三基培訓課件

心肺腦復蘇2015

cardio-pulmonary-celebralresuscitationof2015心肺復蘇的概念？

（CardiacPulmonaryResuscitationCPCR）

病人突然發(fā)生心跳、呼吸停止，在4-8分鐘內建立基礎生命支持，保證人體重要臟器的血氧供應，直至建立高級生命支持或自身心跳恢復為止的搶救過程。終極目標是腦功能復蘇。

心跳停止4分鐘進行CPR-BLS，且8分鐘CPR-ALS，病人生存率可達43%

4-6分鐘又稱安全時限心肺復蘇發(fā)展史“救自縊死…上下安被臥之，一人以手按據(jù)胸上，數(shù)動之…”—張仲景·金匱要略“塞兩鼻孔，以蘆管內其口中至咽，令人噓之。”圣經(jīng)故事，先知伊萊賈“抱著孩子到自己的床上并向上帝祈禱，然后他舒展了孩子三次，上帝傾聽了到伊萊賈的聲音，孩子的靈魂再進入，他復活了”1946：小兒麻痹癥爆發(fā)，麻醉學者家JamesElam首次將“口對口”人工呼吸應用于患兒1947：心外科醫(yī)生ClaudeS.Beck首次用電極除顫成功1960：JAMA，Safar、Jude、Kouwenhoven，胸外按壓成活1961：Safar，BLS+ALS+PLS1966：美國紅十字會，規(guī)范化訓練和標準化CPR2020/11/331992美國心臟學會公布了第一篇心肺復蘇指南基本生命支持（BLS）——ABC

A開放氣道、B人工通氣、C心臟按壓

（突出氣道及通氣）高級生命支持（ACLS）

D除顫、E心電圖、F液體

2020/11/34《2000國際心肺復蘇指南》：

心肺復蘇的里程碑2020/11/35經(jīng)歷2005版、2010版更新2020/11/3650年后心肺復蘇面臨挑戰(zhàn)2020/11/37心跳驟停的常見原因一、原發(fā)心臟驟停1、心臟缺氧及代謝性酸中毒（冠心病、心肌梗塞）2、心律失常：室速、三度傳導阻滯（爆發(fā)性心肌炎）3、心排血量減少：心肌病、心肌炎4、機械及手術刺激迷走神經(jīng)（膽心反射、眼心反射）心跳驟停的常見原因一、原發(fā)心臟驟停

5、高血鉀（誤服鉀100ml，【K】8.5mmol/L）

6、低溫（小于26度）

7、過敏性休克（青霉素）

8、藥物中毒（誤服100倍劑量地高辛！）

9、急性失血50%（主動脈夾層破裂，嚴重創(chuàng)傷）心跳驟停的常見原因二、原發(fā)呼吸停止1、上氣道阻塞（急性喉炎，氣道異物）2、呼吸中樞抑制（中深度鎮(zhèn)靜、腦出血）3、中毒（有機磷、CO、H2S）心跳驟停的常見原因二、原發(fā)呼吸停止4、胸部創(chuàng)傷（血氣胸肺挫傷）5、肺血栓栓塞（院外：骨科術中心跳驟停！）6、氣體交換功能下降（ARDS、H1N1感染）心跳驟停的原因篩查低血容量（hypovolemia）低氧血癥（hypoxia）酸中毒（hydrogenion[acidosis]）高/低鉀血癥（hyper-/hypokalemia）低血糖（hypoglycemia）低體溫（hypothermia）中毒（toxins）心包填塞（

tamponade[cardiac]）張力性氣胸（tensionpneumothorax）冠脈/肺栓塞（thrombosisofthecoronaryorpulmonaryvasculature）創(chuàng)傷（trauma）Circulation.2005;112:88.

2020/11/312醫(yī)院內高猝死率疾病！（陷阱）急性冠脈綜合癥主動脈夾層急性大面積肺栓塞張力性氣胸重癥心肌炎國際國內巨大的反差！我國院外心肺復蘇患者，高智商出院率<1%國外可達到10-20%（全員參與CPR！）2020/11/314診斷、治療CTPA診斷：急性大面積肺栓塞溶栓及MODS治療后病情穩(wěn)定經(jīng)ICU搶救，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥肺栓塞的搶救效果相對較好（前提是盡量維持呼吸循環(huán)功能）猝死的臨床診斷1、意識喪失2、無呼吸或無正常呼吸（嘆息樣）3、不強調檢查脈搏病人意識喪失病人沒有呼吸

（2010版已經(jīng)取消一看二聽三感覺：浪費時間，非專業(yè)人員不易掌握）沒有脈搏：不用于判斷，可用于復蘇成功的檢查2015版評估意識、呼吸、循環(huán)以前：評估意識后，先評估呼吸，后評估循環(huán)，再啟動EMS（按部就班）傾向于評估意識后，呼吸、循環(huán)同時評估，啟動應急反應系統(tǒng)或求助，可節(jié)約急救時間進展：EMS到達前啟動CPR提高存活率

瑞典cardiacarrestregistny1990.1-2011,12,納入院外目擊心臟驟停患者30381例到達前啟動到達后啟動人數(shù)15512（51.1%）14869（48.9%）開始時間4min11min存活率10.5%4%

Hasselqvist-AxNEngiandJmed.2015.372(24):2307152015版生存鏈雙5環(huán)院內（專業(yè)人士）最前面增加：【心跳驟停的監(jiān)測、預防】--識別、呼救--CPR--除顫--高級生命支持、ICU復蘇后護理院外（非專業(yè)人士）識別、呼救--高質量CPR--快速除顫--【基礎及高級急救醫(yī)療服務】--高級生命支持、ICU復蘇后護理2020/11/323先做“人工呼吸”還是先做“心臟按壓”？

2005年強調呼吸；2010年強調持續(xù)用力心臟按壓缺氧循環(huán)2020/11/324C---胸外按壓(Chestcompressions)用力、不間斷、快速胸外按壓的重要意義被提到前所未有的高度胸外心臟按壓示意圖2015版心臟按壓1、胸外心臟按壓頻率在100--120次/分2、成人按壓深度5-6厘米，嬰兒、兒童至少胸部前后徑的1/3（嬰兒4cm、兒童5cm）3、按壓者手可以放在患者胸壁上，但不能有任何力量（按壓間隙不能倚靠患者胸部）4、為了在CPR時盡量增加冠脈灌注和血流：每次按壓中斷必須控制在10s內，按壓操作>60%按壓質量與CPR成功率生存率與冠脈灌注壓【動物實驗模型】

CPR灌注壓<15mmHg動物都會死

CPR灌注壓15-25mmHg可能復蘇成功

CPR灌注壓>25mmHg80-90%動物復蘇成功按壓分數(shù)從66%提高到83%，生存率提高4-6%A、無頸椎損傷時開放氣道(airway)B、人工呼吸（Breathing）所有年齡段（新生兒除外）的人工呼吸均應持續(xù)吹氣1秒鐘以上，以胸廓起幅為準

二人進行CPR，30:2

在人工呼吸時，胸外按壓不應停止(IIa級)《2005指南》建議小潮氣量，低頻率仍然有用通氣/血流比的平衡（肺血少）高胸內壓影響回心血量

高胃內壓增加反流誤吸盡量減少按壓中斷2020/11/331設定固定的高級氣道通氣頻率對實施了高級氣道的的患者（氣管插管或喉罩），2010版要求通氣頻率8-10次/分2015版為了便于學習和實施，固定通氣頻率每6s1次（每分鐘10次），小孩12-20次/分D----電擊除顫(Defibrillation)2020/11/3331、室顫是最常見致死性心律失常,在發(fā)生心跳驟停的病人中,約80%為室顫引起;2、電除顫是治療室顫最有效的方法;3、除顫成功的可能性隨著時間的流逝而降低,或除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%--10%;早期除顫對于心跳驟停的病人至關重要2020/11/3342020/11/335CityOfChicagoChicagoAirport2020/11/3362015先按壓還是先電擊？盡快除顫是心肺復蘇成功關鍵一環(huán)2010版在電擊除顫準備就緒時，先進行1.5--3分鐘的CPR，然后再除顫2015版一旦電擊除顫準備就緒直接除顫（盡早除顫），當然在除顫準備過程中仍然要CPR2010版指南：CO2波形定量分析確定氣管導管位置（規(guī)律的CO2方波）監(jiān)測CPR的質量（PaCO2上升才有效），20分鐘復蘇ETCO2<10mmHg，預后不好識別是否恢復自主心跳（升到30-40mmHg）2015版復蘇指南更新-新技術應用胸外心臟按壓10分鐘無效，高度懷疑PE、MI可溶栓提高搶救成功率懷疑心源性驟停應急診冠脈造影(PCI)傳統(tǒng)心肺復蘇無效，ECPR又能快速實施，可考慮使用ECMO（潛在可逆疾病中使用）IABP、CRRT、ECMO2020/11/340心肺復蘇藥物選擇1、腎上腺素（Epinephrine）

1、心肺復蘇的首選藥物。主要是其α-腎上腺素能效應能在CPR時增加冠脈和腦的灌注壓。但其β-腎上腺素能效應存在爭議，因為它可能增加心肌做功和減少心內膜灌注。

2、1mg腎上腺素/次，3-5min重復，IV/IO。如果IV/IO通道延誤或無法建立，2-2.5mg劑量稀釋后氣管內給藥。

3、大劑量腎上腺素并不改善病人的存活出院率或神經(jīng)功能結果。

時間就是生命！時間就是腦功能！2020/11/3432、加壓素聯(lián)合加壓素和腎上腺素替代標準劑量腎上腺素治療心臟驟停無優(yōu)勢3、利多卡因心跳驟停患者不常規(guī)使用室顫、無脈室速致心跳驟停患者，恢復心跳后考慮繼續(xù)應用4、異丙基腎上腺素：（傳導阻滯）《2005指南》刪除了異丙基腎上腺素相應內容,對于高度房室傳導阻滯者推薦立即準備行經(jīng)靜脈臨時起搏。

病例9：我們的經(jīng)驗，其用于8歲重癥心肌炎患兒，高度房室阻滯中穩(wěn)定心率，8次心跳驟停成功復蘇！5、ICU治療：呼吸支持

a.使用鎮(zhèn)靜劑減輕應激、降低代謝b.避免過度通氣加重腦損傷c.避免呼吸機相關肺炎（VAP）

d.高濃度氧療有害，維持SPO2>94%最低氧濃度

e.模式：AC或SIMV+PSVf.參數(shù)：Vt6-8ml/kg，f12—16次/分6、ICU治療：循環(huán)支持

A.心臟驟停后血流動力學不穩(wěn)定與復蘇后低心輸出量相關

B.維持目標：SBP>90mmHg，MAP>65mmHg

C、正性肌力藥物，血管活性藥物，IABP、ECMO應用穩(wěn)定循環(huán)

D、CRRT內環(huán)境紊亂糾正7、腦復蘇

1、維持最合適的腦灌注壓2、

改善腦代謝、促醒藥物（神經(jīng)節(jié)苷酯）3、亞低溫32—36°（原32-34°）4、腦功能評價在心跳驟停發(fā)生72小時后，或體溫正常后72小時，還要考慮鎮(zhèn)靜劑作用Circulation.2005;112:84

8、預防MODS1、臟器功能支持（CRRT、ECMO、IABP、PICCO）2、內環(huán)境紊亂糾正（電解質、血糖、乳酸）3、營養(yǎng)支持4、消化道出血的防治9、納洛酮

對所有發(fā)生可能和阿片類藥物相關的危及生命的緊急情況的無反應患者，可以在標準急救的基礎上，輔以納洛酮肌肉注射0.4mg或鼻內給藥2mg

如沒有明確的脈搏或者脈搏微弱、緩慢無法檢測，應按照心跳驟停進行標準的心肺復蘇優(yōu)先于納洛酮給藥2020/11/35110、脂肪乳

對于局部麻醉劑中毒發(fā)生先兆神經(jīng)性中毒或心跳驟停的患者，可以在標準的心肺復蘇基礎上，同時給予靜脈脂肪乳劑，可能有臨床改善2020/11/35211、孕期心肺復蘇

首要任務：提供高質量的CPR和減輕主動脈、下腔靜脈的壓力如果宮底超過肚臍水平，徒手將子宮向左側移位，有助