醫院違規收費自查整改報告(篇)

醫院違規收費自查整改報告(篇)為嚴格落實《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》及省醫保局、衛健委《關于開展全省醫療機構違規收費問題專項整治的通知》要求，我院于2024年3月15日至4月10日組織開展全院違規收費問題專項自查整改工作，覆蓋所有臨床科室、醫技科室、醫保辦、財務科、收費處等涉及醫療服務收費、醫保結算的崗位與環節，全面排查2023年1月至2024年2月期間的收費行為，現將有關情況報告如下：一、自查工作組織實施情況本次專項自查整改堅持“全面覆蓋、突出重點、標本兼治、務求實效”的原則，嚴格按照上級部署要求推進，確保排查無死角、整改不走過場。（一）強化組織領導成立由院長任組長、分管醫療、醫保、財務的副院長任副組長，醫務科、醫保辦、財務科、護理部、紀檢監察室、信息科及各臨床醫技科室主任為成員的違規收費專項自查整改工作領導小組，統籌負責自查整改的部署安排、協調調度、督導考核。領導小組下設工作專班，從醫保辦、財務科、醫務科、紀檢監察室抽調8名熟悉收費政策、業務能力強的工作人員組成，具體承擔數據篩查、問題核實、整改督導、材料匯總等日常工作，為自查整改提供堅實的組織保障。（二）明確自查范圍本次自查覆蓋2023年1月1日至2024年2月29日期間所有門診、住院患者的收費記錄、醫保結算數據、病歷資料、耗材使用臺賬，重點聚焦外科手術類、醫技檢查類、康復理療類、高值耗材類、床位護理類等違規收費高發領域，以及12345政務服務熱線、醫院投訴平臺收到的群眾收費投訴舉報問題，確保排查范圍覆蓋所有收費環節、所有涉及科室。（三）創新自查方式采取“科室全面自查+專班重點抽查+大數據篩查+患者訪談”四維聯動方式，提升自查精準度：一是要求各科室對照《山東省醫療服務價格目錄（2022版）》、醫保政策要求，對本科室管轄范圍內的所有收費項目進行100%自查，建立自查問題臺賬，于3月25日前上報工作專班，共收到各科室自查上報問題79條；二是工作專班按照“雙隨機、一公開”原則，抽取住院病例1260份（占同期住院總病例15342份的8.2%）、門診收費單據2400張（占同期門診總收費160217張的1.5%）、高值耗材使用記錄1872條，通過核對病歷醫囑、收費清單、耗材出庫記錄、醫保結算數據，逐一核實收費合規性；三是利用HIS系統、醫保智能監控系統開展大數據比對，設置重復收費、超標準收費、串換項目、過度診療等12類篩查規則，共篩查出異常收費數據1247條，經逐一人工復核，確認有效違規線索327條；四是訪談住院患者及家屬320人次，在門診、住院部發放收費滿意度調查問卷400份，回收有效問卷376份，收集群眾關于收費的意見建議47條；五是公布專項自查舉報電話、微信公眾號舉報通道、意見箱，鼓勵職工、群眾舉報違規收費問題，本次自查期間未收到相關舉報線索。二、自查發現的主要違規收費問題經全面排查核實，本次共確認違規收費問題21類，涉及金額共計72630元，其中涉及醫?；鹬С?1280元，涉及患者自費部分31350元，主要問題分為以下四類：（一）醫療服務項目收費不規范此類問題占違規總金額的48%，是本次自查發現的最突出問題。一是重復收費，部分科室對醫療服務價格項目內涵理解不到位，將已納入項目內含的診療服務另行收費，例如腹腔鏡膽囊切除術項目內涵已包含術中常規心電監護、氧氣吸入、一次性手術鋪巾等內容，但抽查普外科2023年7-12月120份該手術病例中，有18份存在另行收取“心電監測”“氧氣吸入”費用的情況，涉及金額2160元；剖宮產手術項目已包含新生兒復蘇、術后常規換藥等服務，但抽查婦產科80份剖宮產病例中，有15份單獨收取“新生兒復蘇費”“術后換藥費”，涉及金額2850元。二是分解收費，部分醫技科室將打包收費項目拆分為多個子項目單獨收費，例如按照價格目錄規定，胸部CT平掃項目已包含影像診斷、膠片打印成本，但放射科將該項目拆分為“CT平掃”“影像診斷費”“膠片費”三項分別收取，2023年全年門診胸部CT平掃患者3268例中，有327例存在分解收費情況，涉及金額19620元；胃鏡檢查項目已包含活檢鉗、生理鹽水等耗材，但消化內科將活檢鉗單獨記賬收費，涉及病例72份，涉及金額3600元。三是超標準收費，部分科室未嚴格執行物價部門公布的收費標準，存在擅自提高收費標準的情況，例如普通三人間床位費指導價為45元/天，部分科室因患者臨時加床，擅自按50元/天收取，涉及床位21張，涉及金額1470元；一級護理費標準為25元/天，部分內科科室對病情穩定、符合二級護理指征的術后恢復期患者，仍按一級護理標準收費，抽查神經內科、心內科2023年住院病例300份，有41份存在護理級別與收費標準不匹配問題，涉及金額3280元。四是超范圍收費，對不符合收費指征的患者收取相關費用，例如“重癥監護費”需符合生命體征不穩定、需24小時連續監護的指征，但部分外科科室對術后普通監護的患者收取重癥監護費，涉及病例12份，涉及金額1890元。（二）醫用耗材收費不規范此類問題占違規總金額的24.5%，主要集中在低值耗材重復收費、高值耗材錯記等方面。一是耗材與項目內涵重復收費，部分手術、診療項目中已包含相應的一次性耗材，但科室仍單獨收取耗材費用，例如腹股溝疝修補術項目已包含一次性補片以外的所有手術耗材，但抽查普外科60份疝修補術病例中，有9份單獨收取“縫合線”“無菌敷貼”費用，涉及金額1260元；血液透析項目已包含一次性透析管路、穿刺針等耗材，但腎內科對部分患者單獨收取穿刺針費用，涉及病例37例，涉及金額2590元。二是耗材記賬不準確，存在多記、錯記耗材的情況，例如抽查兒科2023年100份住院病例，有9份存在留置針、敷貼等低值耗材多記情況，即患者實際使用數量少于記賬數量，涉及金額420元；骨科高值耗材使用中，有3份病例存在耗材型號與記賬型號不符、錯記耗材價格的情況，涉及金額8700元。三是耗材加價違規，按照耗材零加成政策要求，所有醫用耗材均需按采購價銷售，但抽查發現口腔科部分正畸耗材存在私自加價情況，涉及患者11例，涉及金額3520元。（三）醫保結算違規問題此類問題占違規總金額的19.8%，直接涉及醫保基金安全。一是串換診療項目，將自費項目串換為醫保目錄內項目結算，例如康復科將保健性推拿、中藥熏蒸等自費項目，串換成“偏癱肢體綜合訓練”“運動療法”等醫保甲類項目結算，2023年康復科門診及住院結算中，共有47筆存在串換項目情況，涉及醫保基金支出12400元；皮膚科將醫美類光子嫩膚項目串換成“紅斑狼瘡光療”項目結算，涉及病例3例，涉及醫?；鹬С?850元。二是掛床住院，對不符合住院指征的患者辦理住院手續，患者實際不在院接受治療，套取醫保基金，抽查骨科、康復科2023年住院病例，發現3例掛床住院患者，其中2例為康復理療患者、1例為骨科術后康復患者，患者僅每日到院做理療，其余時間不在院，涉及醫保基金支出8900元。三是過度診療收費，部分科室為增加收入，對患者開具非必需的檢查、治療項目，例如普通上呼吸道感染患者常規開展凝血功能、甲狀腺功能檢查，腹股溝疝手術患者常規開展腫瘤標志物篩查，抽查2023年內科、外科住院病例200份，有23份存在過度檢查情況，涉及金額11200元，其中醫?；鹬Ц?130元。（四）收費管理流程不規范此類問題占違規總金額的7.7%，屬于管理漏洞導致的收費不規范。一是收費人員操作失誤，門診、住院收費處工作人員因對項目編碼不熟悉、操作疏忽，導致錯收、多收費用，2023年全年共出現收費操作錯誤23筆，涉及金額1850元，其中多收17筆、少收6筆。二是退費流程不嚴謹，部分科室退費未嚴格執行“患者簽字+科室主任審核+醫保辦復核+財務科確認”的流程，存在無審批退費、口頭退費的情況，抽查2023年退費記錄120條，有11條不符合退費流程要求，涉及金額2140元。三是收費公示不到位，部分科室的醫療服務價格公示欄更新不及時，仍標注2021版價格目錄，部分高值耗材價格未按要求公示，住院患者每日費用清單發放不及時，有12%的受訪患者表示未收到每日費用清單，或清單內容模糊、看不懂。三、問題產生的深層次原因分析針對自查發現的問題，工作專班從思想、制度、技術、監督等多個層面進行深入分析，找準問題根源，為精準整改提供依據。（一）思想認識與政策素養存在短板一是部分科室主任、醫務人員對規范收費的重要性認識不足，存在“重醫療、輕收費”“重技術、輕管理”的觀念，認為只要醫療質量過硬、患者治療效果好，收費上的小問題無關緊要，對醫?；鸨O管的嚴肅性、違規收費的危害性認識不到位，沒有把規范收費提升到維護患者權益、保障醫?；鸢踩母叨?。二是政策培訓不到位，醫療服務價格目錄、醫保政策更新頻繁，但醫院層面的培訓多為全員大課，針對性不強，科室層面的政策學習流于形式，多是讀文件、念規定，沒有結合科室實際開展案例教學，導致部分醫護人員、收費人員對項目內涵、收費標準、醫保范圍掌握不牢，容易出現無意識的違規收費。三是少數醫務人員存在僥幸心理，認為違規收費不會被發現，甚至有個別人員受錯誤觀念影響，把多收費、多創收作為提升科室績效的手段，故意串換項目、多收費用，觸碰醫?；鸺t線。（二）收費管理制度體系不夠健全一是收費管理責任不明確，雖然醫院有醫保辦、財務科負責收費管理，但各科室未配備專職收費管理員，多由護士長或高年資護士兼職，兼職人員本身承擔大量臨床護理工作，精力有限，對本科室的收費情況缺乏日常核查，導致問題不能及時發現、及時糾正。二是收費審核機制不完善，目前的審核以事后抽查為主，缺乏事前、事中的管控環節，醫保辦僅有3名專職審核人員，面對每年1.5萬余例住院患者、16萬余人次的門診收費，只能按比例抽查，覆蓋范圍有限，難以發現所有違規問題，存在監管盲區。三是考核問責機制不嚴格，此前醫院對違規收費的處理多以扣發少量績效、口頭批評為主，問責力度小，威懾力不足，未將規范收費與科室績效考核、個人職稱評定、評優評先深度掛鉤，導致科室和人員重視程度不夠，同類問題反復出現。（三）信息系統支撐能力不足一是HIS系統收費模塊缺乏智能校驗功能，對重復收費、超標準收費、項目內涵重疊等問題無法自動攔截，例如手術項目內含的耗材、診療項目，系統仍允許單獨記賬，只能靠人工審核發現，效率低、誤差大，難以適應精細化管理要求。二是HIS系統與醫保結算系統、耗材管理系統數據對接不順暢，存在數據不同步、項目編碼不匹配的問題，容易出現串換項目、錯記費用的情況，增加了人工審核的工作量。三是缺乏大數據監控預警機制，無法對各科室的均次費用、檢查占比、耗材占比、單病種費用等指標進行實時監控，對異常收費數據不能及時預警，往往等到醫保部門稽核、患者投訴時才發現問題，被動整改的局面沒有得到根本改變。（四）內外監督協同聯動不夠一是內部監督力量分散，醫保辦、財務科、紀檢監察室、醫務科等部門各管一塊，缺乏協同聯動機制，沒有形成監督合力，比如醫保辦負責醫保結算審核、財務科負責收費票據審核、醫務科負責診療行為規范，各部門之間信息共享不及時，容易出現監管盲區。二是群眾監督渠道不夠暢通，雖然醫院設有投訴電話、意見箱，但宣傳不到位，很多患者不知道如何查詢收費明細、如何舉報違規收費，對收費有疑問也往往只是咨詢護士或收費員，不會主動投訴，群眾監督的作用沒有充分發揮。三是與醫保部門的溝通聯動不夠，對醫保部門稽核發現的問題，往往只整改具體問題，沒有舉一反三排查同類問題，導致同類問題在不同科室反復出現，整改成效打折扣。四、整改措施及階段性落實成效針對自查發現的問題，我院堅持“立行立改、舉一反三、標本兼治”的原則，制定針對性整改措施，明確責任主體、整改時限，確保所有問題整改到位，建立規范收費的長效機制。（一）壓實整改責任，實行臺賬銷號管理針對自查發現的所有問題，工作專班逐一登記造冊，建立《違規收費問題整改臺賬》，明確問題類型、涉及金額、責任科室、責任人、整改時限、整改要求，實行“銷號管理”，完成一項、銷號一項，對整改不到位的科室和個人嚴肅追責。截至2024年4月10日，臺賬內的327條具體問題已完成整改292條，剩余35條涉及信息系統升級、長效機制建立的問題，正按時間節點推進。對違規收取的費用，實行分類處置：涉及患者自費部分的31350元，已通過電話通知、上門返還等方式退還28720元，無法聯系到患者的2630元已上繳醫院專用賬戶，安排專人繼續聯系患者退還，確保100%退還到位；涉及違規使用的醫?；?1280元，已全部上繳至市醫保基金專用賬戶，主動接受醫保部門監督。對涉及違規的12個科室、37名責任人，嚴格按照《醫院工作人員獎懲辦法》進行處理：對普外科、婦產科、康復科3個問題較多的科室主任進行誡勉談話，要求作出書面檢查；對12名直接責任人給予全院通報批評；對22名涉及金額較小、非主觀故意的責任人扣發當月績效5%-10%，累計扣發績效18600元；對3名存在故意串換項目行為的醫務人員，暫停醫保處方權限1個月，安排專項培訓考核，合格后方可恢復權限。（二）強化政策培訓，提升全員規范意識一是制定《2024年醫療收費政策培訓計劃》，每季度組織1次全院性收費政策培訓，邀請醫保局、物價局專家解讀《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療服務價格目錄》等政策法規，培訓后進行閉卷考試，考試不合格的暫停收費權限，補考合格后方可上崗。截至目前，已組織第一季度培訓1次，覆蓋全院醫護人員、收費人員、科室主任共426人，考試合格率98.6%，對不合格的6人進行了補考。二是要求各科室將收費政策學習納入晨會內容，每周不少于1次、每次不少于10分鐘，結合本科室常見的違規收費問題進行案例分析，醫保辦每月對科室學習情況進行抽查，抽查結果納入科室績效考核。三是開展醫德醫風專項教育，將規范收費、維護醫?；鸢踩{入醫德醫風考核內容，引導醫務人員樹立正確的執業觀，自覺抵制違規收費、過度診療等行為，切實維護患者合法權益。（三）完善制度體系，健全全流程管控一是修訂《醫院醫療服務收費管理辦法》，明確醫保辦、財務科、醫務科、各臨床醫技科室的收費管理職責，要求每個科室配備1名專職或兼職收費管理員，負責本科室收費政策宣傳、日常收費核查、問題整改落實等工作，目前全院28個臨床醫技科室已全部配齊收費管理員，并完成了首輪業務培訓。二是建立“三級收費審核”機制，一級審核為科室收費員每日核對當日收費記錄與醫囑是否一致，發現問題及時更正；二級審核為醫保辦審核人員對住院患者出院結算、門診大額收費進行事前審核，重點核查高值耗材、手術項目、康復項目的收費合規性；三級審核為財務科、紀檢監察室每季度開展事后抽查，抽查比例不低于5%的住院病例和2%的門診單據，形成“事前預防、事中管控、事后監督”的全流程審核體系。三是規范退費流程，制定《醫院收費退費管理細則》，明確退費必須提供患者身份證、繳費憑證、科室主任簽字的退費申請、醫保辦審核意見，缺一不可，財務科每月對退費記錄進行核查，對不符合流程的退費嚴肅追究相關人員責任。四是完善收費公示制度，在門診大廳、住院部各科室設置統一的醫療服務價格公示欄，及時更新2022版醫療服務價格目錄，公示高值耗材的名稱、規格、價格，在醫院微信公眾號開通收費查詢功能，患者可隨時查詢收費明細；嚴格落實住院患者每日費用清單制度，要求各科室每日上午10點前將前一日的費用清單送到患者手中，安排專人負責解釋收費疑問，截至目前，各科室費用清單發放率已達到100%，患者收費滿意度從整改前的82%提升至94%。（四）升級信息系統，強化智能管控一是啟動HIS系統收費模塊升級項目，計劃于2024年4月底前完成，重點增加收費項目智能校驗功能，將醫療服務價格項目內涵、醫保目錄范圍錄入系統，對已納入項目內涵的耗材、診療項目，系統自動攔截，禁止單獨記賬；對超標準收費、超范圍收費的項目，系統自動預警，需填寫原因并經醫保辦審核后方可收費，從技術層面減少人工操作失誤和違規收費空間。二是推進醫保智能監控系統對接，計劃于2024年5月底前完成，實現醫保結算前的自動預審，對串換項目、分解收費、掛床住院等違規行為實時預警，未經審核通過的結算單據無法上傳醫保系統，從源頭上杜絕醫保違規問題。三是建設醫院收費大數據監控平臺，計劃于2024年6月底前建成，對各科室的均次住院費用、門診均次費用、檢查檢驗占比、耗材占比、單病種費用等指標進行實時監控，對指標異常波動的科室自動觸發核查流程，醫保辦在3個工作日內完成核查并反饋結果，實現收費問題的早發現、早整改。（五）強化監督考核，建立長效機制一是調