擴張型心肌病患者的護理(二)

病例報告姓名：楊新民性別：男出生：年齡62歲婚姻狀況：已婚職業：退休干部文化程度：本科入院日期時間2012-2-20地址：陜西省澄城縣礦務局病史敘述者本人可靠程度：可靠主訴發作性胸悶氣短4月加重10天現病史4月前活動時出現胸悶、氣短，無心前區疼痛，無出汗、惡心，嘔吐，不伴頭暈，就診于當地醫院。行心電圖檢查，提示：“心室期前收縮下壁心肌梗死可能順時針轉位T波低平”，住院治療，給于抗炎，利尿，活血等對癥治療，好轉出院。此后癥狀反復出現，夜間不能平臥。10天前出現胸悶、氣短，性質同前，但程度加重，發作頻率增加，為求進一步診治來我院就診，門診以“冠心病”收住入院。發病以來，精神可以，食差，夜休差，大小便正常。既往史否認“高血壓、糖尿病”等慢性病史，否認“肝炎、結核”等急慢性傳染病史。否認外傷史手術史，否認輸血史。否認食物，藥物過敏史；預防接種史不詳。個人史出生于原籍，無長期外地居住史，無疫水疫區接觸史，無工業毒物、粉塵接觸史，吸煙40年，每天吸煙2-3支，戒煙一年，偶飲酒。24歲結婚，妻子身體健康，育有1子，健康。家族史父母已故，死因不詳。母親曾換“高血壓”，家族中無其它遺傳病史及類似病史。體格檢查體溫36.0℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓138/88mmHg。發育正常，營養中等，步入病房，神志清楚，應答切題，表情自如，自動體位，查體合作。口唇無發紺，頸靜脈怒張，未見異常動脈搏動雙肺呼吸運動一致，呼吸動度對稱，語顫相等，無胸膜摩擦感，無皮下捻發感。叩診呈輕音。雙側呼吸音清，未聞及明顯干、濕啰音，無胸膜摩擦音。心前區無隆起，無異常搏動。心尖部無抬舉樣搏動，未觸及震顫，無心包摩擦感。心濁音界向左下擴大。心率84次/分，心律齊，心音有力，A2>P2,P2無亢進或分裂。二尖瓣區可聞及3/6級收縮期雜音，向腋下傳到。無心包膜擦雜音。雙側橈動脈搏動一致、有力，雙下肢輕度水腫，雙足背動脈搏動一致，有力輔助檢查心電圖：竇性心律，83次/分，心電軸偏左，ⅡⅢAVF導聯病理性Q波可能。提示心臟下壁過去有梗死性病變，前壁存在缺血性病變。肺功能測定：輕度阻塞性肺通氣功能不全心臟三位片：兩肺淤血，心臟各房室增大心臟超聲：符合擴張型心肌病，全心增大伴二，三尖瓣大量反流，左室整體收縮功能減低，限制性左室舒張功能減低，升主動脈增寬，肺動脈高壓。心肌ECT：左室擴大，廣泛心肌攝取功能受損，心臟超聲同步化分析結果：左右室運動性尚可，左房室運動同步性尚可，左室內壁運動同步性稍差，左室下壁，側壁，前壁心尖段運動延遲生化檢查BNP7653血常規、電解質、凝血六項、肌鈣蛋白、糞常規等基本正常。血糖：7.6mmol/L、心肌酶譜：ck-mb7.8u/L（0-24）同型半胱氨酸：20.5umol/L(0-15)、pro-Nbp7653pg/mL（0.00-125）、肝功檢測中：ALP133u/L（36-110）、血脂：脂蛋白492mmol/L（50-300）、高密度脂蛋白：0.58mmol/L（0.83-1.96）初步診斷冠心病缺血性心肌病陳舊性下壁心梗心功能四級客觀評定D2012--2--22行冠脈造影術，術中見冠脈造影各段未見明顯異常。修正診斷擴張型心肌病心律失常室性期前收縮心功能Ⅳ級客觀評定D治療方案抗血小板：阿司匹林0.1gpoqd波立維75mgpoqd抑制心室重構雅施達4mgpoqd調脂穩定斑塊立普妥20mgpoqn利尿劑呋塞米20mgpoqd氫氯噻嗪25mgpoqd減慢心率倍他樂克25mgpobid倍他樂克12.5mg中午口服營養心肌果糖5giv.dripbid左卡尼汀4giv.dripqd抑酸泮立蘇40mgiv.dripbid擴冠單硝酸異山梨酯（欣康）10mgiv.dripqd硝普鈉25giv.dripqd維生素C3giv.dripqd葉酸5gpoqd2012-03-07

患者在局麻下行三腔起搏器植入術，手術順利，傷口加壓包扎，安返病房。結論：心臟再同步起搏器（CRTP)植入手術成功。術后復查心電圖示：心室起搏心律，起搏器感知、起搏功能良好。術后夜間患者煩躁，訴肩背部疼痛，休息差評估患者的臨床表現及治療經過，存在如下護理問題：

P1舒適的改變——胸悶氣短，與心肌缺血缺氧有關。P2活動無耐力---與心肌氧的供需失衡有關。P3體液過多---雙下肢水腫P4有便秘的危險---與長期臥床有關P5有出血的危險---與冠造手術創傷有關P6有感染的危險---與起搏器手術創傷有關P7有出血的危險--與起搏器手術創傷有關P8自理能力低下---醫源性限制，與起搏器手術有關P9焦慮--與擔心疾病預后有關P10知識缺乏-----缺乏CRT的相關知識

P1舒適的改變—胸悶氣短，與心肌缺血缺氧有關。【2012-2-20】

目標：住院期間患者主訴胸悶氣短程度減輕或消失措施1-1取半臥位或坐位休息1-2安慰患者，解除緊張情緒，減少心肌耗氧量1-3給予氧氣吸入，一般低流量吸氧，1-2升/分1-4遵醫囑使用擴管，利尿藥物，并觀察血壓及心率變化。評價：此患者入院后給予擴管、利尿等藥物治療，并于3月7日局麻下三腔起搏器植入術，患者無胸悶氣短發作。【2012--3--7】P2活動無耐力---與心肌氧的供需失衡有關。【2012--2--20】目標：住院期間能參與所要求的身體活動，主訴進行活動時舒適感增加。措施：2-1評估活動受限的程度，找出誘發胸悶的體力活動類型與活動量。2-2制定活動原則，鼓勵患者進行適當的活動，最大活動量以不引起胸悶、氣短為原則。評價：患者可自行在樓道散步，無胸悶，氣短發作。【2012--3--14】P3體液過多---雙下肢水腫【2012-2-20】目標：患者在住院期間水腫消退或減輕措施：3-1遵醫囑用藥并觀察療效3-2每天觀察下肢水腫情況3-3準確記錄出入量評價:雙下肢水腫消退【2012---2---23】P4有便秘的危險----與長期臥床有關【2012-2-20】目標：患者住院期間不發生便秘。措施：4-1評估患者排便情況，如排便次數，性狀，難易程度。4-2指導患者采取通便措施，如進食清淡易消化含纖維豐富的食物，適當腹部按摩。4-3囑患者勿用力排便，服用通便藥，必要時使用開塞露或潔達灌腸。評價：患者在住院期間無便秘發生，每日一次。【2012-3-15】P5有出血的危險---與冠造手術創傷有關【2012--2--22】目標;傷口出血時能及時發現并給予處理措施:5-1橈動脈穿刺點止血綁帶加壓止血5-2右腕部制動5-2觀察傷口有無滲血，滲液等評價：患者傷口無出血及血腫發生，愈合良好【2012---2--25】P6有潛在感染的危險-與起搏器手術創傷有關（2012-3-7）

護理目標：患者住院期間傷口無感染發生護理措施：6-1嚴密觀察患者的體溫變化，測T每日4次6-2遵醫囑應用抗生素預防感染6-3減少陪人探視，病房每日消毒1次6-4觀察局部傷口的變化6-5囑病人保持局部干燥，勿揉搓護理評價：患者住院期間傷口愈合良好，無紅腫。【2012-3-15】P7有出血的危險--與起搏器手術創傷有關【2012-3-7】

護理目標：患者傷口出血時能及時發現并給予處理護理措施：7-1密切觀察傷口有無出血、滲液等癥狀7-2囑平臥位休息，術肢制動7-3傷口壓沙袋8小