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文檔簡介

住院醫師運行病歷檢查評分表科室：住院醫師：病人姓名：住院號：主要診斷：檢查項目病歷內容要求滿分得分住院病歷完成時間24小時內3一般項目姓名、性別、年齡、職業等1主訴簡明、扼要、完整2現病史起病時間、誘因、癥狀、加重及緩解因素、診斷及治療經過、具有鑒別意義的陰性病史、發病后一般情況8既往史等既往史、個人史、家族史等（大病歷應包括系統回顧）2體格檢查各大系統無遺漏、陽性體征準確10有鑒別診斷意義的陰性體征無遺漏專科檢查無遺漏輔助檢查重要的輔助檢查結果2診斷主要診斷、次要診斷完整、規范3簽字字跡清楚1病例摘要簡潔、明了、重點突出2首次病程記錄完成時間8小時內3病歷特點歸納簡潔明了、重點突出3診斷依據各項診斷均有病史、體檢、輔助檢查的支持10鑒別診斷結合病人、分析有條理，思路清晰10診療計劃簡明合理，具體8病程記錄時間病危>1次/天，病重>1次/2天，病情穩定1次/3天3內容準確反映癥狀、體征變化及診治過程、有病情分析12輔助檢查結果有記錄及分析重要醫囑更改理由充分、記錄及時交接班記錄、轉科記錄、階段小結按時完成，格式符合要求重要操作、搶救記錄及時、完整病歷討論記錄詳實、層次清楚、重點突出指導醫師在規定時間內完成5查房記錄記錄真實、層次清楚、重點突出其他醫療文書會診單書寫：填寫完整、會診目的明確2重病通知書填寫及時、完整2特殊診療知情同意書填寫準確。有委托書、家屬簽字2院內感染、傳染病報告：準確及時，無漏報2病歷規格書寫規范、字跡工整、無錯別字，無涂改、無摹仿他人簽字4合計100考核專家:

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