸潤、纖維化和閉塞性靜脈炎以及大量IgG4陽性的漿細(xì)胞浸潤。彌漫型、局灶型、多灶型；胰管不規(guī)則變窄，其上輕度擴張；胰周膠囊樣、暈征，邊界清楚；包繞血管但無侵犯；波動性梗阻性黃疸；實驗室檢查IgG4升高；激素治療有效。鑒別診斷-胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤源自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，發(fā)病高峰為30-60歲。多具有潛在惡性，富血供，動脈期強化明顯，持續(xù)強化。CT：呈等或稍低密度,靠近胰腺表面引起形態(tài)改變。有完整或部分包膜，包膜血竇豐富，強化程度高于正常胰腺及瘤體內(nèi)部,故瘤體周邊環(huán)形，明顯強化。MRI：呈長T1長T2信號；含膠原和纖維組織較多T2WI可呈低信號。功能性：小，實性，均勻，界清。無功能性：較大，囊變，壞死，鈣化，纖維,實性部分及包膜明顯強化。小結(jié)胰腺癌是胰腺最常見的惡性腫瘤。手術(shù)切除率15%-20%。40~70歲為發(fā)病高峰，胰頭癌占2/3。主要癥狀表