膠質瘤精美課件

膠質瘤的綜合治療本節重點內容膠質瘤的臨床分級膠質瘤的生長特點膠質瘤的常見類型及臨床表現特點伽瑪刀治療膠質瘤的流程及護理要點膠質瘤化療的常用藥物分類化療藥物的使用注意事項及外滲的處理要點化療藥物的毒性反應膠質瘤星形細胞瘤膠質母細胞瘤少枝膠質細胞瘤髓母細胞瘤發病情況、臨床表現特點等綜合治療手術化療伽瑪刀化療藥物分類化療原則、毒性反應臨床管理、配置要求臨床防護、外滲處理臨床常用化療藥物治療原理、治療特點治療流程、注意事項護理要點其他膠質細胞分布于中樞和周圍神經系統中的支持細胞包括星形膠質細胞，少突膠質細胞和無突膠質細胞具有支持和引導神經元的遷移參與神經系統的修復和再生、參與免疫應答形成髓鞘以及血腦屏障參與物質代謝和營養等作用膠質瘤概述發生于神經外胚層神經系統最常見的腫瘤約占到顱內腫瘤的半數左右起源于神經間質細胞（神經膠質、室管膜、脈絡叢上皮）和神經實質細胞（神經元）惡性膠質瘤5年生存率不足5%好發年齡兩個高峰:11-20,31-40發生誘因誘因復雜遺傳因素放射線細菌感染病毒.WHO分類組織學亞型I級室管膜下星形細胞瘤毛細胞型星形細胞瘤II級星形細胞瘤少枝膠質細胞瘤星形少枝III級間變性星形間變性少枝間變性星形少枝IV級膠質母細胞瘤髓母細胞瘤膠質瘤的分級TNM分類不適用由細胞學特征決定組織學級別原發性膠質瘤極少向中樞神經系統以外轉移I級II級膠質瘤稱為低級別膠質瘤（LGG）III級以上膠質瘤稱為高級別膠質瘤（HGG）或惡性膠質瘤各型膠質瘤的比例臨床常見類型星形細胞瘤膠質母細胞瘤少枝膠質細胞瘤髓母細胞瘤9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:37:16PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3星形細胞瘤概述是常見的神經上皮性腫瘤占顱內腫瘤13—26%占膠質瘤的21.2—51.6%男性多于女性，31—40歲多見可發生在任何部位，但成人多見于大腦兒童多見于幕下腫瘤主要位于白質內，呈浸潤性生長，無明顯邊界生長緩慢，病程長，2—10年向外生長可侵及皮層，向內可破壞深部結構，亦可經胼胝體越過中線侵犯對側大腦半球臨床表現顱內壓增高的癥狀：

頭痛、惡心、嘔吐視力視野改變視乳頭水腫癲癇頭顱擴大(兒童)等臨床表現—局部癥狀1、大腦半球

約60%發生癲癇，約1/3的病人以癲癇為首發癥狀，發作類型與部位有關，額葉—大發作，中央區、頂葉—局灶性發作，顳葉—精神運動性發作反應遲鈍、情感障礙、注意力渙散、記憶力減退、定向力及計算力下降等

臨床表現—局部癥狀2、小腦半球兒童多見單側肢體共濟失調，上肢較重患側肢體笨拙、持物不穩肌張力和腱反射低下等

臨床表現—局部癥狀3、丘腦：典型的丘腦綜合征①病變對側肢體輕癱②病變對側半身感覺障礙(以深感覺為主)③病變對側半身自發性疼痛④同側肢體共濟運動失調⑤病變同側舞蹈樣運動

臨床表現—局部癥狀4、腦干腫瘤多位于橋腦，其次延髓，中腦罕見中腦腫瘤出現動眼神經麻痹橋腦腫瘤出現外展、面神經或三叉神經受累延髓腫瘤可有后組顱神經麻痹腫瘤常侵犯腦干腹側面的錐體束而有“交叉性麻痹”病人感覺障礙和小腦性共濟失調十分常見膠質母細胞瘤概述僅次于星形細胞瘤主要見于成人，好發于40—45歲男女比例2—3:1位于皮質下，浸潤性生長侵犯幾個腦葉及深部結構，可波及對側大腦半球額葉多見，其次顳葉、頂葉臨床特點惡性程度高生長快、病程短，發病到就診3個月之內

70—80%在半年之內就診腫瘤血運豐富，周圍腦水腫明顯腫瘤組織表現復雜，形態不一臨床表現腦水腫廣泛，顱內壓增高明顯幾乎所有病人都有頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫33%病人有癲癇20%的病人淡漠、癡呆、智力減退等精神癥狀腫瘤浸潤破壞腦組織，出現偏癱、感覺障礙、失語、偏盲等少枝膠質細胞瘤特點多見于幕上額葉，其次顳葉、頂葉浸潤范圍廣泛，可突入腦室和皮質大部分生長緩慢，就診平均時間2—3年，最長31年癲癇為常見癥狀，多為首發癥狀髓母細胞瘤特點惡性程度最高起源于胚胎殘余細胞，絕大部分生長在第四腦室頂之上的小腦蚓部多見于兒童，男女比例：3:1生長極為迅速，手術不易徹底切除，可沿腦脊液播散，治療困難臨床表現病程短，就診時間10天—2年，一般：4、5月顱內壓增高：嘔吐多見，可為早期的唯一表現（刺激迷走神經核），多在早晨小腦損害表現：步態蹣跚、站、坐不穩其他表現：復視、面癱、強迫頭位、嗆咳、小腦危象等腫瘤轉移小腦危象由于腦脊液循環障礙，小腦扁桃體下疝或腫瘤直接對腦干壓迫的加重，造成意識喪失、呼吸變慢和血壓升高，伴有雙側病理反射陽性，甚至去大腦強制等。可在短時間內因呼吸迅速停止而死亡。膠質瘤治療進展20世紀60年代單一治療單純手術治療20世紀70年代手術+放療20世紀90年代聯合治療手術+放療+化療（一代烷化劑）21世紀綜合治療手術+放療+化療（二代烷化劑）

+分子靶向藥物及免疫治療綜合治療是目前最可靠手段各型膠質瘤的平均生存期

——組織學分級的重要性腫瘤類型

平均生存期(月)低級別少枝膠質細胞瘤 ~120低級別星形細胞瘤 ~60間變性少枝膠質細胞瘤 ~60間變性星形細胞瘤 ~36膠質母細胞瘤 <12第一部分：手術治療手術目的全切除腫瘤降低腫瘤細胞負荷，為輔助放化療創造有利條件明確組織病理學診斷（分子病理）化療藥物篩選:體外化療藥敏試驗降低顱內壓緩解神經功能障礙功能區術中電刺激監護功能區膠質瘤切除應在保護功能的基礎上盡可能大范圍的切除傳統影像學定位要么切得太多——功能缺失要么切得太少——很快復發神經導航和術中超聲僅能從形態學進行定位應用術中喚醒麻醉技術的功能區電刺激監護準確定位腫瘤及周圍正常組織功能，手術預后相關因素腫瘤級別年齡術前神經功能狀況腫瘤切除程度病灶部位和數量原發或復發手術策略最大范圍切除一般以腦溝回為界限沿腫瘤白質纖維束切除定向活檢適用于：

彌漫性生長侵及雙側半球臨近功能區術前一般狀況差腦膠質瘤病腦深部或腦干活檢后明確病理，行輔助放化療第二部分：放療分次體外放療小野立體定向放療（X刀、γ刀）組織間的近距離照射普通放療術后2-4周后開始常規分割放射治療1.7-2.0Gy，30-33次，共54-60Gy三維適型放射治療及立體定向放射治療伽瑪刀——伽瑪射線立體定向治療系統

是一個布滿直準器的半球形頭盔，頭盔內能射出25條鈷60高劑量的離子射線---伽瑪射線經過CT和磁共振等現代影像技術精確地定位于某一部位，我們稱之為“靶點”LarsLeksell治療特點定位極準確，誤差小于0.5毫米；每條伽瑪射線劑量梯度極大，對組織幾乎沒有損傷25條射線從不同位置聚集在一起可致死地摧毀靶點組織功能尤如一把手術刀無創傷、不需要全麻、不開刀、不出血和無感染等優點融立體定向技術與放射外科技術于一體頭部伽瑪刀治療流程

圖象掃描采集（定位）

設計治療計劃固定頭架

進行治療

4123四個基本步驟1固定頭架

Leksell立體定向坐標頭架用可調柱和固定螺絲（螺桿）固定到病人的頭部。在治療期間，用頭架將患者的頭部固定不動并安置在準直器頭盔內，從而為測定靶點（靶組織）坐標提供了可靠的依據2圖象掃描采集（定位）

固定好頭架后，MRI掃描定位，采集圖象并傳輸到治療計劃系統：LGP(LeksellGammaPlan®)MRI定位治療工作站3設計治療計劃圖象被導入到治療計劃系統，患者的病變部位（病理學特征）就被描述出來為了達到與病變立體形態（幾何學）相符合的劑量分布，以二維、三維顯示的病變部位為中心放置多重等角點。確保了放射治療部位正好與靶組織相符合4伽瑪刀治療

患者平躺在伽瑪刀的治療床上，依照原先確定的靶組織坐標，醫師們將患者的頭部放入適當的準直器頭盔內。然后，治療床進入到伽瑪刀主體設備中開始治療最后，治療床從伽瑪刀主體設備中退出結束治療照射時間根據腫瘤大小、位置而定伽瑪刀治療前后護理要點治療前洗頭排除身上的金屬物品：鑰匙、手機、手表、假牙、紐扣等（內固定）不影響飲食觀察局部出血情況預防放射性腦水腫（2年內）飲食、活動影響不大1—3個月復查第三部分化療化療藥物是對病原微生物、寄生蟲、某些自身免疫性疾病、惡性腫瘤所致疾病的治療藥物。能作用在腫瘤細胞生長繁殖的不同環節上，抑制或殺死腫瘤細胞。化療藥物治療是目前治療腫瘤的主要手段之一化療藥物分類烷化劑類抗腫瘤藥物：鉑類（順鉑）、替莫唑胺天然產物類抗腫瘤藥物：長春堿類（長春新堿）、抗生素類（絲裂霉素C）抗代謝藥類抗腫瘤藥物：嘧啶拮抗劑（氟尿嘧啶）、嘌呤拮抗劑、葉酸拮抗劑拓撲異構酶抑制劑：依托泊苷其他抗腫瘤藥物分子靶向抗腫瘤藥物：化療藥物選擇原則1根據病人的病理診斷和分期選擇不同的藥物和劑量2根據腫瘤細胞的分裂周期，選擇細胞周期性特異性藥物或者細胞周期非特異性藥物3根據患者的身體情況選擇化療藥物4加入化療增敏藥物和預防化療副作用的藥物，如止吐藥、抗過敏藥5結合病人的經濟情況選擇化療方案膠質瘤的化學治療的一般原則術后盡早，或聯合放療聯合化療，但一般不超過3種藥物聯合根據病理診斷及分子標記物指導化療根據化療藥物敏感性測試指導化療

膠質瘤化療的適應癥彌漫性生長的膠質瘤和轉移瘤，髓母細胞瘤生殖細胞瘤，淋巴瘤及惡變的良性腫瘤放射治療不敏感者或手術禁忌者III級和IV級膠質瘤術后輔助放療或放療后無論高級別或低級別膠質瘤術后復發者低級別侵襲性生長的膠質瘤，手術全切困難者化療藥物的毒副作用近期遠期生殖功能障礙致癌作用致畸作用感染出血穿孔免疫系統、神經系統肝功能損壞、心臟反應、腎功能障礙等局部組織壞死、靜脈炎消化道造血系統毒副反應分兩種化療藥物臨床管理專人負責設化療藥物管理小組專柜儲存、擺放預備治療用藥臨時醫囑，避免多用少用普通液體擺放臺化療藥擺放臺配置使用要求環境要求：凈化環境下配制通風、換氣的環境防護標準：防護服、手套、護目鏡使用要求：現配現用，按照順序輸入化療藥物輸入之前，先輸給20%甘露醇最好采用深靜脈，淺靜脈留置針防止外滲化療不良反應的護理1、胃腸道反應是最憂慮的副作用，可導致營養不良而影響治療效果護理：營養均衡、低脂肪高碳水化合物、高維生素和礦物質飲食、在飯后2-3h應用化療藥物最佳、化療前30min肌肉注射止吐藥物、分散其注意力，有條件可在聽音樂、看電視中接受化療、化療中惡心、嘔吐及時處理，嘔吐嚴重者給與靜脈營養

2骨髓抑制是化療藥物最常見的副作用。化療同時按醫囑給予升白細胞藥物，定期復查血象，白細胞低于1.0×109/L應遵醫囑預防性應用抗生素，實施隔離治療和護理，限制探視，避免交叉感染。白細胞正常值：4～10×109/L3脫發是影響患者自尊的嚴重問題，因此，化療前應把這一可能發生的問題告知患者，使其有心理準備，并告知患者化療結束后，頭發還會重新長出，而且濃密。

4、化療藥物外滲的預防：

（1）化療藥物應按要求配制，先以不含化了藥物的液體穿刺血管，穿刺成功確無液體外滲后再換含有化療藥物的液體。

（2）靜脈推注時，先回抽，見回血后方可推注，推注過程中反復回抽觀察，推注速度不宜太快，以免發生靜脈炎，推注時間以10-15min為宜。

（3）靜脈滴注時應及時巡視觀察，注意病人的主訴，化療藥物輸入結束再換上不含化療藥物的液體沖洗靜脈通路。

5、化療藥物外滲的處理：①停止化療②保留針頭，患肢制動③抽吸出殘留在針頭，輸液管中的藥物或是疑有外滲的藥物④拔掉針頭⑤避免外滲部位受壓⑥特殊化療藥物外滲時，按指導注射相應的解毒劑；無解毒劑時：地塞米松5mg+利多卡因100mg局部封閉⑦使用特殊藥物發生外滲，給予熱敷或冷敷處理⑧抬高上肢⑨

通知醫生，并討論外滲部位是否需要進一步處理及拍片⑩密切觀察，準確記錄滲漏情況常用藥物—1替莫唑胺膠囊口服劑，方便易行，門診執行服藥前后空腹3小時以上每天一次，連服5天，隔28天共4個周期常用藥物—1康萊特注射液臨床常用，配合放、化療有一定的增效作用對中晚期腫癌患者具有一定的抗惡病質和止痛作用緩慢靜脈滴注200ml，每日1次，滴注時間大于1小時注射本品前、后適量（50ml－100ml）輸注0.9%氯化納注射液或5%葡萄糖注射液沖管常用藥物—2奧沙利鉑甘露醇屬于新的鉑類抗癌藥易通過血腦屏障奧沙利鉑必須在5-氟脲嘧啶前滴注輸注奧沙利鉑后，需沖洗輸液管（葡萄糖）使用期間禁止用涼水，防止末梢神經麻痹給藥3天，隔28天常用藥物—3多西他賽屬于紫杉類化合物抗腫瘤藥常用于肺癌腦轉移每次給藥時間≥4小時監護儀監護，密切觀察有無過敏反應治療期前均必須口服糖皮質激素類，如地塞米松，在多西他賽滴注一天前服用，每天16mg，持續至少3天，以預防過敏反應和體液潴留常用藥物—4依托泊苷為細胞周期特異性抗腫瘤藥物，作用于

DNA拓撲異構酶Ⅱ，阻礙DNA修復每次給藥時間≥1小時，預防藥物性低血壓給藥3天，隔28天

常用藥物—5順鉑較強的廣譜抗癌作用為鉑的金屬絡合物，作用似烷化劑主要作用靶點為DNA，干擾DNA復制避光使用，2小時輸完常用于肺癌腦轉移膠質瘤復發有手術指征者推薦積極二次手術

顱內減壓，緩解癥狀保護腦功能可再次獲得病理結果，指導治療不適合手術的行補充放療

如果已進行完整分割放療，可行放射外科治療如果在原放射野外復發，再次行完整放療方案強烈推薦化療聯合分子靶向治療

復發是化療絕對適應癥化療方案采用新方案小結膠質瘤是顱內常見腫瘤，發病率高生長方式為浸潤性，邊界不清，惡性腫瘤手術是膠質瘤治療的關鍵，但僅是治療的開始應在分子病理指導下的行個體化綜合治療化療是手術+放射治療的有效補充尤其針對高級別，手術困難者，應輔助化療膠質瘤復發是化療的絕對指征歡迎批評指正1、腫瘤病人接受化療前應簽署知情同意書。

2、沒有腫瘤病理學診斷，原則上不能開始化療。

3、用泰素類化療藥物前必須用地塞米松、雷尼替丁、苯海拉明。用藥3小時內持續心電監護。開始輸注15分鐘內要有醫生在場，并及時處理可能發生的過敏反應。

大劑量順鉑時必須開具水化、甘露醇、速尿，記錄24小時尿量，每天查尿常規。

5、阿霉素、樂沙定（Oxalipatin）必須糖水化。VP16、健擇、DDP必須鹽水化。

6、用大劑量MTX時監測血藥濃度，進行堿化、水化、測尿常規、尿pH值，CF解救。

7、用異環磷酰胺時必須用美司鈉(60％IFO總量)。大劑量環磷酰胺（1.0g/m2）時也須用美司鈉(100％CTX總量)。每天查尿常規，記24小時尿量，補液、利尿。

8、用CPT11時注意防治急性腹瀉（阿托品0.5mg,im）和延遲性腹瀉（易蒙停，首劑4mg,每2小時服2mg，腹瀉持續時加用抗生素）。9、化療期間不用谷胱苷肽類護肝藥。用高蛋白結合率的化療藥物期間盡量不要同時靜脈輸注白蛋白。G-CSF必須在停止化療1天以后，而開始下一療程化療必須在停用G-CSF最少48小時以后。

10、用泰素帝前一天開始用地塞米松口服，連用3天（DXM7.5mg,bid,po,d0-2）。

11、化療期間CBC應每周查1～2次，WBC、PLT低于正常范圍時應隔天查，WBC低于2000/mm3、PLT低于50000/mm3時應每天查。

12、化療引起中性粒細胞低于1000/mm3時必須采取相對隔離措施，可經驗性應用抗生素。

13、患者一般狀況較好，血象與肝、腎功能正常，才能耐受化療。凡有下列情況之一者，應慎重考慮藥物的種類與劑量：（1）年老體弱；（2）以往經過多程化療或（和）放療；（3）肝、腎功能異常；（4）明顯貧血；（5）白細胞或血小板減少；（6）營養不良，血漿蛋白明顯減少；（7）腫瘤的骨髓轉移；（8）腎上腺皮質功能不全；（9）有發熱、感染或其他并發癥；（10）心肌病變等。

14、在治療中如出現下列情況之一，必須停藥觀察，并采取必要的措施：（1）嘔吐頻繁，影響進食或電解質平衡；（2）每日腹瀉超過5次或出現血性腹瀉；（3）白細胞在3×109/L以下或血小板在60×109/L以下；（4）心肌損害；（5）中毒性肝炎；（6）中毒性腎炎；（7）化學性肺炎或肺纖維變。療程結束后進行長期隨訪，以觀察緩解期的長短與遠期毒性。

預防：用藥前醫護人員應參閱藥品說明書用藥。靜脈注射應選擇前臂近心側靜脈穿刺。深靜脈插管化療更有助于防止和減少化療所致靜脈炎，并減少反復長期化療靜脈穿刺的疼痛。處理：立即皮下注射生理鹽水使藥物稀釋，并冷敷。應用解毒劑。個別局部嚴重壞死、潰瘍病變，經久不愈需考慮外科治療。9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:37:16PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***