2026年中國心力衰竭診療管理指南

2026年中國心力衰竭診療管理指南一、分型與診斷分層規范（一）新分型調整依據2021-2025年中國心力衰竭（以下簡稱心衰）注冊研究（CHINA-HFII）12132例入組患者數據，本指南對心衰分型進行更新：1.射血分數降低的心衰（HFrEF）：左室射血分數（LVEF）≤40%，占注冊研究總病例的38.2%，病因以缺血性心肌病（62.1%）、擴張型心肌病（21.3%）為主，合并糖尿病比例達41.7%。2.射血分數輕度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF41%~49%，占總病例31.5%，平均年齡72.4歲，合并高血壓、房顫比例分別為78.3%、42.1%，預后轉歸異質性較強：約34.8%患者LVEF回升至≥50%，22.6%患者進展為HFrEF。3.射血分數保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，占總病例26.4%，女性占比61.2%，合并肥胖（BMI≥28kg/m2）比例達56.8%，NT-proBNP基線水平較HFrEF低約30%。4.射血分數改善的心衰（HFimpEF）：基線LVEF≤40%，經治療后復測LVEF≥40%，占總病例3.9%，注冊研究顯示其1年全因死亡率（8.7%）顯著低于持續性HFrEF（16.2%），需維持指南導向的藥物治療（GDMT）。（二）診斷分層與風險評估1.篩查與早期診斷：推薦對年齡≥65歲、存在高血壓/糖尿病/冠心病/肥胖/心肌病家族史的高危人群，采用NT-proBNP聯合心電圖進行一級篩查：NT-proBNP<100ng/L可排除急性心衰，陰性預測值97.2%；NT-proBNP<300ng/L可排除慢性心衰，陰性預測值96.8%。對于社區高危人群，annual心衰檢出率為1.2%，早期干預可降低進展為顯性心衰風險42%。2.診斷流程分層：疑診心衰：根據癥狀（勞力性呼吸困難、下肢水腫）+體征（頸靜脈怒張、肺部啰音、第三心音）+心電圖+NT-proBNP初篩；確診心衰：經胸超聲心動圖明確心臟結構與功能異常，符合心衰診斷標準；病因分型：通過冠脈造影/CTA排查缺血性病因，心臟磁共振（CMR）排查炎癥性、浸潤性心肌病，基因檢測篩查遺傳性心肌病，明確病因后制定對應治療方案。3.風險分層：采用《中國心衰風險評分模型》（基于CHINA-HFII數據構建），納入年齡、NT-proBNP、LVEF、eGFR、血鉀、紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級6項指標，0~4分為低危（1年全因死亡率<5%），5~8分為中危（1年全因死亡率5%~15%），≥9分為高危（1年全因死亡率>15%），外部隊列驗證C指數為0.78，優于歐洲心衰評分模型在中國人群中的表現。二、慢性HFrEF的藥物治療規范基于近年中國循證證據（DICT-HF研究、EMPORY-CHINA研究等），本指南更新GDMT為四類基礎藥物，推薦分層滴定方案：（一）四類基礎藥物推薦1.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：作為IA類推薦首選藥物，優先于ACEI/ARB使用。對于未使用ACEI/ARB的初治HFrEF患者，可直接起始ARNI治療。起始劑量：沙庫巴曲纈沙坦50mgbid，每2~4周加倍滴定至靶劑量200mgbid（血壓耐受不佳者可維持100mgbid的目標維持劑量）。CHINA-HFII數據顯示，ARNI治療可較ACEI降低心血管死亡風險19%，降低心衰再住院率15%，收縮壓≥95mmHg即可耐受滴定，中國患者靶劑量達標率為61.2%。禁忌證：雙側腎動脈狹窄、血鉀>5.4mmol/L、癥狀性低血壓。2.β受體阻滯劑（BB）：IA類推薦，推薦使用選擇性β1受體阻滯劑：比索洛爾（起始1.25mgqd，靶劑量10mgqd）、美托洛爾緩釋片（起始12.5mgqd，靶劑量200mgqd）、卡維地洛（起始3.125mgbid，靶劑量25mgbid）。要求靜息心率降至55~60次/分作為滴定達標標準，注冊研究顯示心率達標患者較未達標降低全因死亡風險28%。禁忌證：二度及以上房室傳導阻滯、活動性哮喘、急性心衰發作期。3.鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）：IA類推薦，無論HFrEF患者是否合并2型糖尿病，均應起始使用。推薦達格列凈10mgqd、恩格列凈10mgqd，基線eGFR≥20ml/min/1.73m2即可使用，中國人群研究顯示可降低心血管死亡或心衰惡化復合終點風險23%，不增加嚴重低血糖風險。注意事項：用藥前1個月監測血容量與酮體，易感人群預防泌尿生殖道感染。4.醛固酮受體拮抗劑（MRA）：IA類推薦，適用于LVEF≤35%、eGFR≥30ml/min/1.73m2、血鉀≤5.0mmol/L的患者，在ARNI+BB+SGLT2i基礎上添加。起始螺內酯20mgqd，靶劑量20~40mgqd，用藥后1周監測血鉀與腎功能，血鉀>5.4mmol/L暫停給藥，eGFR<30ml/min/1.73m2換用依普利酮（不良反應發生率更低）。（二）二線添加藥物1.可溶性鳥苷酸環化酶刺激劑（維立西呱）：IA類推薦，適用于ARNI+BB+SGLT2i+MRA治療基礎上仍有癥狀的NYHAII~IV級HFrEF患者，可降低心血管死亡或心衰再住院復合終點風險18%（中國亞組數據）。起始劑量2.5mgqd，每2周加倍至靶劑量10mgqd，收縮壓≥100mmHg可安全耐受。2.伊伐布雷定：IIaA類推薦，適用于竇性心律、心率≥70次/分的HFrEF患者，在BB達標或不能耐受BB時添加，可降低心衰再住院風險19%。起始5mgbid，滴定至7.5mgbid，靜息心率目標55~60次/分。3.強心苷類（地高辛）：IIbB類推薦，僅用于合并快速房顫的HFrEF患者控制心室率，或GDMT達標后仍有癥狀的患者，血藥濃度維持在0.5~0.9ng/ml，避免超過1.2ng/ml，可降低心衰再住院率，不改善生存率。（三）滴定流程優化推薦“五步法”快速滴定：初治患者同時起始小劑量四類基礎藥物，每1~2周調整一次劑量，2~4周內完成靶劑量滴定，較傳統序貫滴定可更快改善心功能，降低早期心衰惡化風險12%，適用于NYHAII~III級的穩定HFrEF患者。三、不同類型心衰的治療策略（一）慢性HFmrEF本指南基于中國人群5年隨訪數據更新推薦：1.所有HFmrEF患者起始SGLT2i治療（IA類），可降低心衰再住院風險21%；2.LVEF41%~45%的HFmrEF患者，推薦使用ARNI、BB、MRA治療（IIaB類），可逆轉心肌重構，降低進展為HFrEF的風險；3.合并冠心病、高血壓、房顫等基礎疾病者，按照對應指南積極管控危險因素，每6個月復查超聲心動圖評估LVEF變化，調整治療方案。（二）慢性HFpEF針對HFpEF異質性強的特點，本指南推薦表型分層治療：1.所有癥狀性HFpEF患者起始SGLT2i治療（IA類），無論是否合并糖尿病，可降低心血管死亡或心衰再住院復合終點風險13%，中國人群亞組數據顯示獲益更顯著（風險降低18%）；2.ARNI可替代ACEI/ARB用于合并高血壓的HFpEF患者（IIaB類），可改善左室舒張功能，降低癥狀發生率；MRA適用于LVEF50%~55%的HFpEF患者（IIbB類），需監測血鉀與腎功能；3.表型分層干預：對于肥胖型HFpEF（BMI≥28kg/m2）推薦體重管理，目標體重下降5%~10%，可改善運動耐量30%；對于高血壓型HFpEF強化血壓控制，目標收縮壓<130/80mmHg；對于心房顫動相關HFpEF，推薦節律控制聯合抗凝治療，降低心衰惡化風險。（三）HFimpEF基線LVEF≤40%經治療后LVEF回升至≥40%的患者，推薦維持原有GDMT方案長期治療（IA類），停藥會導致35%以上患者出現LVEF再次下降、心衰復發，若患者血壓不耐受，可適當減少藥物劑量，避免完全停藥。每6~12個月復查超聲心動圖評估心功能變化。四、急性心力衰竭診療規范（一）分型與急診評估急性心衰按臨床表現分為4型：1.急性失代償性心衰（ADHF）：占急性心衰住院患者的70.2%，表現為充血性水腫、呼吸困難，血流動力學穩定；2.高血壓性急性心衰：占12.3%，表現為肺水腫、收縮壓≥140mmHg，預后較好；3.心源性休克：占8.7%，表現為低血壓（收縮壓<90mmHg）、組織低灌注，住院死亡率達35.2%；4.右心衰竭：占8.8%，以肺栓塞、右室心肌梗死為主要病因，表現為頸靜脈怒張、低血壓、無肺部啰音。急診評估要求10分鐘內完成生命體征評估，1小時內完成NT-proBNP、心電圖、超聲心動圖檢查，明確分型后立即啟動治療。（二）治療流程1.一般處理：氧療適用于血氧飽和度<90%的患者，采用鼻導管或面罩給氧，高流量無創通氣適用于合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者，可降低氣管插管率24%；血流動力學不穩定者持續心電監護。2.充血癥狀管控：存在容量超負荷的患者，立即靜脈使用袢利尿劑：首劑呋塞米20~40mgiv（長期口服利尿劑者劑量加倍），給藥后6小時評估尿量，尿量<100ml/h加倍劑量，必要時聯合噻嗪類利尿劑或托伐普坦，托伐普坦適用于合并低鈉血癥（血鈉<135mmol/L）的患者，不增加腎功能損傷風險。超濾治療僅用于利尿劑抵抗（每日尿量<500ml）的患者，不推薦常規早期使用（IIIA類）。3.血管活性藥物使用：血管擴張劑：適用于收縮壓≥90mmHg的充血性急性心衰，硝酸甘油靜脈滴注起始5~10μg/min，每5~10分鐘調整劑量，降低心臟前后負荷改善癥狀，收縮壓降至<90mmHg立即停用；正性肌力藥物：適用于心輸出量降低、組織低灌注的患者，左西孟旦為首選（IIaB類），起始0.1μg/kg/min，可降低長期死亡率優于米力農，適用于合并低血壓的HFrEF患者急性發作；血管收縮劑：去甲腎上腺素為心源性休克首選升壓藥物，目標平均動脈壓≥65mmHg，避免大劑量長期使用。4.心源性休克管理：推薦快速評估病因，合并急性冠脈綜合征（ACS）者2小時內緊急血運重建（IB類），合理使用機械循環支持（MCS）：經皮主動脈內球囊反搏（IABP）適用于STEMI合并心源性休克患者（IIaB類），體外膜肺氧合（ECMO）適用于可逆性心衰或等待心臟移植的患者，不推薦無條件常規使用ECMO。急性心衰住院死亡率中國數據為8.7%，心源性休克住院死亡率35.2%，早期風險分層可顯著降低死亡率。五、心衰綜合管理與合并疾病管控（一）患者長期管理建立“醫院-社區-家庭”三元管理體系：1.出院后1~2周首次門診隨訪，之后每3個月隨訪一次，穩定患者每6個月隨訪一次，隨訪內容包括：體重監測、BNP/NT-proBNP、腎功能、血鉀、超聲心動圖，調整藥物劑量；2.推薦患者居家監測體重，3天內體重增加≥2kg提示容量超負荷，可自行增加利尿劑劑量并及時就診，體重監測可降低再住院率18%；3.患者教育：指導低鈉飲食（<5g/d鹽），限水（<1500ml/d）適用于容量超負荷患者，穩定患者無需嚴格限水；推薦規律運動，NYHAII~III級患者每周進行150分鐘中等強度有氧運動，可改善運動耐量20%，降低再住院率15%；酒精性心肌病患者嚴格戒酒，淀粉樣變性心肌病患者避免不明成分保健品攝入。4.營養管理：合并惡病質的慢性心衰患者（BMI<20kg/m2，6個月體重下降>5%），推薦補充熱量與蛋白質，目標蛋白質攝入量1.0~1.5g/kg/d，可改善預后。（二）常見合并疾病管控1.心房顫動：心衰合并房顫患者CHA?DS?-VASc評分≥2分（男性）、≥3分（女性）推薦口服抗凝藥（IA類），優先選用非維生素K拮抗劑類口服抗凝藥（NOAC），出血風險低于華法林；對于NYHAI~II級、LVEF<50%的患者，導管消融可作為節律控制首選（IIaA類），降低心衰惡化風險30%。2.糖尿病：無論射血分數如何，心衰合并糖尿病患者優先選用SGLT2i降糖（IA類），可同時改善心衰預后，避免使用噻唑烷二酮類（羅格列酮）等增加心衰風險的藥物。3.慢性腎臟病（CKD）：CKD為心衰最常見合并疾病，占比達42.6%，eGFR<30ml/min/1.73m2時ARNI起始劑量減半，滴定期間每1~2周監測血鉀與eGFR，SGLT2i適用于eGFR≥20ml/min/1.73m2的患者，可延緩腎功能進展。4.瓣膜性心臟病：癥狀性主動脈瓣狹窄合并心衰患者，經評估后優先行經導管主動脈瓣置換術（TAVR），外科手術低中危患者也可選擇TAVR（IA類），手術可顯著降低死亡率。5.肺動脈高壓：左心疾病相關肺動脈高壓（PH-LHD），優先優化左心疾病的GDMT治療，不推薦常規使用肺動脈高壓靶向藥物（IIIB類），對于合并毛細血管前肺動脈高壓的患者可在專科評估后嘗試使用。六、重癥心衰與非藥物治療規范（一）心臟再同步化治療（CRT）IA類推薦適應證：HFrEF（LVEF≤35%）、竇性心律、QRS時限≥150ms、LBBB形態，經GDMT治療后NYHAII~IV級，可降低全因死亡率15%，改善心功能。對于非LBBB、QRS120~149ms的患者，推薦IIaB類；合并房顫的HFrEF患者，滿足上述QRS標準，且心室率可控、術后保證95%以上心室起搏，可推薦CRT（IIaB類）。中國數據顯示CRT術后1年LVEF平均提升8.2%，應答率達68.7%。（二）植入型心律轉復除顫器（ICD）IA類推薦：HFrEF患者（LVEF≤35%）、NYHAII~III級，經GDMT治療后預期生存期>1年，用于心源性猝死（SCD）一級預防，降低SCD風險40%；對于既往發生過心臟驟停、持續性室速的患者，作為二級預防IA類推薦。對于HFrEF符合CRT適應證同時需要SCD預防的患者，推