護理病歷知識試題及答案匯編

護理病歷知識試題及答案匯編考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（共20題，每題1分）1.護理病歷是醫護人員在臨床護理工作中，按照規定的格式和要求，客觀、真實、完整、規范記錄的關于病人健康狀況的文書，其法律地位是（）。A.醫療文件B.法律依據C.醫療事故鑒定的證據D.護理計劃E.患者檔案2.在護理病歷書寫中，下列關于簽名和日期的要求，錯誤的是（）。A.醫師書寫病歷應當于患者入院后24小時內完成B.護士書寫護理記錄應當及時、客觀、完整C.書寫完畢后，經醫師簽名才具有法律效力D.修改病歷時，應當使用雙線劃在錯誤的文字上，使原有文字仍可辨認E.護士應當簽全名3.護理程序的五個步驟是（）。A.評估、診斷、計劃、實施、評價B.評估、診斷、計劃、治療、評價C.評估、診斷、治療、實施、評價D.評估、判斷、計劃、實施、評價E.評估、診斷、計劃、反饋、評價4.護理診斷由名稱、診斷依據和（）三個部分組成。A.相關因素B.排除因素C.干預措施D.客觀資料E.患者主訴5.下列關于護理診斷與醫療診斷的區別，描述正確的是（）。A.醫療診斷用于確定患者的生理病理狀態B.護理診斷用于確定患者健康問題C.護理診斷是護士對疾病性質的判斷D.醫療診斷必須由護士做出E.兩者在格式上完全相同6.護理記錄單主要記錄的內容不包括（）。A.護理措施B.患者主訴C.醫生醫囑D.護理觀察E.護理效果7.下列關于病案首頁的描述，正確的是（）。A.由護士填寫B.由住院醫師填寫C.由醫療管理人員填寫D.是病案中最基本、最重要的資料E.不需要患者簽名8.護理評估的主要方法是（）。A.詢問B.查體C.實驗室檢查D.患者自述E.上述都是9.護理計劃中“目標”的設定應具備以下特點，除了（）。A.具體的B.可測量的C.有時間性的D.抽象的E.可實現的10.在書寫護理病歷時，若出現錯別字，下列處理方法正確的是（）。A.直接涂改B.用刀刮去重寫C.用修正液涂蓋D.在錯字上劃一橫，在其上方寫出正確文字E.不予處理，等待醫生修改11.關于臨時醫囑，下列說法錯誤的是（）。A.有效時間以24小時為限B.只執行一次C.需要立即執行D.不可填寫執行時間E.醫師停止醫囑時，應注明“停止”字樣12.患者張某，因急性闌尾炎入院，護士在書寫護理記錄時，記錄“患者主訴腹痛加劇，呈持續性”，這屬于（）。A.客觀資料B.主觀資料C.護理診斷D.護理計劃E.護理措施13.下列哪項不屬于護理評價的內容（）。A.目標是否實現B.原因分析C.下一步計劃D.醫囑執行情況E.護理效果14.護理病歷中，關于“現病史”的記錄，下列要求正確的是（）。A.必須由患者自己口述B.主要記錄患者本次疾病的發生、發展情況C.可以完全由醫生代寫D.只記錄陽性癥狀E.不需要記錄治療經過15.病歷書寫過程中，因筆誤或其他原因需要修改時，應當（）。A.注銷原文字B.使用刮胡刀刮去原文字C.使用雙線劃在錯誤的文字上，使原有文字仍可辨認，并在修改處簽名及注明修改日期D.在旁邊空白處重寫E.可以不簽名16.護理措施中，屬于“不合作”類的措施是（）。A.鼓勵患者深呼吸B.協助患者翻身拍背C.遵醫囑給予止痛藥D.告知患者吸煙的危害E.對拒絕輸液的患者進行心理疏導17.護理診斷“清理呼吸道無效”相關因素是（）。A.粘液過度積聚B.氣道阻塞C.呼吸肌無力D.與分泌物過多有關E.與環境有關18.關于健康教育記錄，下列說法正確的是（）。A.只記錄健康教育的內容B.不需要記錄患者的反應C.應記錄健康教育的時間、地點、方式及內容D.不需要簽名E.由醫生負責記錄19.護理病歷中，交班報告的書寫順序一般是（）。A.按入院先后順序B.按床號順序C.按疾病嚴重程度順序D.先急后重，先重后輕E.隨意書寫20.護理評價的目的是（）。A.評價護士的工作能力B.評價護理計劃的正確性C.判斷護理目標的實現程度D.評價醫生的治療方案E.評價患者的依從性二、多項選擇題（共10題，每題2分）1.護理診斷的結構包括（）。A.名稱B.相關因素C.診斷依據D.預后E.排除診斷2.病歷書寫的基本要求包括（）。A.客觀、真實、準確、及時、完整、規范B.文字簡練、通順、專業術語使用正確C.使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫D.可以使用紅筆書寫E.字跡必須清晰易辨3.護理計劃制定的原則是（）。A.針對性B.科學性C.可行性D.優先性E.隨意性4.護理記錄單的書寫方式通常有（）。A.PIO記錄法B.PES記錄法C.SBAR溝通模式D.NRS2002評分法E.MEWS評分法5.下列屬于護理措施的有（）。A.飲食護理B.體位護理C.用藥護理D.心理護理E.手術護理6.關于護理診斷的分類，下列說法正確的是（）。A.合作性問題B.現有診斷C.潛在診斷D.護士職責范圍內的診斷E.醫生職責范圍內的診斷7.病歷書寫中，關于涂改和補充的規定，下列正確的有（）。A.嚴禁涂改、挖補B.如有錯別字，可在錯字上劃一橫，在上方寫出正確文字C.修改處需簽名并注明修改日期D.可以使用刮除、貼紙等方式掩蓋E.劃改的筆跡必須與原記錄筆跡清晰可辨8.護理評估的內容主要包括（）。A.身體評估B.心理評估C.社會文化評估D.發展評估E.疾病評估9.關于出院病歷的整理順序，正確的是（）。A.體溫單B.醫囑單C.病程記錄D.住院病歷首頁E.護理記錄單10.護理記錄單中，關于護理評價的記錄，應包含（）。A.目標是否實現B.實現程度C.未實現的原因分析D.下一步護理計劃E.護士的自我感受三、判斷題（共15題，每題1分）1.護理病歷書寫完畢后，由護士簽名即可，不需要醫師簽名。（）2.護理診斷“有受傷的危險”與“受傷的危險”在書寫上是一樣的。（）3.護理病歷具有法律效力，是處理醫療糾紛的重要依據。（）4.護士在書寫護理記錄時，可以直接引用醫生病歷中的內容。（）5.階段性小結通常在患者出院、轉科或手術前書寫。（）6.醫囑只有在醫生簽名并注明執行時間后，護士才能執行。（）7.護理措施可以由護士獨立制定，不需要醫生醫囑。（）8.交接班記錄是患者住院期間最重要的記錄之一。（）9.護理評價就是單純地觀察病情變化。（）10.患者的主訴必須由護士親自詢問并記錄，不能由家屬代為轉述。（）11.護理病歷中，凡是涉及患者隱私的內容，都可以隨意打印在公共區域。（）12.醫囑的處理原則是先臨時后長期，先急后緩。（）13.護理記錄單上的簽名，可以寫姓氏，如“李”，也可以寫全名。（）14.護理診斷中的“相關因素”必須是直接的生理或心理因素。（）15.護理評價是護理程序的最后一個步驟，也是下一個循環的開始。（）四、案例分析題（共3題，共45分）1.（15分）患者李某，男性，65歲，因“突發胸骨后疼痛4小時”入院，診斷為“急性心肌梗死”。入院后給予吸氧、心電監護、絕對臥床休息、遵醫囑給予硝酸甘油靜脈滴注等治療。請回答以下問題：(1)請為該患者列出3個主要的護理診斷（PSE格式），并寫出相關因素。（10分）(2)針對其中一個護理診斷，寫出具體的護理措施。（5分）2.（15分）患者王某，女性，28歲，因“支氣管哮喘急性發作”入院。護士在執行護理措施過程中，需要記錄護理記錄。請回答：(1)在使用PIO記錄法書寫護理記錄時，P、I、O分別代表什么含義？（6分）(2)假設患者經處理后癥狀緩解，請寫出一段完整的護理記錄（包含P、I、O要素），字數約80字。（9分）3.（15分）患者張某，男性，50歲，因“腦梗死”入院，右側肢體偏癱，生活不能自理，目前住院第10天。請回答：(1)護士在評估該患者時，除了身體評估外，還應重點進行哪些方面的評估？（至少列出兩項）（5分）(2)請制定一個關于“自理能力缺陷”的護理計劃，包括目標、護理措施。（10分）試卷答案一、單項選擇題1.C解析思路：護理病歷是醫療文件的重要組成部分，具有法律效力，是處理醫療糾紛、進行醫療事故鑒定的重要依據。2.C解析思路：醫療病歷（由醫生書寫）必須由醫師簽名才具有法律效力；護理記錄（由護士書寫）由護士簽名。選項C中“護士簽名才具有法律效力”通常是對醫療病歷的錯誤描述，因為醫療病歷必須由醫生簽名，因此C為錯誤選項。3.A解析思路：護理程序是一個循環往復的過程，標準的五個步驟是評估、診斷、計劃、實施、評價。4.A解析思路：護理診斷的結構通常包括名稱、診斷依據和相關因素三個部分。預后不屬于護理診斷的構成部分。5.B解析思路：醫療診斷側重于疾病的病理生理性質；護理診斷側重于患者現存的或潛在的健康問題、生命過程的問題以及應對能力的缺陷。6.C解析思路：醫囑單主要記錄醫生的命令，不屬于護理記錄單記錄的內容；護理記錄單主要記錄護理措施、患者主訴、護理觀察和護理效果。7.D解析思路：病案首頁是病案中最基本、最重要的資料，概括了患者住院期間的診斷、治療、手術、護理及轉歸等信息。8.E解析思路：護理評估的方法包括詢問（主訴）、查體（客觀檢查）、閱讀相關資料（如檢查報告）等，因此E是正確答案。9.D解析思路：護理目標設定應具備SMART原則：具體的、可測量的、可實現的、有相關性的、有時限的。D選項“抽象的”不符合要求，因此為正確答案。10.D解析思路：病歷書寫規范規定，錯別字應使用雙線劃在錯誤的文字上，使原有文字仍可辨認，并在其上方寫出正確的文字，最后簽名并注明修改日期。11.D解析思路：臨時醫囑通常只執行一次，有效時間以24小時為限，需要立即執行，且必須填寫執行時間，D選項“不可填寫執行時間”是錯誤的。12.B解析思路：患者主訴是患者對自己所感覺、所經歷或所觀察到的情況的主觀描述，屬于主觀資料。13.D解析思路：護理評價的內容主要包括目標是否實現、原因分析、下一步護理計劃，而醫生的治療方案主要由醫生評價和調整，不直接屬于護士護理評價的核心內容。14.B解析思路：現病史主要記錄患者本次疾病的發生、發展、演變、診療經過、癥狀變化等，是護理病歷的核心部分。15.C解析思路：病歷書寫規范規定，修改處需簽名并注明修改日期，以示負責。16.E解析思路：對于不合作的患者，護理措施應側重于心理疏導、解釋溝通、誘導鼓勵等非強制性措施，而非直接采取物理約束（除非有醫囑）。17.D解析思路：護理診斷的結構是“名稱+定義+相關因素”。相關因素通常以“與……有關”的形式出現，如“清理呼吸道無效與痰液過多有關”。18.C解析思路：健康教育記錄應記錄時間、地點、方式、內容以及患者的接受程度和反應，C選項符合要求。19.D解析思路：交班報告的書寫原則是“先急后重，先重后輕”，即先報告病情危重、變化大的患者，后報告一般患者。20.C解析思路：護理評價的目的是判斷護理目標的實現程度，以便調整護理計劃。二、多項選擇題1.ABC解析思路：護理診斷的結構包括名稱、診斷依據和相關因素。D項預后不屬于診斷結構，E項排除診斷不屬于診斷內容。2.ABCE解析思路：病歷書寫要求客觀、真實、準確、及時、完整、規范；使用藍黑墨水或碳素墨水筆；字跡清晰。D項紅筆書寫不符合規范。3.ABCD解析思路：護理計劃制定應遵循針對性、科學性、可行性、優先性原則。E項隨意性是錯誤的。4.AB解析思路：護理記錄單的書寫方式主要有PIO記錄法和PES記錄法。C項SBAR主要用于溝通模式，D項NRS2002和E項MEWS主要用于評分工具，不屬于記錄書寫方式。5.ABCD解析思路：護理措施包括飲食、體位、用藥、心理、健康教育等。E項手術護理屬于醫生和手術室的職責，通常不在住院病歷的護理措施中直接體現。6.ABC解析思路：護理診斷主要分為三類：現存的護理診斷（B）、潛在的護理診斷（C）和健康的護理診斷（A）。D項護士職責范圍內的診斷涵蓋以上所有。7.ABCE解析思路：病歷書寫規范嚴禁涂改、挖補；修改需劃去并重寫，簽名注日期。D項貼紙掩蓋是錯誤的。8.ABCDE解析思路：護理評估內容非常廣泛，包括身體、心理、社會文化、發展及疾病評估等五個方面。9.ABCD解析思路：出院病歷的整理順序通常為：體溫單、醫囑單、病歷（病程記錄等）、護理記錄單、住院病歷首頁。E項首頁通常在最后整理歸檔。10.ABCD解析思路：護理記錄中的評價應包含目標是否實現、實現程度、未實現的原因分析以及下一步的護理計劃。E項護士的自我感受不是評價的核心內容。三、判斷題1.×解析思路：護理病歷（護理記錄）由護士書寫并簽名；而醫療病歷（如病程記錄、首次病程等）必須由醫師書寫并簽名才具有法律效力。2.×解析思路：“有受傷的危險”與“受傷的危險”含義不同。前者是潛在的健康問題（護理診斷），后者是現存的健康問題。3.√解析思路：護理病歷是具有法律效力的醫療文書，是法律證據。4.×解析思路：護理記錄中可以引用醫生的醫囑和病程記錄，但必須注明出處，且不能直接照抄醫生病歷的原文作為護理記錄，需轉化為護理語言。5.√解析思路：階段性小結通常在患者出院、轉科、手術前后或病情發生重大變化時書寫，以總結該階段的護理情況。6.×解析思路：醫囑必須有醫師簽名并注明執行時間后，護士方可執行。口頭醫囑通常在搶救時使用，且必須由第二人復述確認，執行后及時補記。7.√解析思路：護理措施主要由護士根據護理診斷制定，護士有責任為患者提供護理照顧，部分措施（如心理護理、健康宣教、生活護理）無需醫生醫囑即可執行。8.√解析思路：交接班記錄是患者住院期間最重要的記錄之一，它概括了前一班的工作重點和患者情況，是保證護理連續性的關鍵。9.×解析思路：護理評價不僅是觀察病情，還包括對護理措施有效性的判斷、目標實現程度的評估以及對護理效果的反思。10.×解析思路：患者的主訴必須由護士親自詢問并記錄，不能由家屬代為轉述，以保證信息的真實性和準確性。11.×解析思路：涉及患者隱私的內容（如性病史、精神疾病等）必須嚴格保密，不得隨意打印在公共區域。12.√解析思路：醫囑處理的一般原則是先臨時后長期、先急后緩、先執行后補寫。13.×解析思路：簽名必須簽全名，不能只簽姓氏，以示負責。14.×解析思路：相關因素可以是生理的、心理的、治療性的或環境相關的，不一定是直接的生理因素。15.√解析思路：護理評價是護理程序的最后一個步驟，也是為了進入下一個循環的評估做準備。四、案例分析題1.（1）主要護理診斷：(1)疼痛：與心肌缺血缺氧有關(2)活動無耐力：與心肌供血不足、絕對臥床休息有關(3)有受傷的危險：與體弱、活動受限、使用硝酸甘油有關(4)氣體交換受損：與心肌壞死、呼吸模式改變有關解析思路：急性心肌梗死患者的主要病理改變是心肌缺血壞死，主要癥狀是胸痛，主要護理問題包括疼痛、活動耐力下降、潛在并發癥（如心律失常、心衰）等。