視頻腦電圖的特殊應用及病例解析

視頻腦電圖的特殊應用及病例解析第1頁，共62頁。癲癇監測治療機構癲癇監測治療機構：現為魯西北規模較大的一家監測與治療為一體機構，由神經內、外科、兒科組成，并設有癲癇病房、引進的美國視頻腦電及日本光電監測系統，目前共有5臺視頻腦電監測儀，設有6張癲癇監測病床。第2頁，共62頁。我機構2011~2013年總計監測患者近1000例，其中確診癲癇患者近600例，排除癲癇近300例，復診癲癇患者達400例，大部分經過口服藥物治療后取得良好效果，近3年來行難治性癲癇手術近20例，術后96%的患者隨訪半年~2年無發作。第3頁，共62頁。視頻腦電圖就是錄像-腦電圖檢查,在進行腦電圖監測時對被檢查者同時進行錄像。當患者出現臨床發作時，可以將患者腦電圖變化和臨床表現同步分析，明確發作性質和發作類型。第4頁，共62頁。腦電圖記錄方法

優點缺點常規腦電圖方便，快捷記錄時間短，陽性率低動態腦電圖記錄時間長，便捷，在接近自然狀態下記錄易混有大量的偽差，不能觀察到臨床表現錄像腦電圖記錄時間長，可同步觀察發作期臨床和EEG變化，容易識別偽差病人活動受到限制多導睡眠圖鑒別睡眠中發作性事件的性質，研究睡眠結構變化病人活動受到限制定量腦電圖或腦電地形圖不能用于癲癎的診斷！第5頁，共62頁。提高癲癇EEG陽性率的方法延長記錄時間（長程VEEG監測陽性率在80%以上）增加記錄電極數目增加特殊位置的電極（如蝶骨電極等）誘發試驗睡眠誘發過度換氣誘發節律性閃光刺激誘發減停抗癲癇藥物誘發（僅用于癲癇外科術前評估）常規EEG發作間期

檢出陽性率在30~40%左右第6頁，共62頁。一、頭皮腦電示意圖第7頁，共62頁。電極的安放位置國際10－20系統（intemational10—20system）第8頁，共62頁。一條為鼻根至枕外粗隆的前后連線為100％第9頁，共62頁。令一條為雙耳前凹之間的左右連線為100%

第10頁，共62頁。兩者的焦點為Cz電極的位置第11頁，共62頁。CzPzFzOzC3C4P3P4O1O2F3F4F7F820%20%20%20%20%20%20%20%10%10%10%10%FPZ第12頁，共62頁。顴弓中點下緣乙狀切跡處，耳屏前方1.5Cm第13頁，共62頁。注意1.察看監測顯示屏是否有電極脫落，并及時正確連接。2.注意看護士站大屏幕，積極并及時調整視野。3.如采集過程中患者出現頭暈、惡心可把頭上的膠布適當松動。（扎蝶骨針的患者出現上述情況可酌情拔出）4.必須囑其家屬或在場的醫務人員，如患者在采集過程中出現發作于第一時間把患者身上的被子掀開，不要擋住攝像頭，打同時觀察患者發作表現及患者的意識情況。發作后讓患者頭向一側偏轉，避免分泌物阻塞呼吸道，發生窒息。5.囑適當穿衣盡量避免患者出汗。6.檢查結束時，先停止電腦采集程序→拔掉墻上的電源線→摘取患者頭上的電極線（注意不要剪到電極線）。7.清洗電極時注意插放大器端不要浸在水中，分組歸位。第14頁，共62頁。視頻腦電圖在癲癇診治中的特殊應用幫助鑒別發作性質：癲癇性或非癲癇性發作幫助診斷癲癇發作類型和癲癇綜合征（各種類型發作自動癥鑒別）——見錄像了解部分性發作的起源和傳播過程——見錄像評價首次癲癎發作后復發的可能性有助于判斷治療反應，作為減藥、停藥的參考第15頁，共62頁。癲癇癲癇發作（epilepticseizure）：癲癇發作是指腦神經元異常和過度的超同步化放電所造成的臨床現象癲癇（epilepsy）：癲癇是一種腦部疾患，特點是持續存在能產生癲癇發作的易感性，并出現相應的神經生物學、認知、心理學以及社會等方面的后果。診斷癲癇至少需要一次的癲癇發作。（2005年國際抗癲癇聯盟）第16頁，共62頁。新的癲癇定義具有三個要素：至少一次的癲癇發作反復癲癇發作的傾向及易感性有相應神經生物學﹑認知﹑心理及社會等方面的影響和障礙第17頁，共62頁。失神發作與額、顳葉癲癇鑒別失神伴自動癥：自動癥失神發作中相當常見，約為60%，如發作持續時間超過10S以上，幾乎都有自動癥。失神的自動癥通常與發作前正在進行的活動無關，表現為咂嘴，咬牙，摸索衣服等簡單動作。顳葉內側癲癇發作：口、咽、手自動癥：吞咽，咂嘴、咀嚼，搓丸、拍打、摸索，胃氣上升感。額葉失神：額葉起源的部分性發作有時以凝視為主要表現，與全身性失神發作十分相似，其與全身性失神的鑒別對治療藥物的選擇也十分重要。第18頁，共62頁。典型病例1女，14歲，因發作性咂嘴、意識不清2年，加重1年入院。服用藥物：去年口服苯巴比妥30mgtid3個月癥狀無緩解，就診時未服任何藥物。發作次數：2年前每天發作1~2次，最近1年，大約每小時發作1次，無法計算。顱腦CT及顱腦MRI:正常第19頁，共62頁。第20頁，共62頁。青少年失神癲癇（JAE）:起病年齡在7~16歲，高峰年齡為10~12歲，主要發作形式為典型失神發作。每次發作的持續時間較長，約10~25S,最長可達40S以上。常見失神持續狀態或頻繁成簇的失神發作。典型失神發作為雙側對稱同步3HZ棘慢復合波節律暴發，有時頻率可達3.5~4HZ。第21頁，共62頁。典型病例2女，47歲，因發作性愣神、咂嘴6年入院。服用藥物：不規律服用妥泰25mgbid。發作形式：惡心欲罵人感覺→砸嘴→雙手摸索→言語混亂→雙眼左斜。發作次數：最短1個月發作1次，最長3~4個月發作1次。顱腦CT及顱腦MRI:無異常第22頁，共62頁。第23頁，共62頁。第24頁，共62頁。第25頁，共62頁。額葉失神發作間期EEG可正常或僅有少量額區的放電。發作期為額葉起源的電活動，可迅速擴散到雙側半球并以3HZ的頻率節律性發放。但額葉失神患者常伴有其他具有額葉癲癇特點的發作形式，如姿勢性或扭轉發作、局部運動性發作、過度運動性自動癥、發聲等。額葉失神發作不如全身性失神發作頻繁，但夜間發作較多見，并常有一夜數次的成簇發作。在有些額葉癲癇病人，神經影像學可發現相關的結構性異常。第26頁，共62頁。臨床上，棘慢復合波發放時間在3~5S以內時臨床很難觀察到發作，但特殊的認知測試表明更短的棘慢復合波暴發也可產生一過性認知損傷。僅以家長或醫生的觀察判斷失神發作是否完全控制是不可靠的。一方面可能將一些非癲癇性凝視行為誤認為是失神發作，另一方面容易遺漏真正的失神發作。定期（1~2次/年）進行長程EEG監測，如EEG仍有持續3S以上的棘慢復合波暴發，應認為發作尚未完全控制，這對于決定停藥時機十分重要第27頁，共62頁。確定部分性發作的起源和傳播過程顳葉癲癇枕葉癲癇第28頁，共62頁。顳葉癲癇第29頁，共62頁。顳葉內側癲癇發作癥狀特點典型的顳葉內側癲癇發作表現：口、咽、手自動癥：吞咽，咂嘴、咀嚼，搓丸、拍打、摸索，胃氣上升感。與顳葉發作相關的先兆（可能與新皮層相關）：恐懼、害怕感，似曾相識感，簡單聲音的幻聽。不確定的癥狀：擤鼻。

第30頁，共62頁。典型病例女，32歲，FC(+).主訴：反復發作性意識喪失伴四肢抽搐30年。由于長期服用抗癲癇藥物白細胞及血小板很低。服用藥物：卡馬西平600mg/天，丙戊酸鈉1200mg/天，發作頻率：最長2－3次/月,最短每天1~2次發作表現：右手摸索→左上肢發硬→左上肢伸直，右上肢屈曲→頭眼左轉，口角左歪→左側肢體抽搐→右側肢體抽搐→右手摸索整個過程意識不清，持續3~4分鐘自行緩解。第31頁，共62頁。術前頭顱MRI第32頁，共62頁。術前間期EEG第33頁，共62頁。發作腦電第34頁，共62頁。發作腦電第35頁，共62頁。術后隨訪術后隨訪：患者自訴無大發作，偶有小發作，表現為半年發作1次，最近7~8個月無發作。第36頁，共62頁。枕葉癲癇第37頁，共62頁。

先兆常常提示發作起源部位，對于外科術前定位具有重要的價值17區：初級視覺皮層，簡單—黑矇、模糊、光點18、19區：對17區的信息進行處理，復雜－有內容、有成分（八卦圖馬賽克）枕葉癲癇的癥狀特點第38頁，共62頁。刺激18區、19區：眼球側方運動，也可下視和上視第39頁，共62頁。枕葉癲癇的癥狀特點枕葉癲癇發作中較多出現眼部癥狀，其中眼球偏斜具有較高的定位價值容易向前頭部及顳葉內側傳播擴散，表現出相應腦葉的癥狀在年幼兒童易出現其他類型發作（痙攣發作、肌陣攣發作等），可能與兒童大腦處于特定發育期有關容易向前頭部及顳葉內側傳播擴散，表現出相應腦葉的癥狀。第40頁，共62頁。枕葉癲癇的癥狀特點癲癇樣放電可通過腦內各種傳導通路擴散，跨腦葉擴散通過長束。枕葉→顳葉內側（自動癥，意識障礙）50％～75％的枕葉癲癇患者表現自動癥（口部，手）枕葉→額葉（不對稱姿勢性強直，局部陣攣）第41頁，共62頁。枕葉癲癇的病因多數癥狀性后頭部癲癇神經影像學可發現結構性異常，3/4以上的枕葉癲癇有結構性異常。局部皮層發育不良、出生時缺氧缺血性腦損傷、結節性硬化、腫瘤等。第42頁，共62頁。病例20110034-m-27病程：19年。癥狀：發病前視物幻覺:自訴看見眼前有一座山并越來越近后意識不清，頭眼右轉，右上肢上抬→肢體抽動→看右手或尋物或砸嘴持續1分鐘左右緩解。發作頻率：最多每天發作20多次。目前藥物：復方苯巴比妥溴化鈉片：3片Bid，得理多0.3Bid。個人史：足月順產，出生正常，智力發育正常，否認高熱驚厥史。家族史：無癲癇病家族史。第43頁，共62頁。發作期腦電第44頁，共62頁。發作期腦電第45頁，共62頁。除術后1個月內發作2次外，隨訪2年至今無發作。第46頁，共62頁。小結癥狀性后頭部癲癇是一組發作癥狀及EEG較為相似的患者，基于發作癥狀學、神經影像學、EEG信息可得到正確的診斷。后頭部發作易于傳播至額葉及顳葉內側而表現出相應的癥狀，先兆是非常重要的線索，眼球偏斜方向有較好的定側價值。后頭部癲癇在年幼兒童易出現其他類型發作（痙攣發作、肌陣攣發作等），可能與兒童大腦處于發育期，發作更易傳播有關。第47頁，共62頁。額葉癲癇第48頁，共62頁。額葉癲癇的概念是一組起源于額葉具有特征性的癲癇綜合征。1951年由penfield等首先提出的額葉癲癇的概念是癲癇和癲癇綜合癥國際分類法（1985，1989）中的一種類型的癲癇第49頁，共62頁。額葉癲癇的病因病因多樣：原發性癥狀性隱源性原發性－常染色體顯性遺傳夜間發作額葉癲癇癥狀性－腦外傷后瘢痕、皮層發育不良、中樞神經系統感染、腫瘤、血管異常、顱內鈣化、腦萎縮、腦軟化灶等引起的額葉損傷。第50頁，共62頁。額葉癲癇按解剖部位的分類國際抗癲癇聯盟在關于癲癇和癲癇綜合征的分類中，對額葉各解剖部位病灶所引起的癲癇表現進行了詳盡的描述，這對明確定位診斷及施行外科手術提供了可能性。

第51頁，共62頁。額葉癲癇按解剖部位的分類(1)輔助運動區發作：發作形式為姿勢性的局灶性強直，伴有言語暫停以及擊劍姿勢。(2)前額極區發作：前額極區發作形式主要為強迫性思維和頭眼的旋轉運動，可能進展到人向對側轉動和跌倒。(3)運動皮質發作：運動皮質癲癇主要的特點是單純部分運動性發作，旁中央小葉受累時發作呈同側足部強直運動，以及對側腿部的運動，常可見發作后Todd癱瘓(4)眶額區發作：眶額區發作亦屬復雜部分性發作，初始時表現為運動和姿勢性自動癥，同時可伴有嗅幻覺和錯覺以及植物性神經征。(5)扣帶回發作：發作形式為復雜部分性，伴有發病時復雜的運動姿勢自動癥，常見植物性神經征以及心境和情感的改變。第52頁，共62頁。額葉癲癇的腦電圖EEG：可正常也可有EP樣放電雙側同步放電是內側額葉癲癇的特點但可偏重于癲癇起源的對側發作期EEG：短暫高波幅或中線出尖波－雙側額中央低波幅快波節律或廣泛性低電壓－彌漫性節律性慢波第53頁，共62頁。

雙側額區局灶性散發棘慢復合波第54頁，共62頁。雙額尖慢波，右額明顯第55頁，共62頁。間期發作期第56頁，共62頁。發作期腦電起源并不明顯第57頁，共62頁。典型病例男，30歲，主訴：發作性愣神5年，加重喊叫伴四肢亂動3年。服用藥物：曾服用丙戊酸鈉1200mg/天，苯妥英鈉300mg/tian,妥泰200mg/天，效果不佳。發作表現：雙