醫保患者權益保障常見問題解答試題及答案

醫保患者權益保障常見問題解答試題及答案一、單項選擇題（每題1分，共10題）1.根據《中華人民共和國社會保險法》，職工應當參加職工基本醫療保險，由（）按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。A.用人單位和職工本人B.用人單位和當地政府C.職工本人和當地政府D.用人單位、職工本人和當地政府答案：A2.醫保參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的醫療費用，按照規定從（）中支付。A.基本醫療保險統籌基金B.個人儲蓄賬戶C.商業健康保險D.醫療救助基金答案：A3.參保人員跨統籌地區就業，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限（）。A.重新計算B.累計計算C.按比例折算D.不予計算答案：B4.參保人員在非定點醫療機構急診、搶救發生的醫療費用，符合基本醫療保險規定的，應當由基本醫療保險基金（）。A.全額支付B.不予支付C.按規定支付D.支付50%答案：C5.基本醫療保險統籌基金設有起付標準和最高支付限額。起付標準以下的醫療費用，從（）中支付或由個人自付。A.統籌基金B.個人賬戶C.大病保險D.醫療救助答案：B6.參保人員因下列哪種情形發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付？（）A.在境外就醫的B.在定點零售藥店購買處方藥的C.因工傷住院治療的D.因交通事故受傷，責任方無法確定的答案：A（解析：C項應由工傷保險基金支付，D項在特定條件下可由醫保先行支付后追償，A項是明確不予支付的情形。）7.關于醫保個人賬戶的使用范圍，以下說法正確的是（）。A.只能用于支付在定點醫療機構發生的個人負擔的醫療費用B.可以用于支付在定點零售藥店購買藥品、醫療器械的費用C.可以自由提取現金或用于非醫療消費D.只能用于支付住院起付線以下的費用答案：B（解析：根據現行政策，個人賬戶可用于定點零售藥店購藥、購買醫療器械等。）8.城鄉居民基本醫療保險的參保對象主要是（）。A.城鎮所有用人單位及其職工B.農村居民、城鎮非從業居民、學生等C.靈活就業人員D.退休人員答案：B9.參保人員對醫保報銷金額有異議時，首先應向（）進行咨詢或申請復核。A.就診的定點醫療機構醫保辦公室B.參保地醫療保障經辦機構C.當地衛生健康委員會D.市場監督管理部門答案：A10.國家建立（）制度，對參保人員經基本醫療保險報銷后個人負擔的合規醫療費用給予進一步保障。A.醫療救助B.企業補充醫療保險C.大病保險D.長期護理保險答案：C二、多項選擇題（每題2分，共10題，多選、少選、錯選均不得分）1.基本醫療保險基金不予支付的醫療費用包括（）。A.應當從工傷保險基金中支付的B.應當由第三人負擔的C.應當由公共衛生負擔的D.在境外就醫的E.在非定點醫療機構就診（急診、搶救除外）的答案：A,B,C,D,E2.醫保參保人員享有的主要權益包括（）。A.按規定享受醫療保險待遇B.查詢個人繳費記錄和待遇享受情況C.監督醫保基金的使用和管理D.對侵犯自身醫保權益的行為進行投訴舉報E.要求醫保經辦機構提供咨詢服務答案：A,B,C,D,E3.下列哪些情況下，參保人員發生的合規醫療費用可由基本醫療保險基金先行支付？（）A.交通事故中，肇事方逃逸無法找到B.打架斗毆中，責任方無力賠償C.醫療事故中，醫療機構未及時賠付D.應當由第三人負擔，但第三人不支付或者無法確定第三人的答案：A,D4.關于醫保異地就醫直接結算，以下說法正確的有（）。A.需要先在參保地辦理異地就醫備案手續B.可以直接在就醫地所有醫院刷卡結算C.結算時執行就醫地的醫保目錄，參保地的報銷政策D.僅支持住院費用直接結算，門診費用不行答案：A,C（解析：B項錯誤，需在就醫地開通異地直接結算的定點醫療機構；D項錯誤，目前普通門診和門診慢特病費用跨省直接結算正在推廣。）5.參保人員可以通過以下哪些途徑查詢個人醫保信息？（）A.國家醫保服務平臺APPB.參保地醫療保障部門官網或公眾號C.定點醫療機構的自助服務終端D.撥打12393醫保服務熱線E.醫保經辦機構服務窗口答案：A,B,C,D,E6.影響醫保報銷比例的因素通常包括（）。A.參保人員類型（職工/居民）B.就診醫療機構級別C.醫療費用是否在醫保目錄內D.是否辦理了轉診備案手續E.本年度內累計醫療費用是否超過封頂線答案：A,B,C,D,E7.下列哪些行為屬于欺詐騙取醫療保障基金的行為，是法律明令禁止的？（）A.定點醫療機構誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥B.參保人員將本人的醫保憑證交由他人冒名使用C.定點零售藥店為參保人員串換藥品、耗材、物品等D.醫保經辦機構工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊答案：A,B,C,D8.醫療救助對象主要包括（）。A.最低生活保障家庭成員B.特困供養人員C.縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員D.所有城鄉居民醫保參保人員答案：A,B,C9.關于門診慢特病（俗稱“門特”、“門慢”）醫保待遇，以下描述正確的有（）。A.需要參保人員按規定申請認定B.在定點醫療機構發生的相關門診費用可以按較高比例報銷C.通常有單獨的起付線和年度支付限額D.所有慢性病門診費用都能享受此待遇答案：A,B,C10.參保人員與定點醫藥機構發生醫保服務糾紛時，可以采取的解決途徑有（）。A.與醫藥機構協商解決B.向該醫藥機構的上級主管部門投訴C.向參保地醫療保障行政部門投訴舉報D.申請仲裁或向人民法院提起訴訟答案：A,B,C,D三、判斷題（每題1分，共10題，正確的打“√”，錯誤的打“×”）1.醫保個人賬戶里的資金歸個人所有，可以依法繼承。（）答案：√2.參保人員住院期間，所有檢查、治療、藥品費用都可以100%報銷。（）答案：×（解析：需符合醫保目錄，且需按政策分擔。）3.職工醫保參保人達到法定退休年齡且累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，享受退休人員醫保待遇。（）答案：√4.醫保藥品目錄中的“甲類”藥品和“乙類”藥品，醫保基金都按相同比例報銷。（）答案：×（解析：甲類藥品全額納入報銷范圍按比例報銷；乙類藥品需個人先自付一定比例，剩余部分再納入報銷范圍按比例報銷。）5.參保人員因病情需要，可以自行前往任何一家非定點三級甲等醫院住院治療，費用都能報銷。（）答案：×（解析：非急診情況下，在非定點醫療機構就醫費用通常不予報銷。急診搶救情況除外，且需按規定辦理手續。）6.醫療費用結算單中的“醫保統籌基金支付”金額，就是患者本次就醫最終自己不用付的錢。（）答案：×（解析：“醫保統籌基金支付”是醫保基金承擔的部分，患者還需支付“個人自付”和“個人自費”部分。）7.靈活就業人員可以自愿選擇參加職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險。（）答案：√8.參保人員在定點藥店購買任何商品，都可以使用醫保個人賬戶支付。（）答案：×（解析：只能用于購買符合規定的藥品、醫療器械等，不能用于購買生活用品等非醫療商品。）9.醫保電子憑證與實體社保卡具有同等效力，均可用于醫保身份識別和費用結算。（）答案：√10.大病保險的保障對象是全體基本醫療保險參保人員，其資金來源于個人額外繳費。（）答案：×（解析：大病保險資金從基本醫療保險基金中劃出，個人不再額外繳費。）四、填空題（每空1分，共10空）1.基本醫療保險實行（）定點、（）定點的原則。答案：醫療機構，零售藥店2.醫保報銷中，需要參保人員自己承擔的費用主要包括（）、（）和（）三部分。答案：起付線以下費用，按比例自付費用，目錄外自費費用（順序可調）3.參保人員住院治療，超過基本醫療保險統籌基金（）以上的醫療費用，可以通過（）等補充保障途徑解決。答案：最高支付限額（封頂線），大病保險/醫療救助/商業健康保險（答出其一即可）4.欺詐騙取醫保基金，情節嚴重的，將依法追究（）責任。答案：刑事5.參保人員跨省異地就醫前，應通過（）等渠道完成備案。答案：國家醫保服務平臺APP/小程序、參保地經辦機構窗口或電話（答出其一即可）6.職工基本醫療保險基金由（）和（）構成。答案：統籌基金，個人賬戶五、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述醫保參保人員在進行住院費用結算時，通常需要支付哪些部分的費用？答案：參保人員結算住院費用時，通常需要支付以下三部分：①起付標準（起付線）以下的費用，一般由個人賬戶支付或現金支付；②起付標準以上、最高支付限額以下，按政策規定的比例由個人負擔的部分（即按比例自付）；③超出基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準范圍的自費項目費用（即目錄外自費）。此外，若全年累計費用超過統籌基金最高支付限額，超出部分需通過大病保險、醫療救助或自籌等途徑解決。2.什么是醫保的“三大目錄”？它們對報銷有何影響？答案：醫保的“三大目錄”是指《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》和《基本醫療保險醫療服務設施標準目錄》。它們是確定醫療費用能否報銷、按什么標準報銷的核心依據。①醫療費用必須屬于“三大目錄”范圍內的，才能按規定納入醫保基金支付范圍。②目錄內的藥品、項目等又分為甲、乙類或完全支付、部分支付等類別，直接影響個人自付比例的高低。目錄外的費用（即“自費”部分）醫保基金不予支付。3.當參保人員發現自己的醫保權益受到侵害（如被冒名就醫、定點機構違規收費等）時，可以通過哪些渠道進行維權？答案：參保人員可以通過以下渠道維權：①向發生侵害行為的定點醫藥機構或其上級主管部門投訴，要求其糾正并賠償損失；②向參保所在地的醫療保障行政部門進行投訴舉報，提供相關線索和證據；③撥打全國統一的醫療保障服務熱線12393進行咨詢和投訴；④通過國家或地方醫保服務平臺網站、APP等線上渠道進行舉報；⑤在證據確鑿、涉及金額較大或情節嚴重時，可以依法向人民法院提起訴訟。4.請簡要說明職工醫保和居民醫保的主要區別。答案：主要區別體現在：①參保對象不同：職工醫保面向用人單位職工、靈活就業人員；居民醫保面向未參加職工醫保的城鄉居民，如未成年人、老年人、未就業居民等。②繳費方式和標準不同：職工醫保由單位和個人按月共同繳納，繳費基數和比例相對較高；居民醫保由個人按年繳費，政府給予補助，繳費標準相對較低。③待遇水平不同：職工醫保的報銷比例、最高支付限額、個人賬戶待遇等普遍高于居民醫保。④繳費年限要求不同：職工醫保有繳費年限累計要求，達到年限后退休可免繳費享受待遇；居民醫保按年繳費，終身繳費，終身享受。六、案例分析題（每題10分，共2題）1.案例：退休職工老王，參加了A市職工基本醫療保險。某日因突發心絞痛，被家人就近送往未與A市醫保聯網的B市某醫院（非A市定點醫院）進行急診搶救并住院。住院總費用5萬元，其中醫保目錄內費用4.2萬元，目錄外自費費用0.8萬元。已知A市職工醫保退休人員異地急診住院政策為：起付線1200元，報銷比例85%，年度封頂線25萬元。老王在A市本年度未發生過醫保報銷。問題：（1）老王此次在B市非定點醫院急診住院的費用，A市醫保基金是否應予報銷？為什么？（2）請計算老王本次住院，A市基本醫療保險統籌基金應支付的金額是多少？（列出計算過程）（3）報銷后剩余的費用，老王可以通過哪些途徑進一步減輕負擔？答案：（1）應予報銷。根據醫保政策，參保人員在非定點醫療機構因急診、搶救發生的醫療費用，只要符合基本醫療保險規定的范圍，基本醫療保險基金應當按規定予以支付。老王屬于異地急診搶救住院，符合此規定。（2）計算過程：①可納入報銷范圍的費用=醫保目錄內費用=4.2萬元=42000元。②計算起付線：1200元。③計算報銷基數：42000元1200元=40800元。④計算統籌基金支付額：40800元×85%=34680元。⑤檢查是否超過封頂線：34680元<250000元，未超過。因此，A市基本醫療保險統籌基金應支付34680元。（3）報銷后剩余費用包括：個人按比例自付部分（40800元×15%=6120元）、起付線部分（1200元）和目錄外自費費用（8000元），共計15320元。老王可以通過以下途徑進一步減輕負擔：①如果其參加了職工大額醫療費用補助（或大病保險），超過一定標準的合規費用可進入大病保險進行“二次報銷”；②如果其符合醫療救助條件（如低保、特困等），可申請醫療救助；③如果其購買了商業健康保險（如住院醫療險），可按保險合同申請理賠；④可使用醫保個人賬戶余額支付個人負擔部分。2.案例：參保人小李將本人的社保卡借給同事小張，小張持卡到定點醫院門診看病并開取了治療高血壓的藥品，費用通過小李的醫保個人賬戶進行了結算。后經群眾舉報，醫保部門查實了此事。問題：（1）小李和小張的行為屬于什么性質的行為？違反了哪些規定？（2）醫保部門可以依據哪些法律法規對小李和小張進行處理？（3）此案例對廣大參保人員有何警示意義？答案：（1）小李和小張的行為屬于“冒名就醫”或“出租出借醫保憑證”的欺詐騙保行為。違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關規定，具體為：小李將本人的醫保憑證交由他人冒名使用；小張冒用他人醫保憑證就醫購藥。（2）醫保部門可以依據《醫療保障基金使用監督管理