乳腺癌輔助治療

HER-2陽性乳腺癌輔助治療

分層I級(jí)推薦II級(jí)推薦III級(jí)推薦腋結(jié)陽性AC-THP（1A）TCbHP（1A）AC-TH（1A）TCbH（1A）H后序貫來那替尼（2A）腋結(jié)陰性但伴高危因素1、腫瘤＞2cm2、其他危險(xiǎn)因素

（如ER陰性）AC-TH（1A）TCbH（1A）AC-THP（2A）TCbHP（2A）H后序貫來那替尼（2B）腋結(jié)陰性且腫瘤≤2cmTC＋H（2A）wTH（2B）化療后再用H（2B）激素受體陽性無需化療或不能耐受化療者H＋內(nèi)分泌治療（2A）HER-2陽性乳腺癌輔助治療更新部分1雙靶向治療得到普及，但專家并不認(rèn)可適合單靶的患者都需要考慮雙靶向治療，對(duì)于腋窩陰性的患者，需綜合其他危險(xiǎn)因素（如腫瘤大小、ER狀態(tài)等），選擇最佳的治療方案2將高危患者細(xì)化為淋巴結(jié)陽性和淋巴結(jié)陰性但具有其他高危因素的分組，并根據(jù)不同人群給予方案推薦：淋巴結(jié)陽性患者的I級(jí)推薦為AC-THP和TCbHP；淋巴結(jié)陰性且有高危因素患者的I級(jí)推薦為AC-TH和TCbH3雙靶向在淋巴結(jié)陰性但具有高危因素患者中的證據(jù)級(jí)別為2A，推薦等級(jí)為II級(jí)4具有危險(xiǎn)因素患者的III級(jí)推薦新增了來那替尼5內(nèi)分泌+H方案的證據(jù)等級(jí)由2B調(diào)整為2AAPHINITY估算的3年iDFS率安慰劑

vs.帕妥珠單抗HR=0.7589.2%vs.91.8%(?=2.6%)中心確認(rèn)HER2狀態(tài)(N=4805)化療*+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗化療*+曲妥珠單抗+安慰劑手術(shù)R10年隨訪隨機(jī)化和治療在手術(shù)后8周內(nèi)抗HER2治療1年（52周）（與紫杉類治療開始時(shí)間同時(shí)）放療和/或內(nèi)分泌治療可以在輔助化療結(jié)束后開始*允許一些標(biāo)準(zhǔn)的蒽環(huán)-紫杉序貫療法或非蒽環(huán)類(TCH)治療安慰劑組iDFS率的估計(jì)基于BCIRG006數(shù)據(jù)，假設(shè)35%/65％淋巴結(jié)陰性/陽性患者比例80%統(tǒng)計(jì)學(xué)效力和5%α要求379個(gè)事件和4800例患者VONMinckwitzG,etal.NEJM,2017,377(2):122-31.93.2%94.1%87.8%90.6%+0.9%+2.8%帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+化療(n=2400)安慰劑+曲妥珠單抗+化療(n=2404)HR(95%Cl)=0.76(0.64-0.91)19%24%IDFS率(%)時(shí)間(年)APHINITY研究中位隨訪6年結(jié)果：雙靶向治療復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低24%，絕對(duì)獲益達(dá)2.8%M.Piccartetal.SABCS2019GS1-04APHINITY:淋巴結(jié)陽性高危亞組獲益M.Piccartetal.SABCS2019GS1-04淋巴結(jié)陽性亞組

雙靶向治療（n=1503）單靶向治療（n=1502）事件數(shù)173（11.5%）239（15.9%）HR（95%CI）0.72（0.59-0.87）APHINITY:HR陰性獲益情況

1536147314541423140213791346108756515461508150114811444141013781105564No.of

patients

atrisk864836821813797774755600314858827811793771758730569302IDFSPtz

(n=1536)Pla

(n=1546)Events,n(%)100(6.5)119(7.7)UnstratifiedHR(95%CI)0.86(0.66,1.13)p-value0.2771IDFSPtz

(n=864)Pla

(n=858)Events,n(%)71(8.2)91(10.6)UnstratifiedHR(95%CI)0.76(0.56,1.04)p-value0.0847HR陽性亞組(n=3082)HR陰性亞組(n=1722)No.of

patients

atrisk0612182430364248Time(months)0.90.50.01.00.60.80.791.2%92.8%3years4years88.7%91.0%93.7%96.2%97.9%98.1%1year2years0612182430364248Time(months)Proportionevent-free0.90.50.01.00.60.80.794.4%94.8%3years4years91.6%93.0%96.8%96.5%99.3%98.9%1year2years+2.3%VONMinckwitzG,etal.NEJM,2017,377(2):122-31.APHINITY研究：6年更新隨訪M.Piccartetal.SABCS2019GS1-04HER2+；完成赫賽汀治療至少一年；無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；N=2840iDFS:無浸潤腫瘤復(fù)發(fā)DFS:無疾病進(jìn)展OS:總生存R來那替尼n=1420安慰劑n=1420研究終點(diǎn)：主要：iDFS次要：DFS\OS\安全性ChanA,etal.[J].TheLancetOncology,2016,17(3):367-377.ExteNET研究：HER2陽性后續(xù)強(qiáng)化靶向治療標(biāo)準(zhǔn)曲妥珠單抗治療后，繼續(xù)來那替尼強(qiáng)化治療，可以獲得更好的生存預(yù)后ChanA,etal.[J].TheLancetOncology,2016,17(3):367-377.iDFSExteNET研究：HER2陽性后續(xù)強(qiáng)化靶向治療HER-2陰性乳腺癌的輔助化療分層Ⅰ級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者：腋淋巴結(jié)≥4個(gè)陽性或淋巴結(jié)1～3個(gè)陽性并伴有其它復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)三陰性乳腺癌AC-T（1A）ddAC-ddT（1A）TAC（1B）FEC-T（1B）FAC×6（2B）復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，符合以下危險(xiǎn)因素之一：淋巴結(jié)1～3個(gè)（luminalA型）Ki-67高表達(dá)（≥30％）≥T2年齡小于35歲AC（1A）TC（1A）AC-T（2A）HER-2陰性乳腺癌輔助治療更新部分1新增ddAC-ddT2再次強(qiáng)調(diào)了基因檢測(cè)（如Oncotype或Mammaprint）對(duì)HR陽性，HER2陰性，T1-2N0患者是否化療的作用，同時(shí)Ki67也應(yīng)作為判斷化療的重要因素PaikS,etal.[J].NEJM,2004,351(27):2817-2826.ER(+),N0,EBC患者，可從21基因評(píng)分中預(yù)測(cè)10年遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和化療獲益評(píng)分越大，10年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，越能從化療中獲益RS＜18復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn):6.8%18≤RS＜31復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn):14.3%31≤RS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn):30.5%TAILORx研究：RS評(píng)分11-25分患者的輔助治療選擇分層因素：月經(jīng)狀態(tài)、化療、放療、RS評(píng)分RS：0-10分（n=1629）內(nèi)分泌治療既往參加Oncotype患者（n=10273）RS：26-100分（n=1389）化療+內(nèi)分泌治療RS：11-25分（n=6711）試驗(yàn)組（n=3399）化療+內(nèi)分泌治療對(duì)照組（n=3312）內(nèi)分泌治療SparanoJA,etal.NEJM,2018,379(2):111-21TAILORx研究：RS評(píng)分11-25分患者可免除化療HR陽性、HER2陰性，T1-2N0患者，若RS評(píng)分11-25分，內(nèi)分泌基礎(chǔ)上增加化療獲益不明顯iDFSDDFSSparanoJA,etal.NEJM,2018,379(2):111-21MINDACT：70基因檢測(cè)與化療選擇的影響18-70歲T1-2及可手術(shù)的T3pN0或pN1基因高危臨床低危基因高危臨床高危基因低危臨床高危基因低危臨床低危TR不化療化療CardosoF,etal.[J].NEJM,2016,375(8):717-729.MINDACT入選人群CardosoF,etal.[J].NEJM,2016,375(8):717-729.MINDACT：臨床vs基因檢測(cè)臨床高危，基因檢測(cè)避免化療的決策需謹(jǐn)慎！臨床低危，基因檢測(cè)高危患者可以考慮化療，但可能會(huì)使部分患者過度治療臨床高危基因低危臨床低危基因高危CardosoF,etal.[J].NEJM,2016,375(8):717-729.絕經(jīng)前乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療——初始治療分層Ⅰ級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者(全部滿足以下條件):

1.淋巴結(jié)陰性

2.G1

3.T<2cm4.低Ki-67TAM

5年

（1A）滿足以下危險(xiǎn)因素之一者:

(1)G2或G3

(2)淋巴結(jié)陽性1~3個(gè)

(3)pT2及以上OFS＋TAM

5年

（1A）OFS＋AI

5年

（2A）TAM

（2B）淋巴結(jié)4個(gè)及以上陽性的患者OFS＋AI

5年

（1A）OFS＋TAM

5年

（2A）TAM

（2B）SOFT研究八年隨訪既往接受化療亞組的DFS所有患者的DFSNDFSHRT101878.9%-OFS+T101583.2%0.760.62-0.93OFS+E101485.9%0.650.53-0.81NDFSHRT54271.4%-OFS+T54276.7%0.760.60-0.97OFS+E54480.4%0.680.53-0.88FrancisPA,etal.NEJM,2018,379(2):122-37SOFT研究：DFS

8年隨訪結(jié)果208年DFST8年DFST+OFSHR:T+OFSvsT8年DFSE+OFSHR:E+OFSvsT所有患者78.9%83.2%0.76

(0.62-0.93)85.9%0.65

(0.53-0.81)未化療87.4%90.6%0.76

(0.52-1.12)92.5%0.58

(0.38-0.88)既往化療71.4%76.7%0.76

(0.60-0.97)80.4%0.68

(0.53-0.88)<35歲(n=350)64.3%73.0%0.66

(0.41-1.07)77.4%0.52

(0.31-0.87)OFS：卵巢功能抑制；DFS：無病生存期；T：他莫昔芬；E：依西美坦0.40.50.761.01.52.0T+OFS更優(yōu)T更優(yōu)既往化療患者獲益顯著未接受化療的患者單用TAM在8年時(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低FrancisPA,etal.NEJM,2018,379(2):122-37T+OFST事件數(shù)患者數(shù)事件數(shù)患者數(shù)HRP值所有患者167101520810180.009隨機(jī)分組時(shí)年齡<35歲35-3940-4445-49