格林巴利綜合征護理查房課件

格林巴利綜合癥的護理查房

病歷簡介病程記錄護理診斷及護理實施健康教育與指導格林巴利綜合癥查房內容相關知識知識回顧參考文獻病例簡介

﹡患者：元幼琴

﹡性別：女

﹡年齡：71歲

﹡職業：其他

﹡入院時間：2017年04月14日病例分析患者以肢體麻木無力4天，加重伴聲音嘶啞2天為主訴，于2017年4月14日16：45入院神經內科，2017年04月14日17:20轉入我科。

患者呼吸費力，氣管插管置入狀態。查體：T：36.5℃，P：109次/分，BP：146/89mmHg，SaO294%（氣管插管狀態，球囊輔助呼吸）。神志淺昏迷（鎮靜后），雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量濕啰音，未聞及干啰音。心率109次/分，律齊。四肢肌張力降低；四肢未見活動，肌力查體不合作；共濟運動查體不合作。病程記錄4月15日急性起病，以肢體麻木無力伴聲音嘶啞為表現，伴有多汗、血壓波動大等植物神經紊亂，病變累及雙側

面神經、雙側皮質腦干束、四肢下運動神經元、周圍

神經

，血液灌流，清除免疫復合物。4月16日四肢肌張力降低；雙上肢體肌力2級，雙下肢肌力0級

醫生行床邊血液灌流，清除免疫復合物。4月17日醫生完善腰穿腦脊液檢查，待病情穩定后行肌電圖協診4月18日腦脊液提示細胞蛋白分離，確診格林巴利綜合征，醫生予血漿置換治療，密切注意四肢肌力情況。病程記錄4月20日、22日、24日共行血漿置換治療3次。4月25日患者上肢肌力較前改善，下肢肌力較前相仿，考慮病情稍好轉醫生拔除右股靜脈置管。4月27日原右股靜脈穿刺處周圍腫脹、淤青，考慮股動脈血滲血，加壓包扎12h。足背動脈搏動存在，雙上肢肌力2級，雙下肢肌力0級。

4月28日氣管插管兩周，呼吸機功能差，短時間內無法拔除，鎮靜局麻下行經皮氣管切開術，血紅蛋白最低73g/g，

考慮與右下肢動脈滲血有關。

主要護理診斷1.低效型呼吸形態與呼吸肌無力、神經肌肉受累、缺氧、清理呼吸道無效有關2.肢體活動障礙與四肢進行性癱瘓有關3.自理能力缺陷：與四肢進行性癱瘓有關4.恐懼與呼吸困難、四肢肌肉弛緩性癱瘓、懼怕治療的疼痛有關5.腫脹:與皮下出血、低蛋白有關。6.便秘:與長期臥床，胃腸蠕動減慢有關。7.潛在并發癥誤吸深靜脈血栓形成護理診斷一：低效型呼吸型態措施：1、定時翻身進行扣背、體位引流以促進排痰2、定時吸痰3、按醫囑抗感染治療4、按醫囑呼吸機輔助呼吸5、密切觀察患者呼吸情況，定時調整呼吸機參數6、備好搶救物品效果評價：患者呼吸機輔助呼吸，痰較前少護理診斷二：軀體活動障礙措施：1、翻身，避免壓瘡，保持局部干燥2、給予翻身枕、氣墊床3、功能體位4、協助患者四肢關節被動肢體功能鍛煉，防止肌萎縮，維持運動功能及正常功能位置效果評價：住院期間皮膚完整，雙上肢肢活動恢復良好護理診斷四：恐懼措施：

與患者加強溝通，簡明解釋病情，細心觀察和護理，多安慰鼓勵，幫助翻身咳痰，增加戰勝疾病的信心，取得患者的信任，達到護患配合進行有效治療的目的其他護理措施A

患者四肢癱，臥床時間長，機體抵抗力相對低下，易發生肺部感染，鼓勵患者多咳嗽，勤觀察患者有無痰液，及性狀、量的變化。床頭抬高30-45度，預防食物返流等。B

還可導致深靜脈血栓形成、應指導和幫助病人活動肢體，氣壓治療等。C

保持床單位平整、清潔，干燥。至少2h翻身一次、預防壓瘡的發生。患者失禁性皮炎，及時清潔肛周皮膚并保持干燥。增加患者翻身次數，注意觀察肛周皮膚的變化。教會病人遵醫囑正確服藥，告知藥物的作用、不良反應、使用時間方法及注意事項。生活護理、安全護理、康復護理患者心理壓力大，睡眠差，及時了解病人的心理狀況，主動關心病人，耐心傾聽病人的感受，認真觀察其病情的細微變化，使其情緒穩定、安心和放心休息。預防并發癥用藥護理心理護理其他護理4.病情觀察健康指導指導病人及家屬掌握本病相關知識及自我護理方法，幫助分析和消除不利于疾病恢復的個人和家庭應對因素，鼓勵病人保持心情愉快和情緒穩定，樹立戰勝疾病的信心。加強營養，增強體質和機體抵抗力，避免淋雨、受涼、疲勞和創傷，防止復發。加強肢體功能鍛煉和日常生活活動訓練，減少并發癥，促進康復。告知營養失調、壓瘡及深靜脈血栓形成的表現。1.疾病知識指導2.避免誘因3.運動指導基本概念

急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病（acuteinflammatorydemyelinatingpolyradicu-lo-neuropathies，AIDP）又稱為格林-巴利綜合癥（guillain-barresyndrome，GBS）

是指一種急性起病，一組神經系統自身免疫性疾病。以神經根、外周神經損傷為主，伴有腦脊液中蛋白-細胞分離為特征的綜合癥。任何年齡和男女均可得病，但以男性青壯年為多見。病因尚不明確，可能與以下因素有關：

1、非特異性病毒感染巨細胞病毒、EB病毒、肺炎支原體、乙型肝炎病毒和HIV2、多數人在發病前1—4周，有非特異性的呼吸道、消化道感染史，空腸彎曲桿菌（CJ）最常見或疲勞受驚

3、疫苗接種史4、使用免疫抑制劑

發病機制—分子模擬學說病原體入侵機體免疫識別錯誤產生自身免疫性T細胞和自身抗體發生免疫反應周圍神經髓鞘脫落，神經根炎癥臨床表現發病情況多數病人發病前1—4周有上呼吸道或消化道感染癥狀，少數有疫苗接種史起病形式多為急性或亞急性起病，癥狀長與數日至兩周達高峰遲緩性癱瘓首發癥狀常為四肢對稱性無力，嚴重病例可累及肋間肌及膈肌而致呼吸機麻痹感覺障礙四肢末端感覺異常如燒灼感，麻木，刺痛和不適感體征：四肢末梢呈對稱性手套襪套樣痛覺減退或缺失，可以有肌肉痛和神經根痛臨床表現腦神經癥狀：面神經麻痹最常見，其次延髓麻痹自主神經癥狀：皮膚潮紅，多汗，心動過速，體位性低血壓或高血壓，尿潴留其他：可有腦膜刺激征，視乳頭水腫，高顱壓，發熱等輔助檢查腦脊液（CSF）：

蛋白-細胞分離現象，即蛋白含量增高而細胞數正常；腰穿術前護理1、告知病人腰椎穿刺的目的、方法與注意事項，征得病人及家屬同意。2、備好穿刺包及壓力表等用物3、指導病人排空大小便，放松情緒，配合檢查術中護理1．指導和協助病人保持腰椎穿刺的正確部位、躁動不安者使用鎮靜劑2．穿刺時患者如出現呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并作相應處理。3．鞘內給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再等量轉換性注入藥液治療2、病因治療（1）血漿置換（2）免疫球蛋白（3）糖皮質激素3、抗生素什么是血漿置換？血漿置換，也稱為治療性血漿置換（therapeuticplasmaexchange,TPE)，屬于血液凈化領域中非常重要的組成部分。

是指將患者的血漿和血液細胞分離出來，棄掉含有致病物質的血漿，同時補充同等置換量的置換液，或將分離出來的血漿再通過二級濾器或者吸附器除去血漿中有害物質，以達到治療疾病的目的。血漿置換的原理TPE目的是清除大分子量（≥15000Da）的物質，能夠逆轉這些物質所致疾病的病程。其他益處包括：恢復補體、凝血因子和調理因子的功能；恢復網狀內皮系統的功能；刺激淋巴細胞增殖以提高對化療藥物的敏感性。

血漿置換適應癥可以作為一線治療的疾病冷球蛋白血癥抗腎小球基底膜疾病吉蘭-巴雷綜合征高黏滯綜合征血栓性血小板減少性紫癜/溶血性尿毒癥綜合征（TTP/HUS）純合子型家族高膽固醇血癥重癥肌無力危象一些藥物過量（有毒蕈藥，菌類）凝血因子抑制藥新生兒溶血性疾病可以作為輔助治療的疾病急進性腎小球腎炎ANCA陽性的系統性小血管炎（抗中性粒細胞胞漿抗體）伴有腎侵犯的多發性骨髓瘤系統性紅斑狼瘡血漿置換的技術:血漿置換TPE離心式血漿分離選擇性血漿分離血漿二重濾過DFPP膜式血漿分離單純血漿分離MPS/PE分類血漿置換的技術單純血漿分離：血漿容量的估算(L)MPS/PE

EPV=0.065×（1-血細胞比容）×體重（Kg)

血漿分離速度血流速度與血漿分離速度呈正相關血流越快，血漿分離越多。理想血流為100-150ml/min血漿分離速度可達30-50ml/min一般情況下設定：FP/BP=25%，RP/FP=100%血漿置換的技術置換液新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+白蛋白新鮮冰凍血漿+羥乙基淀粉血漿分離速度相關因素1.濾過膜的面積分離速度隨著膜面積的增大而增加。空心纖維膜面積：0.12-0.6m2,通常0.45m2的濾器。分離速度為1.0-1.5L/h血漿分離速度相關因素

2.濾過膜特性膜孔徑大小、稠密度和形狀、孔徑均等度等。

3.TMP在一定范圍內，隨TMP升高，血漿分離速度呈直線增快。超過限度，由于細胞成分阻塞膜孔，分離速度不再增加，有時反下降。TMP保持在50mmHg以下。4.血細胞比容：HCT增大，分離速度減慢。

5.血液黏度：血液黏度升高，可使血漿濾出速度減慢。抗凝劑的應用大多使用肝素抗凝，其用量大概為常規血液透析的2倍，因為其中很大一部分隨分離的血漿被棄去。對于無出血的患者，推薦首次劑量為40-60u/kg,維持劑量為1000u/h血漿置換治療的護理治療前的護理要點：

1.建議臥床休息為主，給患者提供良好的休息環境。根據病情適當限制動物蛋白，鹽，水的攝入，給予高熱量，高維生素飲食。準確記錄出入量。

2.心理護理消除患者對此治療的恐懼心理，向患者講述操作過程，注意事項，使患者消除疑慮。血漿置換治療的護理治療前的護理要點：3.環境的準備清潔，整齊，室內溫度25℃，相對濕度在50%，做到一人一次用品。準備好搶救器械，藥品以及治療相關記錄單。4.動、靜脈穿刺部位的選擇血漿置換治療的護理治療過程中的護理要點：

1.治療過程中密切監護各項參數以及生命體征的變化：常規給予心電監護，每15-30分鐘測量血壓，脈搏各1次，注意觀察患者體溫，意識，面色及穿刺部位，并做好記錄。

2.及時準確完成相關記錄3.對治療過程中常見不良反應的預防和處理血漿置換治療的護理

變態反應：預防及處理（1）正確保存和融化血漿，備好的血漿應在6h內輸完，天氣炎熱應在4h輸完。（2）嚴格執行“三查七對”制度。（3）及時處理過敏反應：若有皮疹及瘙癢應及時告知醫生進行處理，如對癥處理無效，應停止血漿置換治療。（4）處理低血鈣反應：可在回輸管路中緩慢注射葡萄酸鈣以緩解癥狀。

并發癥及處理出血給予補充新鮮冰凍血漿及Ca離子，減少肝素抗凝的劑量。低血容量/低血壓引血時流速要慢，如果患者的循環不穩定，可先給予液體輸注維持相對穩定后在引血。代謝性堿中毒補充鹽酸精胺酸，監測血氣，目標寧酸勿堿。過敏/發熱反應給予抗過敏藥物及解熱對癥處理，可給予適當多補充Ca，有利于減少過敏反應的發生。并發癥及處理并發癥及處理心律失常維持合適的容量狀態，維持電解質的穩定