中醫診斷學之診斷思路與診斷方法

中醫診療學

下篇

診療綜合利用第1頁第十一章診療思緒與方法第一節病情資料綜合處理第二節診療思維普通方法第三節主癥診療思緒第四節證候診療思緒第五節疾病診療思緒第2頁第一節病情資料綜合處理一、病情資料完整性和系統性完整性：病情資料盡可能完整、全方面。不完整或過于簡單，則輕易造成漏診、誤診。系統性：指病情資料條理化。若雜亂無章，主次不明，則難以下診療結論。辦法：必須牢靠樹立整體審察觀念，四診合參，不可偏廢。還要結合必要當代醫學檢驗或專科檢驗。對病情資料必須進行綜合歸納整理，使之條理清楚、主次分明。第3頁二、病情資料準確性和客觀性

病情資料準確性和客觀性是臨床正確診療關鍵。其影響原因有主觀和客觀兩個方面：主觀原因：1、醫生應預防主觀性和片面性，防止先入為主主觀臆或暗示；實事求是，對病情資料既不夸大，也不縮小，分級量化盡可能準確，不能含混，似是而非。2、因為受年紀、文化程度、表示能力、心理原因及神志情況等原因影響，病人陳說病情準確程度有較大差異，出現不準、不全、不清、隱晦、夸大等，醫生應及時發覺，主動引導、填補。客觀原因：指疾病本身或難以客觀表示，或隱藏而難以發覺，或出現一些假象。采取辦法：1、準確應用各種診察方法，善于分清病情主次，透過現象看本質；2、合理利用當代醫學相關檢驗伎倆，以填補直觀感覺不足。第4頁三、病情資料一致性程度大多數情況下，病情資料（癥、征、舌、脈等）所提醒病理意義一致，病機統一，所主病證一致，即所謂“脈癥對應”，“舌脈對應”，“癥舌相符”。說明病證不復雜，比較單一，輕易辨證。然而有時候，病與癥并不一致，其臨床意義各不相同，表達出疾病復雜性，它反應了疾病過程中一些特殊規律。其一、病情復雜。有各種病機同時存在。其二、病情發展特殊性，存在因果交替，標本相錯，病情發展不一致。其三、治療辦法影響。應認真診察，全方面掌握病情，熟悉中醫學理論，善于分析思索，綜合考慮，全方面分析，正確從舍，從紛紜復雜病情中把握病證本質。第5頁四、病情資料屬性分類

劃分標準：病情資料在辨病辨證中意義（作用）和性質而定。（一）、必要性資料這類資料對病證診療是必備，缺乏這類資料就不能診療為該病或該證。這類資料普通是該病、證主要表現。比如：咳嗽之于肺咳病；高熱之于陽明經證證；煩躁之于熱擾胸膈證等。但必要性資料并不是排他性資料，即并非該病證所獨有。比如上述之咳嗽亦見于哮病、肺癆等病；高熱亦見于溫病氣分證等各種里實熱證；而煩躁亦見于各種熱證，乃熱擾心神之表現。第6頁（二）、特征（異）性資料這類資料對某一病證診療含有確定性意義，即這種病情資料只見于該病、證，而不見于其它病、證，但這類資料在該病證中又不一定必定出現。比如：便蛔之于蛔蟲病；盜汗之于陰虛；往來寒熱之于半表半里證；日晡潮熱之于陽明腑實證等。另外，特征性資料還包含一些非特異性資料有機組合，使該組合對一些病證診療含有特異性。比如：“四大癥”之于陽明經證；惡寒發燒之于表證等。第7頁（三）、偶見性資料

這類資料在病證中出現率低，可見可不見，診療意義不大。比如：少陽證之心煩、口渴、腹中痛、脅下痞硬、心下悸、小便不利；心火亢盛證之吐血、衄血；肺氣虛證之畏風易感冒等。須注意是，偶見性資料常提醒病證病情轉化，故不可忽略。比如：上述心火亢盛見吐衄，乃熱迫血妄行之征；肺氣虛見畏風易感冒，為衛外不固之候；若胃脘痛見黑便，則示絡脈受損；年高者長久干咳少痰，若見痰血，則有肺癌之可能。第8頁（四）、普通性資料

該資料對任何病證診療既非必備，又非特異，僅含有普通診療意義。臨床所見癥狀大多屬于普通性資料，單獨出現時對任何病證診療意義都不大，即缺乏特異性。而當這些資料組合在一起時，就含有診療意義。比如：神疲、乏力、頭暈、頭脹、不欲食、身困、思睡、口不渴、舌淡紅、苔薄白、脈弦緩或濡緩等。若見神疲、乏力、頭暈、少氣、懶言等癥組合在一起同時出現時，則提醒為氣虛；若神疲、乏力、頭暈、頭脹、不欲食、身困思睡、口不渴、脈濡緩等癥組合在一起時而同時出現時，則又為濕證之征。第9頁（五）、否定性資料這些資料對病證診療含有否定性意義，于病證判別診療尤其主要。如感冒者若“無汗”，則否定風熱感冒和傷風感冒，普通情況下即為風寒感冒；若感冒過程中“不惡寒”，則說明已不再是表證；若感冒“口不渴”，說明不是風熱感冒，多為風寒。可見陰性癥狀也是病情資料主要組成部分。

小結：必要性資料和特異性資料是診療病證主要依據；偶見性資料診療意義不大，但常可提醒病證轉化可能性；普通性資料含有綜合定性意義；否定性資料則能為病證判別診療提供依據。第10頁第二節診療思維普通方法一、慣用診療思維方法（一）、類比法

即對比法，經過已知和未知之間對比而明確診療方法。臨床只要發覺病人臨床表現與我們掌握病、證臨床表現或診療依據（或診療關鍵點）相符合，即可診療為該病、證。在中醫癥狀歸類或抽象中也經常應用類比法。如將含有“動搖”特點證候，或含有游走性質，均歸為“風證”。類比法是一個直接對應思維主式，快速而簡捷，熟練掌握各個病證臨床診療關鍵點是采取該法先決條件。第11頁（二）、歸納法即歸類法，對比較復雜病情經過歸類分析而明確診療思維方法。即將患者臨床表現按照辨證基本要素（如病因、病位、病性、病勢等）進行歸類，或按病類進行區分，從而認識疾病本質。按辨證基本要素進行歸類實際上是一個病機歸類，如浮腫、尿少、舌胖、苔滑等為水液內停；神疲、乏力、少氣、倦怠、聲低、懶言、舌淡苔白、脈弱等為氣虛功效減退；而畏寒肢冷，舌淡胖嫩，苔白水滑，脈沉遲弱等為陽虛溫煦瀆職等等。若患者出現食少、食后腹脹、便溏、神疲乏力、少氣、聲低、舌淡脈弱，前三個癥為脾氣虛功效減退，后面癥是氣虛，應用中醫理論進行辨證分析，可知此證為脾氣虛證；若該病人為女性，又見月經過多，崩中漏下不止，則又應辨證為脾不統血證。面對眾多癥候，假如遂一進行分析，必將雜亂無章，不得要領，無所適從。所以該法是分析復雜證候很好方法。第12頁（三）、演繹法

對病情進行由淺入深、由粗到精層層深入分析，直到明確診療思維方法。再如，依據臟腑生理功效來推導其病理改變，也是一個演繹法。又如，臨床上依據某一疾病常見證型，選擇其中最符合患者病情證作為診療，也是一個演繹方法。（四）、反證法

即否定法。在辨證中經過否定而確定診療方法。第13頁（五）、含糊判斷法

對眾多不準確、非特異性癥狀信息，進行含糊綜合評判，從而明確診療思維方法。比如氣虛、血虛、濕阻等所表現癥狀非常多，含有很大含糊性和不確定性，比如其中“眩暈”、“麻木”、“腰酸”等。依據中醫相關理論及病證特點，求得近似結論，看似不夠準確，但因為它是對各種信息進行了綜合分析后作出評判，因而能從整體上認識事物本質。（六）、其它辨證思維方法

其它還有諸如預測法，即依據生理病理及病機演變規律，預測疾病改變和預測新證型；試探法，經過“診療性治療”來確診病證。第14頁二、診療思維線索（一）、以主癥為中心思維線索（抓住重點）診法：以主癥為中心進行臨床資料搜集，有利于診法思緒條理清楚，病情資料重點突出、主次分明；辨證：抓住主癥，經過對主癥辨析，可確定病變位置，提醒診療大致方向。（二）、全方面分析以確保診療正確（照料普通）綜合分析，可經全方面認識疾病本質。結合主癥進行分析，對病證作出總體判斷。（三）、特殊性癥常是診療關鍵（掌握特殊）一些癥狀對病證診療含有特殊價值，是診療特異性指標。第15頁第三節主癥診療思緒

一、主癥診療意義主癥是患者表現最含有代表性主要癥狀和體征，經過主癥能夠了解診察和辨證線索，在診療中含有主導作用。在圍繞主癥進行比較和相關分析思維中，經過對主癥辨析，常可確定病位和病性。第16頁例一：咳嗽：1、確定為主癥：咳嗽顯著，在病人全部臨床表現中最為突出，病人最感痛苦。2、咳嗽辨析：如因受涼而起，病程短，咳聲重濁緊悶，為實；如病程日久，咳聲清輕，為虛。3、伴隨癥狀：有否咯痰及痰性狀；有否氣喘、胸悶、胸痛、喉癢痛、鼻塞流涕（均為肺系癥狀）；再次了解全身情說，有沒有寒熱、汗出、以及飲食、二便，舌象、脈象等情況，相關病史等。如此則診察有序，線索清楚，不致有主要遺漏，有利于辨證。第17頁黃疸：1、確定為主癥：最易引發病人注意。2、黃疸辨析：依據色澤特征，辨其為陽黃還是陰黃。3、辨伴隨癥狀：為濕熱癥狀者為陽黃；屬寒濕癥狀者為陰黃。例二：第18頁二、確定主癥方法1、正確確定主癥主癥是患者表現一個或數個最主要癥狀和體征。主癥正確確定，依賴扎實中醫基礎理論、熟練四診技巧、豐富臨床經驗及細致認真工作態度，尊重客觀事實，實事求是，不可主觀臆斷。2、明確區分主癥對于已經確定主癥，須經過仔細觀察，明確其真實含義（主要是病位、病性等），以利于判別診療。3、詳審主癥特征主癥特征包含其確切部位、發生時間、嚴重程度、性質、加重或減輕原因及病變新久緩急等。第19頁三、圍繞主癥進行詢查1、詢查伴隨癥狀主癥伴隨癥狀，在病理上常與主癥親密相關，往往能夠深入提醒主癥病因病機。2、診察全身其它癥診察全身其它癥狀體征，作全方面了解，以免漏診，遺誤病情。臨證之初，可參考“十問歌”內容進行。3、作相關檢驗依據病情需要，作相關當代醫學檢驗，包含體格檢驗、試驗室檢驗和必要功效檢驗。第20頁四、圍繞主癥進行診病

主癥是疾病診療主要依據，中醫傳統病名中有很多就是以癥狀作為疾病名稱，其條件是這些癥狀所含蓋病種較少，用其主癥即可代表該病，如痛經、頓咳、哮、癡呆等。如一個癥狀有眾多病機，可能在十余種甚至幾十種疾病中出現，則不宜作為病名。但如能明確主癥，圍繞主癥進行辨證，即可抓住重點，有利于疾病診療。第21頁五、圍繞主癥進行辨證

辨證即是在深入了解主癥特征基礎上，結合兼癥及其它相關臨床資料如起病情況、發病季節、病變經過、診治情況等綜合分析，并概括為某證診療思維過程。以“發燒”為例，依據其特點、兼癥、舌脈象，能夠辨其病因、病位、病性和病勢等證候本質。或為風寒表證，或為風熱表證，或為傷風表證，或為里熱熾盛氣分證（陽明經證），或為陽明腑實證，或為營、血分證，或為陰虛內熱，或為氣虛發燒，或為氣郁發燒，或為暑熱內郁，或為各臟腑之熱。第22頁第四節證候診療思緒一、辨證諸法關系與特點（一）、辨證諸法特點及相互關系八綱辨證：為辨證綱領，從總體上反應證候證候部位、性質、邪正斗爭趨勢及類別。病性辨證：是八綱寒熱虛實辨證深化，病因討論邪氣侵襲為病，與外感病辨證關系更為親密；氣血津液辨證和陰陽虛損辨證主要分析氣血、津液及陰陽等正氣失常所表現改變，與內傷雜病辨證關系更為親密。第23頁

臟腑辨證，經絡辨證，六經、衛氣營血、三焦辨證等則是八綱中表里病位辨證詳細深化，在明確病位基礎上，以辨病性為主要內容。其中，臟腑及經絡辨證重點是從“空間位置”上區分病變所在臟腑、經絡，主要適合用于“內傷雜病”辨證；而六經、衛氣營血和三焦辨證則主要是從“時間層次”上區分病情不一樣階段和層次，主要適合用于“外感時病”辨證。第24頁八綱辨證

表里寒熱虛實陰陽臟腑辨證經絡辨證六經辨證衛氣營血辨證三焦辨證病因辨證六淫辨證陰陽虛損辨證氣血津液辨證辨病位為主辨病性為主內傷雜病外感時病寒溫濕六經辨證衛氣營血辨證三焦辨證邪氣侵留空間位置時間層次正氣失常第25頁（二）、諸種辨證方法利用

首先辨其是外感還是內傷，然后用八綱辨證初步明確其它病位、病性。內傷雜病：以臟腑辨證為主，結合氣血陰陽等詳細內容進行辨證；外感時病：選取六經、衛氣營血、三焦辨證及六淫（包含疫疬）辨證。感寒為主者用六經辨證；以溫熱為主者，選取衛氣營血辨證；以濕溫為主者選取三焦辨證。六經辨證中邪入三陰，病及臟腑氣血，亦用于內傷雜病辨證；三焦辨證亦可用作外感溫熱病邪辨證補充，臨床亦有用作病位歸類方法者。經絡辨證除用于外感、內傷病中，經絡循行部位證候顯著時外，主要用于針灸、推拿診療。第26頁二、辨證統一體系

證是對疾病當前病因、病位、病性及病勢病理概括，從大方面來看，病因、病勢及病性均為疾病性質，所以，辨證中心內容及基本要求是辨病位和病性，辨明了證候位置和性質，便抓住了證候實質。（一）、辨病位內容區分病變現階段空間位置及時間位置。臨床可依據各個病位特定表現而加以確定。空間病位概念：大有表、里、半表半里、上、下，詳細有臟、腑、經絡、以及形體官竅等等。時間病位概念：六經及衛氣營血所括內容均為時間病位，而伴隨病程改變，又有層次深淺含義。第27頁（二）、辨病性內容證候性質由各種病因性質和致病特點、陰陽盛衰和邪正斗爭趨勢所決定。有比較籠統，如陰證、陽證、虛證、實證等，屬于抽象病性概念；更多是詳細病性，如風淫證、痰證、食積證、氣滯證、血瘀證、氣虛證、亡陽證、精虧證、憂思證等等。每一病性概念都有特定證候表現，掌握這些基本臨床表現，有利于區分該證候性質。辨病性是辨證中主要步驟。第28頁（三）、規范證名組成一個規范證候名稱，通常由病位病性加上一個病理關連詞組成，如風寒（病性）犯（病理連詞）肺（病位）證，有則沒相關連詞，如心（病位）血虛（病性）證，肝膽（病位）濕熱（病性）證等等。一些特殊證名，從病理本質來看，也包含病位病性這一基本內容，如心腎不交證，實為心腎（病位）陰虛陽亢（病性）證；水不涵木證則實為肝腎（病位）陰虛陽亢（病性）證等等。第29頁三、證候診療要求

總要求：全方面、準確、精煉、規范，能準確揭示病變當前階段病理本質。（一）、辨證七步（基本內容）介紹探求病因——查詢疾病原發病因，審癥求因；落實病位——病變所在表里上下、臟腑經絡、形體官竅等位置；分辨病性——區分病因病性、氣血津液陰陽失常及寒熱虛實病性；判斷病情——區分其輕重、標本、主次、先后、緩急，以及阻、積、擾、閉、虛、衰、亡、脫等；審度病勢——分辨邪正盛衰，從而把握病變發展演變趨勢，推測疾病轉歸及預后；闡釋病機——依據中醫理論，綜合分析其病因、病位、病性、病勢，作出統一病機概括。確定證名——經過對病機高度概括，提出完整而規范證名診療。第30頁辨證舉例

張某，女，36歲。主述月經提前，經期延長，月經量多色淡三年。自衛96年6月流產后，每次月經均提前7~8天，行經十余日，量多色淡，同時皮膚經常出現紫斑。前后經中西藥治療，未見顯著效果。癥見精神不振，面色萎黃，身體消瘦，皮膚枯澀，自覺頭暈眼花，心跳氣短，失眠多夢，食欲減退，食后腹脹，時有便溏，肢體常覺麻木。舌淡苔薄白，脈細弱。第31頁辨證分析探求病因：流產失血過多。落實病位：屬里，血分，心脾肝三臟。分辨病性：屬虛，血虛、氣虛。判斷病情：流產，失血過多，氣隨血耗，脾失濡養，功效減退，生化降低，統血無力，血不養心養肝，氣不攝血，又加重出血。審度病勢：血耗氣損為因，心肝失養及脾氣虛弱隨之而發，脾不統血，生化降低，反過來又加重血虛，致正氣不足為該病之主要病理。闡釋病機：流產出血，沖任受損，脾失濡養，致脾氣虧虛；脾氣虛，生化降低，統血瀆職，致氣血兩虛，且加重出血；心主血而肝藏血，血虛則心肝失于濡養。確定證名：脾不統血，心肝血虛。第32頁（二）、證名診療詳細要求1、內容要準確全方面：應有病位、病性等本質性要素，不可漏判、誤判。

2、證名要精煉規范：應包含病位、病性或相關病理連詞，普通為四字，亦有用三字者，病理連詞要準確，如閉、擾不一樣，而亡、說亦有別。

3、癥變證名亦變：辨證是一個動態過程，伴隨病情改變，證候診療結論亦應隨之而變。

4、不受證型拘泥：常見而經典證，稱為證型，這是臨床辨證時應首先考慮。但臨床所見并都是經典、常見，當出現非經典，不常見證候表現時，就不要受證型拘泥，知常達變，依據實際情況，概括出正確證名。第33頁第五節疾病診療思緒

病是對疾病全過程特點（如病因、病機、臨床表現等）與規律（如發病條件、演變趨勢、轉歸預后）所作病理性概括。病證癥是中醫診療學中最基本概念，癥是臨床表現，是診病和辨證主要依據；證揭示疾病當前主要矛盾，病表達疾病全過程根本矛盾。病本質要求了癥表現和證改變規律，任一個病在其過程中可有不一樣證，而同一個證又可見于不一樣疾病中，現有同病異證，又有異病同證。臨床既要辨病，又要辨證。第34頁一、疾病診療意義1、把握病變規律每一個病都有本身本質和規律（一定病因、病機、改變規律、治法、以及預后），明確疾病診療，便可依據該病演變發展普通規律，把握該病全局，依據該病常見證型進行辨證，有利于對該病本質認識和辨證論治，從而掌握診療主動權。第35頁2、針對疾病治療專病專法、專方、專藥，是中醫治療學一個主要內容。專法：如枯痔釘、結扎治內痔；燈火灸角孫治痄腮；針撥白內障等。專方：炙甘草湯治心動悸；大黃牡丹皮湯及薏苡附子敗醬散治腸癰；消遙散治郁病；烏梅丸治蛔厥等。專藥：如茵陳退黃，常山青蒿治瘧，黃連鴉膽子治痢，海藻昆布治癭，水銀硫磺療疥等。同病異證者，辨證用方加專藥；異病同證者，大法雖同，但亦應加專藥。第36頁二、疾病診療普通路徑1、主要依據發病特點辨病：患者年紀、性別、發病情況（如起病快慢）不一樣，常可提醒所患病種。

2、主要依據病因病史辨病：一些疾病發病有特殊病因，了解其病因，有利于疾病診療。疾病經常有較特殊發展演變趨勢，這也是臨床診療思緒之一。

3、主要依據主癥或特征癥辨病：主癥和特征癥是許多疾病診療主要線索和依據。

4、主要依據特發人群辨病：如婦女之經帶胎產，男女之生殖功效障礙，老年人有其特殊疾病譜，小兒又有其常見病多發病，另外還有各種地方病等。第37頁三、疾病分類診療意義

在邏輯學上，分類是依據對象本質屬性或顯著特征將對象分為若干個類，使每個類相對于其它類都含有確定地位。劃分是分類基礎，其規則是：劃分必須是相當（即不能遺漏或超出被分類對象）；劃分子項應是相互排斥（子項不相容，但又是相正確）；劃分依據必須同一（不然會“混同依據”）。疾病診療即是對疾病一個劃分。

1、病性分類法

2、病狀分類法

3、病位分類法

4、按科分類法第38頁四、疾病命名診療意義（一）、中醫疾病命名形式

1、本質屬性式：指以癥狀、體征、病因、病理性質及時令氣候來命名者。

2、形象寓意式：依據癥狀特征進行比喻命名（狐臭、雀目等），或有疾病病名含有特殊寓意（花柳病、瘧疾等）。

3、特征組合式：將幾個本質屬性相結合而命名。或病位加病理（胸痹），或病因加病理（濕溫、蛔厥），或病因加病位（臍風），或病因加體征（濕疹），或病位加主癥（脅痛），或病位加體征（臍疝），或病理加體征（紅絲疔），或病理加形象比喻（羊癇風）等。

4、附加條件式：或突出其傳染性（天行赤眼），或提醒病之新久（休息痢、走馬牙疳），或闡發發病條件（子嗽）。第39頁（二）、正確利用中醫病名1、繼承：有很多病名是非常科學，如白喉、濕疹、破傷風等，有病名為中西醫所共用，如麻風、子癇、感冒等。

2、發掘：古代有不少好含有中醫特色病名，如臟躁、狐惑等，應加以采取。

3、整理：病、證、癥不分，有以癥狀命名者（如咳嗽、水腫、泄瀉），有分化不夠者（如痹、厥、風溫），或一病多名（如鼻淵，又名腦漏、腦滲、腦崩、控腦砂、腦砂等），病名定義不確，其內涵、外延不清。

4、臨床利用：允許多個病名同時存在；也允許不確定性診療（“XX待查？”）第40頁第十二章病歷書寫與要求

病歷是醫務人員在醫療活動中所形成全部資料總和。主要有門診病歷和住院病歷。

1、病歷內容和要求

2、中醫病歷書寫格式第41頁中醫病歷沿革

最早統計：殷商時代甲骨文。最早醫案統計：漢代名醫淳于意“診籍”，25案，包含姓名、身份、病史、癥狀、診法及療效等。第一部病案專著：宋代許叔微《傷寒九十論》。病案最豐時期：明、清兩代，近代亦有不少醫案。新中國相關中醫病歷書寫大事記：

1953年衛生部將診籍、醫案、病歷等定名為病案；

1982年確定“中醫病歷書寫格式和要求”；

1991年國家中醫藥管理局制訂了“中醫病案書寫規范（試行）”；

年衛生部、國家中醫藥管理局公布“中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）”，并將病案定名為“病歷”。第42頁病歷意義1、促進醫療質量提升。病歷是醫務人員對病人進行診治科學統計，不但能反應疾病發生、發展、改變、轉歸及診治全過程，也反應了醫務人員在診治過程中思維活動，所以它是確保病人得到正確診治先決條件之一；是復診、轉診、會診主要資料；是考查醫務人員工作質量、工作態度和業務水平，以及醫院管理水平主要依據。

第43頁2、是醫學教育主要步驟。能促進理論與臨床實踐聯絡，不但能強化學生專業理論知識，還有利于培養學生獨立思索和處理實際問題能力，是學生臨床實習主要步驟之一。

3、是臨床科研主要資料。

4、是處理醫療糾紛、判定法律責任、醫療保險等主要資料和法律依據。病歷書寫是每一個臨床醫生必要基本功，它反應了醫生醫療技術、科學作風和文化涵養水平。第44頁病歷書寫基本要求1、嚴厲認真，實事求是。統計搜集病情應客觀、真實、準確、及時、完整。

2、突出中醫特色，使用中醫術語。表達中醫整體觀念、辨證論治及理法方藥完整統一標準。

3、內容完整，語言精煉，語句通順，字跡清楚，文字標點正確，書寫整齊。

4、按病歷書寫規范及要求逐項詳細統計。

5、中醫病證名稱按國家標準如“中醫臨床診療術語”“中醫病證分類與代碼”等書寫；西醫病名及手術統計參看“國際疾病分類”及相關要求書寫。注意一些特殊醫療活動責任書簽署，注意實施保護性醫療辦法。第45頁中醫病歷書寫重點內容（一）、主訴確實定與正確書寫主訴：病人就診時最感痛苦癥狀、體征及其連續時間。

1、主訴確實定主訴是疾病主要矛盾所在，含有主要診療價值。經過診察，仔細分析思索之后方能確定。其意義在于：①提醒病情輕重緩急及其救治標準；②確定問詢或檢驗主次次序，須圍繞主訴進行；③是確定病種和區分病位病性主要依據；④決定現病史與既往史書寫內容。

第46頁2、主訴書