醫院醫療收費自查整改報告(2篇)

醫院醫療收費自查整改報告(2篇)為進一步規范醫療服務價格行為，維護醫?；鸢踩?，保障患者合法權益，嚴格落實《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《醫療服務價格項目規范》及省市醫保局、衛健委關于醫療收費專項整治的工作要求，我院于2024年3月15日至3月31日組織全院各臨床科室、醫技科室、財務科、醫?？?、物價辦、審計科多部門聯合開展醫療收費專項自查工作，現將自查情況及整改方案報告如下。本次自查工作共分為三個階段推進，第一階段為部署動員階段，3月15日我院組織召開全院醫療收費專項整治動員大會，傳達省市專項整治工作會議精神，成立以院長為組長、分管醫保和財務的副院長為副組長、各科室主任、護士長、兼職物價員為成員的專項自查領導小組，明確各部門責任分工：醫保科牽頭負責醫保收費項目匹配核查，物價辦負責醫療服務價格項目執行合規性核查，財務科負責票據、收費明細核對，審計科負責全程監督及問題追溯，各臨床科室負責本科室收費項目全量自查，同時印發《醫療收費自查清單》，明確12大類68項自查要點，要求各科室于3月20日前完成本科室自查自糾，上報自查問題臺賬。第二階段為聯合核查階段，3月21日至3月28日，專項領導小組抽調8名業務骨干組成聯合核查組，對各科室上報的自查問題逐一核實，同時抽取2023年1月至2024年2月的出院病歷1260份、門診處方8900張、耗材出入庫臺賬24本、收費系統后臺數據12.8萬條，覆蓋內科、外科、婦產科、兒科、骨科、神經內科、康復科等18個臨床科室，放射科、檢驗科、超聲科等6個醫技科室，重點核查手術類項目、檢查檢驗類項目、耗材類項目、康復理療類項目、門診特殊慢性病收費的合規性，共排查出未上報的隱性問題47項。第三階段為問題梳理階段，3月29日至3月31日，專項領導小組對所有排查出的問題進行分類匯總，深挖問題根源，研究制定針對性整改措施，形成自查整改報告。本次自查共發現4大類27項具體問題，涉及違規金額45849元，具體問題如下：第一類為醫療服務價格項目執行不規范問題，共涉及12項，金額10510元。一是分解項目收費，部分臨床科室對醫療服務價格項目內涵理解不到位，將項目包含的操作單獨拆分收費，如外科腹腔鏡下膽囊切除術已包含腹腔穿刺操作，12例病例額外收取“腹腔穿刺術”費用，涉及金額1860元；康復科運動療法規范為45分鐘/次，不足45分鐘按1次收取、超過1小時可按2次收取，37例病例按半小時1次拆分收費，涉及金額2214元；產科順產項目已包含新生兒臍帶處理，8例病例額外收取“臍帶護理”費用，涉及金額240元。二是超標準收費，部分科室未嚴格執行當地醫保定價標準，如ICU特級護理當地定價為10元/小時，42例病例按12元/小時收取，涉及金額3120元；門診靜脈輸液每次僅可收取1次加藥費，68例患者收取2次加藥費，涉及金額816元；普通門診診查費定價為15元/次，32例患者按專家診查費25元/次收取，涉及金額320元。三是自立項目收費，個別科室在未獲得物價部門審批的情況下自行設立收費項目，如產科向29例順產患者收取未納入價格目錄的“產后康復指導費”，涉及金額1450元；骨科向17例術后出院患者收取未納入價格目錄的“出院隨訪服務費”，涉及金額850元。第二類為醫用耗材收費不規范問題，共涉及7項，金額12939元。一是耗材加價不符合規定，未嚴格執行低值耗材加價率不超過30%、高值耗材零差率的規定，如一次性引流袋進價3.2元，最高限價為4.16元，72例病例按8元收取，涉及金額2764.8元；骨科鋼板進價12800元，3例病例按14900元收取，超收金額6300元；一次性注射器進價0.6元，最高限價0.78元，1240例病例按1元收取，涉及金額272.8元。二是耗材串換收費，將低價耗材串換成高價耗材收費，如將1.8元的普通一次性輸液器串換成8.5元的精密過濾輸液器收取，涉及126例，金額844.2元；口腔科將普通樹脂材料串換成納米樹脂材料收費，每顆差價120元，涉及11例，金額1320元；兒科將普通吸氧管串換成一次性吸氧面罩收費，涉及68例，金額437.2元。三是虛記耗材費用，未實際使用耗材卻收取費用，如8例手術病例未使用止血海綿卻收取該項目費用，涉及金額1240元；24例兒科霧化吸入患者自帶面罩仍收取一次性霧化面罩費用，涉及金額360元；7例門診換藥患者自帶敷料仍收取一次性換藥包費用，涉及金額100元。第三類為醫保收費匹配不規范問題，共涉及4項，金額19550元。一是項目串換醫保編碼，將乙類或自費項目串換成甲類項目報銷，如將乙類項目“中頻脈沖電治療”串換成甲類項目“針灸”報銷，涉及金額7800元；將自費項目“美容縫合”串換成醫保項目“清創縫合”報銷，涉及12例，金額3200元；將自費項目“口腔潔治”串換成醫保項目“牙周沖洗”報銷，涉及28例，金額1200元。二是不符合適應癥收費，將不符合醫保報銷指征的項目納入醫保報銷，如18例普通感冒患者無指征開具腫瘤標志物檢查并納入醫保報銷，涉及金額5400元；9例非康復指征的術后患者收取康復理療費用并納入醫保報銷，涉及金額1260元；7例體檢患者將體檢項目串換成診療項目納入醫保報銷，涉及金額690元。三是重復報銷，3例門診慢特病患者當月同一藥品在門診和住院同時收費報銷，涉及金額1890元。第四類為收費管理機制漏洞問題，共涉及4項。一是物價員培訓不到位，各科室兼職物價員多由護士或醫生兼任，無醫學或財務相關專業背景，每年培訓次數不足2次，對最新價格規范、醫保政策不熟悉，本次自查發現的60%的收費問題均為政策不熟悉導致的操作失誤。二是收費審核機制不完善，僅在出院結算時設置1級人工審核，無科室事前審核、醫保科事中審核環節，80%的違規問題在患者出院結算后才被發現，無法及時糾正。三是收費公示不到位，門診價格公示欄未及時更新2023年調整的24項價格標準，病房內未放置常用收費項目查詢二維碼，患者查詢收費明細渠道不暢。四是投訴處理機制不順暢，2023年全年共收到患者收費相關投訴21起，其中4起未在規定3個工作日內答復，患者滿意度僅為78%。針對上述問題，我院深入分析根源，主要包括四個方面：一是思想認識不到位，部分科室主任、醫務人員存在“重醫療、輕收費”的思想，認為只要診療行為合規即可，收費規范不重要，未認識到規范收費是維護患者權益、保障醫?；鸢踩暮诵囊蟆６侵贫葓绦胁坏轿?，雖已制定物價管理、醫保收費相關制度，但缺乏落地監督機制，多數制度停留在紙面，未落實到日常工作中。三是人員能力不足，兼職物價員無系統培訓，對價格項目內涵、編碼規則掌握不牢，操作失誤頻發。四是技術支撐不足，收費系統未設置前置預警功能，超標準收費、分解收費等違規行為無法自動攔截，僅靠人工審核漏審率高達30%。結合問題根源，我院制定了針對性整改措施，確保所有問題清零，建立長效監管機制：一是立行立改實現問題清零。針對本次自查發現的所有違規問題，逐一建立問題臺賬，明確責任科室、責任人、整改時限，首先完成退費工作，所有多收患者的費用于4月10日前全部退還至患者賬戶，聯系不到的患者費用統一上繳至醫保基金賬戶，截至4月8日，已完成126名患者的退費工作，退費金額42639元，剩余18名聯系不到的患者涉及金額3210元已全額上繳至市醫保中心基金專戶。同時按照醫院《物價管理獎懲辦法》對涉及的8個科室、12名責任人進行處罰，處罰金額合計12800元，在全院范圍內通報批評，要求所有科室組織學習通報內容，引以為戒。二是健全收費管理制度體系。完善三級收費審核制度，建立“科室事前審核-醫保科事中審核-結算科事后審核”的三級審核機制，科室每天由兼職物價員對當天收費明細進行審核，簽字確認后上傳至醫?？?，醫?？瓢才?名專職審核人員對住院費用超過5000元的病例、手術病例、特殊慢性病病例進行事中審核，出院結算時結算科對所有收費明細進行最終審核，確保違規問題在出院前全部糾正。完善物價員管理制度，每個科室固定1名專職物價員，不再由醫護人員兼任，要求具備醫學或財務相關專業背景，每年組織不少于4次的專項培訓，內容涵蓋最新醫療服務價格規范、醫保政策、收費操作流程，培訓結束后進行考核，考核不合格不得上崗，每月召開1次物價員工作例會，梳理當月收費問題，及時整改。完善收費公示制度，4月20日前完成門診、住院部價格公示欄更新，所有收費項目、價格、醫保報銷比例全部公示到位，每個病房放置收費查詢二維碼，患者可掃碼查詢本人每日收費明細，門診大廳設置價格咨詢臺，安排專人負責解答患者收費疑問。三是強化收費管理技術支撐。4月30日前完成收費系統升級，設置前置預警功能，對分解收費、超標準收費、自立項目收費、串換編碼收費等違規行為，系統自動攔截并彈出預警提示，無法提交收費申請。建立收費大數據篩查機制，每周由醫?？?、物價辦對上周所有收費數據進行大數據篩查，重點篩查手術類、康復類、耗材類等高頻違規項目，發現問題及時糾正，每月形成收費監測報告上報院領導班子。四是加強監督考核力度。將醫療收費規范納入科室績效考核，占比不低于15%，每月對科室收費情況進行考核，出現違規收費的科室扣除當月績效考核分，情節嚴重的取消當年評優評先資格。建立投訴快速處理機制，患者關于收費的投訴由醫保科專人負責，24小時內響應，3個工作日內答復，答復滿意度納入科室績效考核。每半年組織1次全院醫療收費專項檢查，邀請市醫保局、衛健委專家來院指導，及時發現問題及時整改。五是建立長效宣傳培訓機制。每年組織2次全院醫務人員收費規范培訓，內容涵蓋醫?；鸨O管條例、醫療服務價格規范、違規收費典型案例，提高醫務人員思想認識，明確規范收費的重要性。建立患者反饋渠道，在門診、病房放置收費意見箱，開通收費投訴熱線，每月收集患者意見建議，優化收費流程。與醫保部門建立常態化溝通機制，遇到價格政策不明確的問題及時向醫保部門請示，確保收費合規。截至4月30日，本次自查發現的所有問題已全部整改到位，4月份全院收費投訴量較3月份下降72%，醫保部門稽核通過率達100%，患者收費滿意度提升至96%。第二篇根據省醫保局《關于開展2024年度定點醫療機構醫療收費專項整治的通知》要求，我院作為DIP付費試點醫院，對照整治重點圍繞DIP付費下的收費合規性問題，于2024年5月10日至5月25日對2023年1月以來的醫療收費情況開展全量自查，針對發現的問題制定系統性整改方案，建立長效監管機制，現將自查整改情況報告如下。本次自查工作由DIP工作領導小組牽頭，成立以院長為組長，分管DIP、醫保、財務的副院長為副組長，DIP辦公室、醫?？啤⑽飪r辦、信息科、臨床科室主任、專職編碼員為成員的自查專班，制定《DIP付費下醫療收費專項自查工作方案》，明確自查范圍為2023年1月至2024年4月的所有DIP結算病例，共抽取病例3200份，占全部DIP結算病例的20%，覆蓋所有167個DIP病組，重點核查高倍率、低倍率、死亡病例、手術病例的收費合規性，排查高套分組、虛增費用、分解住院等違規行為。自查工作共分為三個階段：第一階段為政策學習階段，5月10日至5月15日，組織自查專班學習DIP付費相關政策、專項整治要求，明確18項自查重點，統一核查標準。第二階段為數據核查階段，5月16日至5月22日，從HIS系統、DIP結算系統導出所有病例數據，組織臨床醫師、醫保審核人員、編碼人員逐一核查病例的診斷、手術操作、收費明細、醫保結算情況，共排查出問題病例131例，涉及違規金額32.9萬元。第三階段為問題梳理階段，5月23日至5月25日，對所有問題進行分類匯總，分析問題根源，研究制定整改措施，形成自查整改報告。本次自查共發現4大類22項具體問題，具體如下：第一類為DIP付費下的違規收費問題，共涉及6項，涉及違規基金25.8萬元。一是高套病組收費，部分臨床醫師為提高DIP病例權重，故意升級診斷或手術操作等級，高套DIP分組，如21例“慢性支氣管炎急性發作”病例升級診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重”，高套病組多結算基金12.3萬元；13例一級手術病例升級為二級手術，高套手術分組多結算基金8.7萬元；7例“上呼吸道感染”病例升級診斷為“肺部感染”，高套病組多結算基金4.8萬元。二是虛增診療項目，部分科室為避免DIP病例超支或提高結余，無指征虛增診療項目，如37例病例無指征開具CT、核磁共振檢查，涉及金額7.2萬元；28例病例虛增康復理療項目，涉及金額3.6萬元；12例病例虛增護理收費項目，涉及金額1.2萬元。三是分解住院，部分科室為規避DIP超支，要求尚未達到出院標準的患者辦理出院后再住院，分解住院次數，共涉及9例病例，多結算基金4.8萬元；4例患者住院費用接近DIP支付標準，被要求辦理出院后門診治療，損害患者權益。第二類為醫療服務價格執行不規范問題，共涉及7項，涉及金額7.4萬元。一是項目內涵理解不到位，對醫療服務價格項目包含的內容不熟悉，額外收取已納入項目內涵的費用，如17例全身麻醉病例額外收取術后鎮痛費用，而全身麻醉項目已包含術后鎮痛服務，涉及金額2.04萬元；42例特級護理病例額外收取生命體征監測費用，而特級護理已包含生命體征監測服務，涉及金額1.26萬元；26例剖宮產病例額外收取新生兒撫觸費用，而剖宮產項目已包含新生兒基礎護理服務，涉及金額0.52萬元。二是按項目收費與DIP付費銜接不到位，對DIP打包付費范圍不清晰，89例病例的可另行收費耗材未在DIP結算時單獨申報，導致醫院少結算基金16.8萬元；23例病例收取DIP打包付費范圍內的項目費用，多收患者金額3.2萬元。三是門診統籌收費不規范，部分門診統籌患者的自費藥品費用串換成診療項目報銷，涉及62例，金額1.8萬元；31例患者的非醫保藥品串換成醫保藥品報銷，涉及金額0.9萬元。第三類為醫用耗材收費管理問題，共涉及5項，涉及金額15.48萬元。一是高值耗材溯源管理不到位，耗材出入庫臺賬與收費明細不匹配，如骨科鋼板臺賬顯示入庫10塊，實際收費8塊，剩余2塊去向不明，存在漏收費或串換風險；介入科7例支架病例的收費明細規格型號與病歷記錄不一致，涉及金額12.6萬元。二是耗材收費與項目匹配不到位，收取已納入手術項目內涵的耗材費用，如26例闌尾切除術病例單獨收取項目包含的一次性縫合線費用，涉及金額0.78萬元；19例白內障手術病例單獨收取項目包含的人工晶體粘彈劑費用，涉及金額2.1萬元。三是耗材價格更新不及時，12種耗材進價下調后，收費系統未及時更新價格，仍按舊標準收費，超收金額2.1萬元。第四類為收費管理機制漏洞問題，共涉及4項。一是DIP政策培訓不到位，部分臨床醫師對DIP分組規則、收費規范不熟悉，70%的高套分組問題為醫師對分組規則不熟悉導致的操作失誤，而非主觀故意。二是DIP收費審核機制缺失，未設置專門的DIP收費審核人員，病例上傳前未經過專業審核，80%的違規問題在醫保部門稽核時才被發現。三是收費數據質量不高，部分收費項目的編碼、名稱不規范，與醫保目錄編碼不匹配，導致128例病例DIP分組錯誤，分組錯誤率達4%。四是績效考核導向偏差，此前績效考核將DIP結余占比設為30%，與醫務人員個人收入直接掛鉤，導致部分科室為追求結余出現低標準住院、分解住院、減少必要診療項目的情況，損害患者利益。針對上述問題，我院深入分析根源，主要包括四個方面：一是DIP付費適應期不足，我院作為首批DIP試點醫院，DIP付費實施僅1年時間，醫務人員對政策的核心內涵理解不到位，部分人員誤認為DIP付費就是要壓低費用或通過高套分組獲取更多結余，未認識到DIP付費的核心是規范診療行為、提高醫療質量、控制不合理費用。二是制度建設滯后，DIP付費下的收費管理制度、審核制度、績效考核制度未及時完善，仍沿用按項目付費時期的制度，不符合DIP付費的管理要求。三是技術支撐不足，未上線DIP分組前置預警系統，醫師提交診斷和收費項目時無法自動提示分組情況，無法及時發現高套、低套問題，僅靠人工事后審核效率低、漏審率高。四是監督考核不到位，對DIP下的違規收費行為未明確處罰標準，此前發現的高套分組問題僅要求退回基金，未對責任人進行處罰，導致部分人員存在僥幸心理。結合問題根源，我院制定了系統性整改措施，確保所有問題清零，建立DIP付費下的長效收費監管機制：一是立行立改實現問題清零。針對本次自查發現的所有違規問題，逐一建立問題臺賬，明確責任科室、責任人、整改時限，首先完成基金退回工作，涉及多結算的醫保基金25.8萬元于6月5日前全部退回市醫保中心基金專戶；涉及多收患者的費用4.1萬元于6月10日前全部退還患者，聯系不到的患者費用統一上繳至醫?；鹳~戶，截至6月8日，已完成76名患者的退費工作，退費金額3.7萬元，剩余12名聯系不到的患者涉及金額0.4萬元已全額上繳至市醫保中心基金專戶。同時按照《DIP付費管理獎懲辦法》對涉及的6個科室、15名責任人進行處罰，處罰金額合計18600元，在全院范圍內通報批評，要求所有科室組織學習通報內容，梳理本科室存在的風險點，及時整改。二是完善DIP付費下的收費管理制度體系。建立DIP病例三級審核制度，每個科室設置1名專職DIP管理員，每天對當天出院病例的診斷、手術操作、收費明細進行審核，確保診斷準確、操作規范、收費合規，提交至醫保科DIP審核組后，由3名專職審核人員對所有病例進行二級審核，重點核查高倍率、低倍率、手術、死亡病例，審核通過后再上傳至醫保部門，三級審核的準確率納入科室績效考核，審核不合格的扣除相應績效。完善診斷和操作編碼管理制度，每個科室設置1名專職編碼員，經過國家編碼培訓考核合格后上崗，負責本科室的診斷和手術操作編碼工作，每月組織編碼員培訓，及時更新編碼庫，確保編碼準確，避免因編碼錯誤導致DIP分組錯誤。完善收費與DIP付費銜接制度，明確DIP打包付費范圍和可另行收費項目清單，另行收費的項目必須符合醫保規定，在病例中明確記錄、單獨申報，不得向患者收取打包范圍內的費用。三是強化DIP收費管理技術支撐。6月30日前完成DIP前置管控系統上線，醫師提交診斷、手術操作、收費項目時，系統自動測算DIP分組、權重