2026年AAP與北美小兒胃腸病、肝臟病和營養(yǎng)學(xué)會(huì)兒童體質(zhì)量增長不良診斷與管理臨床實(shí)踐指南解讀

2026年AAP與北美小兒胃腸病、肝臟病和營養(yǎng)學(xué)會(huì)兒童體質(zhì)量增長不良診斷與管理臨床實(shí)踐指南解讀【摘要】兒童體質(zhì)量增長不良是兒科門診就診和住院的常見原因，既往多被稱為“生長遲緩”，因缺乏統(tǒng)一的定義和診療規(guī)范，臨床診療工作長期存在難點(diǎn)。基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，2026年，美國兒科學(xué)會(huì)（AmericanAcademyofPediatrics，AAP）與北美小兒胃腸病、肝臟病和營養(yǎng)學(xué)會(huì)聯(lián)合制定了兒童體質(zhì)量增長不良診斷與管理臨床實(shí)踐指南（以下簡稱AAP指南）。AAP指南首次以“體質(zhì)量增長不良”取代“生長遲緩”這一帶有負(fù)面標(biāo)簽的術(shù)語，采用標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，并提出了8項(xiàng)關(guān)鍵行動(dòng)聲明和4項(xiàng)良好實(shí)踐聲明。AAP指南強(qiáng)調(diào)以病史采集和體格檢查為核心的初始評(píng)估，反對(duì)無指征的常規(guī)診斷性檢測(cè)和內(nèi)鏡檢查，推薦以增加熱量攝入為一線治療策略，同時(shí)關(guān)注喂養(yǎng)障礙的干預(yù)和社會(huì)健康決定因素的影響。【關(guān)鍵詞】生長發(fā)育；標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分；營養(yǎng)干預(yù)；兒童體質(zhì)量增長不良是兒科臨床實(shí)踐中最常見的營養(yǎng)相關(guān)問題之一。長期以來，該病癥被稱為“生長遲緩”。這一術(shù)語自20世紀(jì)30年代開始使用，但始終停留于描述性層面，未能成為真正意義上的診斷性術(shù)語。生長遲緩缺乏統(tǒng)一的定義標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)亦不明確。歷史上，生長遲緩曾被分為“器質(zhì)性”和“非器質(zhì)性/心理社會(huì)性”兩類［1］，但這種二元分類過于僵化，忽視了兒童醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)和社會(huì)因素之間復(fù)雜的相互作用。此外，既往診斷多依賴百分位數(shù)法，不同機(jī)構(gòu)采用的標(biāo)準(zhǔn)不一，有的以體質(zhì)量低于第3百分位為界，有的以第5百分位為界，還有以生長曲線跨越兩條主要百分位線為標(biāo)準(zhǔn)［2-3］。這種診斷標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一影響了診斷結(jié)果的一致性與可靠性。2026年，美國兒科學(xué)會(huì)（AmericanAcademyofPediatrics，AAP）與北美小兒胃腸病、肝臟病和營養(yǎng)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布了兒童體質(zhì)量增長不良診斷與管理臨床實(shí)踐指南［4］（以下簡稱AAP指南）。該指南由來自兒科學(xué)、胃腸病學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、遺傳學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)工作等多學(xué)科專家組成的指南制定小組，自2021年至2024年歷時(shí)3年完成。AAP指南采用推薦意見分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)體系，證據(jù)質(zhì)量被劃分為高、中、低、極低4個(gè)等級(jí)，推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦和條件性推薦（即弱推薦），并提出8項(xiàng)關(guān)鍵行動(dòng)聲明（keyactionstatement，KAS）和4項(xiàng)良好實(shí)踐聲明，見表1。指南的制定過程包括系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索、證據(jù)評(píng)價(jià)、內(nèi)部和外部同行評(píng)審，最終經(jīng)AAP董事會(huì)和執(zhí)行委員會(huì)批準(zhǔn)發(fā)布。AAP指南具有4個(gè)核心目標(biāo)：（1）以“體質(zhì)量增長不良”取代“生長遲緩”，消除原有表達(dá)中的污名化傾向；（2）采用標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分替代百分位數(shù)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，以提高診斷的精確性和一致性；（3）規(guī)范評(píng)估流程，減少不必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查；（4）提供基于證據(jù)的管理建議，涵蓋營養(yǎng)干預(yù)、喂養(yǎng)治療和多學(xué)科協(xié)作。本文對(duì)該指南的核心內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)解讀，以幫助國內(nèi)兒科醫(yī)師更好地理解并應(yīng)用該指南。一、術(shù)語更新與診斷標(biāo)準(zhǔn)的確立1.術(shù)語的根本性更新：AAP最重要的變革之一在于術(shù)語的更新。指南制定小組采用改良德爾菲法，經(jīng)過多輪討論與投票，最終以超過80%的共識(shí)率確定采用“體質(zhì)量增長不良”作為新術(shù)語。這一變化與2017年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所發(fā)布的生長不良—識(shí)別與綜合管理［5］中所使用的“falteringgrowth”（生長不良）相呼應(yīng)，有助于推動(dòng)國際術(shù)語的統(tǒng)一。“體質(zhì)量增長不良”一詞的選擇基于多重考量：（1）“faltering”意為“衰退、動(dòng)搖”，客觀描述了體質(zhì)量增長放緩的現(xiàn)象，而不帶有價(jià)值判斷；（2）該術(shù)語聚焦于體質(zhì)量這一最敏感的營養(yǎng)指標(biāo)，避免了與身高增長緩慢等其他生長問題的混淆；（3）新術(shù)語有助于減少照護(hù)者的焦慮和自責(zé)情緒，促進(jìn)更積極的醫(yī)患溝通。2.標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立：AAP指南提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下3條，滿足任意一條即可診斷。（1）身長別體質(zhì)量或年齡別體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分低于?1.65（對(duì)應(yīng)第5百分位）。其中，2歲以下兒童使用身長別體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分，2歲及以上兒童使用年齡別BMI標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分。（2）2歲以下兒童的年齡別體質(zhì)量增長速率標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分低于?2（對(duì)應(yīng)第2.3百分位）。（3）體質(zhì)量、身長別體質(zhì)量或BMI的標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分下降≥1。AAP指南摒棄傳統(tǒng)百分位數(shù)診斷方式，將標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分作為兒童體質(zhì)量增長不良的核心診斷指標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分是用于衡量測(cè)量值偏離群體均值幅度的標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)計(jì)量，其中中位數(shù)對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分為0（第50百分位），標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分為?2對(duì)應(yīng)第2.3百分位。相較于百分位數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分優(yōu)勢(shì)突出：（1）無上下限，可精準(zhǔn)呈現(xiàn)極端值（如?3.23標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分比“低于第1百分位”更為精確）；（2）標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分的變化在任何基線水平均代表相同的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；（3）便于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可量化生長軌跡的變化，尤其適用于縱向評(píng)估，有助于及時(shí)識(shí)別生長軌跡惡化的情況，即使當(dāng)前數(shù)值仍在正常范圍內(nèi)，但出現(xiàn)顯著下降趨勢(shì)也應(yīng)引起重視。需要特別說明的是，AAP指南對(duì)“體質(zhì)量、身長別體質(zhì)量或BMI的標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分較前下降≥1”，并未規(guī)定固定的比較時(shí)間間隔，但結(jié)合指南上下文及臨床實(shí)踐，該下降通常指兩次連續(xù)測(cè)量之間的生長軌跡變化。此外，上述診斷標(biāo)準(zhǔn)僅作為篩查工具使用，并非所有符合標(biāo)準(zhǔn)的兒童均存在營養(yǎng)不良。例如，大于胎齡兒在出生后早期可能出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分的生理性下降，某些遺傳綜合征患兒可能有其特定的生長潛能，這些情況需要結(jié)合臨床判斷進(jìn)行綜合評(píng)估。此外，對(duì)于因超重而接受主動(dòng)干預(yù)導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分下降的兒童，不應(yīng)診斷為體質(zhì)量增長不良。二、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與公平性考量1.社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位不作為診斷的危險(xiǎn)因素：KAS1建議，在診斷體質(zhì)量增長不良時(shí)，不建議將社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位作為指定的危險(xiǎn)因素（條件性推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。這一建議看似有悖常規(guī)認(rèn)知，因?yàn)樨毨Ш褪澄锊话踩ǔ１徽J(rèn)為與兒童營養(yǎng)不良密切相關(guān)，但指南制定小組基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)提出了這一審慎的立場(chǎng)。納入評(píng)價(jià)的5項(xiàng)觀察性研究顯示，在高收入國家，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與體質(zhì)量增長不良之間的關(guān)聯(lián)普遍較弱［6-10］。英國的兩項(xiàng)大型隊(duì)列研究分別發(fā)現(xiàn)，父母職業(yè)階層和Townsend評(píng)分對(duì)嬰兒期生長遲緩的影響很小［6-7］。丹麥研究亦未發(fā)現(xiàn)居住地區(qū)對(duì)嬰兒體質(zhì)量增長不良的影響［8］。美國的一項(xiàng)全國調(diào)查數(shù)據(jù)分析顯示，最高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位組與最低組之間的體質(zhì)量增長不良比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.56，95%CI：0.19~1.68）［9］。唯一顯示顯著關(guān)聯(lián)的是日本的一項(xiàng)研究，最低收入四分位數(shù)組嬰兒在18月齡時(shí)體質(zhì)量增長不良的風(fēng)險(xiǎn)高于最高收入組［10］，但指南分析認(rèn)為這可能與該國社會(huì)支持體系相對(duì)薄弱有關(guān)。AAP指南強(qiáng)調(diào)，不建議將社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位作為診斷的危險(xiǎn)因素，目的是避免因社會(huì)經(jīng)濟(jì)標(biāo)簽化而導(dǎo)致診斷偏差和醫(yī)療不公。然而，這并不意味著臨床應(yīng)該忽視各類社會(huì)決定影響因素。相反，AAP指南明確指出，鼓勵(lì)臨床團(tuán)隊(duì)在所有患兒就診過程中，篩查各類與社會(huì)健康決定因素相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檫@些因素可能影響患兒能否獲得推薦的治療方案，以及是否需要適當(dāng)轉(zhuǎn)介至相關(guān)支持項(xiàng)目，例如社區(qū)組織、婦女、嬰兒和兒童特別補(bǔ)充營養(yǎng)計(jì)劃等［11］。配套良好實(shí)踐聲明補(bǔ)充說明，專家組強(qiáng)調(diào)，各類權(quán)益保障與社會(huì)支持項(xiàng)目在減輕貧困及其他社會(huì)健康驅(qū)動(dòng)因素（包括糧食不安全）造成的有害影響方面起到了重要作用。2.促進(jìn)醫(yī)療公平：AAP指南專設(shè)章節(jié)討論醫(yī)療公平性問題，區(qū)分了“公平”與“平等”兩個(gè)概念。平等是指對(duì)所有患兒提供相同的醫(yī)療服務(wù)，而公平則強(qiáng)調(diào)結(jié)合個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)差異與實(shí)際需求，提供公正且有效的診療服務(wù)。兒童體質(zhì)量增長不良的成因復(fù)雜、影響因素繁多，因此需結(jié)合每名患兒的生理、營養(yǎng)情況以及家庭可獲取的醫(yī)療資源，制定個(gè)體化治療方案。兒童期體質(zhì)量增長不良若未得到規(guī)范干預(yù)，會(huì)成為成年后陷入貧困、遭遇不公的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而形成惡性代際循環(huán)［12-14］。而兒童時(shí)期的營養(yǎng)保障與多維度幫扶，可有效改善個(gè)體健康水平、學(xué)業(yè)表現(xiàn)與遠(yuǎn)期收入潛力，從而阻斷營養(yǎng)不良的代際傳遞鏈條，打破貧困的跨代循環(huán)［15］。因此，臨床團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)熟悉當(dāng)?shù)乜捎玫纳鐣?huì)支持項(xiàng)目，包括政府營養(yǎng)項(xiàng)目、住房和能源援助等。對(duì)于英語水平有限的家庭，配置專職幫扶人員協(xié)助對(duì)接各類服務(wù)，效果往往優(yōu)于單純提供資源清單。此外，心理健康評(píng)估必須納入本病的綜合管理，臨床應(yīng)常規(guī)評(píng)估親子互動(dòng)模式和家庭關(guān)系。父母的心理狀態(tài)會(huì)直接影響治療方案的執(zhí)行和孩子的治療依從性［16-17］，因此父母的心理健康問題也需要干預(yù)，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)轉(zhuǎn)診到心理專科。三、診斷評(píng)估與檢測(cè)策略1.初始評(píng)估的核心內(nèi)容：AAP指南強(qiáng)調(diào)，體質(zhì)量增長不良的診斷應(yīng)建立在全面而系統(tǒng)的初始評(píng)估基礎(chǔ)之上。良好實(shí)踐聲明要求，對(duì)存在體質(zhì)量增長遲緩或疑似該問題的兒童開展初診評(píng)估時(shí)，應(yīng)詳細(xì)采集病史，包括母親孕期史、患兒出生史、既往史、喂養(yǎng)史等，進(jìn)行全面的體格檢查、生長發(fā)育評(píng)估，包括口腔運(yùn)動(dòng)功能、精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能，同時(shí)了解其家庭與社會(huì)背景，并了解家長文化觀念及對(duì)喂養(yǎng)方式、母乳喂養(yǎng)情況等的顧慮與擔(dān)憂等。良好實(shí)踐聲明指出，精準(zhǔn)的人體測(cè)量數(shù)據(jù)是監(jiān)測(cè)兒童生長發(fā)育、診斷體質(zhì)量增長不良的核心基礎(chǔ)。2歲以下兒童須使用帶有固定頭板、水平背板和可調(diào)足板的嬰兒身長計(jì)測(cè)量臥位身長；2歲及以上能獨(dú)立站立的兒童須使用帶有固定垂直背板和可調(diào)頭板的身高計(jì)測(cè)量立位身高，無法自主站立的兒童，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)遵循特殊健康需求兒童的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量規(guī)范進(jìn)行測(cè)量。體質(zhì)量測(cè)量應(yīng)使用電子體質(zhì)量秤，2歲以下嬰兒裸體測(cè)量，2歲及以上兒童僅穿輕便衣物、不穿鞋測(cè)量。2.診斷性檢測(cè)的循證定位：KAS2對(duì)診斷性檢測(cè)的使用提出了明確的循證建議。（1）KAS2A：對(duì)于存在提示某些需要針對(duì)性評(píng)估的情況，如營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度、確診后的持續(xù)時(shí)間、家族史、特殊癥狀體征，或者存在持續(xù)性體質(zhì)量增長遲緩的兒童，AAP指南專家組建議進(jìn)行診斷性檢查（條件性推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。（2）KAS2B：對(duì)于無特定癥狀體征和需要針對(duì)性評(píng)估情況的兒童，不建議將診斷性檢測(cè)作為體質(zhì)量增長不良初始常規(guī)評(píng)估的一部分（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。該劃分充分體現(xiàn)AAP指南精準(zhǔn)檢測(cè)的核心原則。本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入6項(xiàng)研究［18-23］，包含3項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究與3項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示：診斷性檢查對(duì)潛在病因的檢出率僅為2.8%~14%［18-19］。Larson-Nath等［20］在胃腸門診中發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查僅能明確6.8%生長遲緩的病因；在住院的生長遲緩患兒中，實(shí)驗(yàn)室檢查、放射學(xué)檢查的病因檢出率僅為1%和5%，內(nèi)鏡檢查未檢出明確病因［19］。此外，常規(guī)生化提示血清碳酸氫鹽偏低時(shí)，往往會(huì)高估腎小管酸中毒的患病風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引發(fā)不必要的后續(xù)檢查［21］。因此，AAP指南指出，將診斷性檢測(cè)作為首診常規(guī)項(xiàng)目臨床獲益極低，還會(huì)造成一定醫(yī)療損害、增加就醫(yī)成本、削弱醫(yī)療公平性，并引發(fā)過度連鎖檢查，故強(qiáng)烈不推薦對(duì)無高危警示征象的患兒開展常規(guī)檢測(cè)。而對(duì)于存在警示征象或體質(zhì)量增長不良持續(xù)≥3個(gè)月，且經(jīng)基礎(chǔ)干預(yù)后生長狀況仍未改善的患兒，檢測(cè)獲益大于潛在風(fēng)險(xiǎn)，指南對(duì)此作出條件性推薦。3.內(nèi)鏡檢查的定位：KAS3對(duì)內(nèi)鏡檢查的使用提出了類似的分層建議。（1）KAS3A：不建議將內(nèi)鏡作為體質(zhì)量增長不良初始常規(guī)檢查的一部分（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。（2）KAS3B：對(duì)于持續(xù)性體質(zhì)量增長不良或懷疑需要內(nèi)鏡才能診斷疾病的兒童，建議進(jìn)行內(nèi)鏡活檢（條件性推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。一項(xiàng)納入9項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究［19-20，24-30］的Meta分析結(jié)果表明，因生長遲緩接受內(nèi)鏡檢查的兒童異常發(fā)現(xiàn)率差異極大（5.9%~94.1%），部分研究甚至未發(fā)現(xiàn)異常［20，24-26］，組織學(xué)異常率為7.1%~59.6%［27-28］。與因腹痛接受內(nèi)鏡檢查的兒童相比，因生長遲緩接受內(nèi)鏡檢查者內(nèi)鏡異常的比例更低（OR=0.83，95%CI：0.44~1.57），而組織學(xué)異常的比例略高（OR=1.16，95%CI：0.66~2.03），但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［25］。內(nèi)鏡檢查的潛在風(fēng)險(xiǎn)主要包括操作相關(guān)的不良事件和麻醉相關(guān)并發(fā)癥。內(nèi)鏡不良事件主要包括腹痛、發(fā)熱、出血和胸痛［31］。麻醉相關(guān)并發(fā)癥主要為持續(xù)性血氧飽和度下降、氣道梗阻、咳嗽和喉痙攣［32］。雖然大樣本隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，兒童內(nèi)鏡操作全身麻醉與清醒區(qū)域麻醉術(shù)后5年神經(jīng)發(fā)育結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［33］，但基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及部分兒童隊(duì)列研究的證據(jù)，麻醉暴露的風(fēng)險(xiǎn)仍需重視［34］。若患兒因體質(zhì)量增長不良需轉(zhuǎn)診消化專科，AAP指南的良好實(shí)踐聲明建議將其轉(zhuǎn)診至兒科消化專科醫(yī)師，該類醫(yī)師可審慎評(píng)判內(nèi)鏡檢查是否必要，若內(nèi)鏡檢查確有指征，除完成內(nèi)鏡操作外，還可規(guī)范留取活檢標(biāo)本。若兒童存在體質(zhì)量增長不良，且同時(shí)合并以下情況之一，應(yīng)考慮進(jìn)行內(nèi)鏡檢查：持續(xù)性嘔吐、嚴(yán)重喂養(yǎng)障礙、其他特應(yīng)性疾病（尤其是食物過敏）、吞咽困難、乳糜瀉篩查結(jié)果陽性、有乳糜瀉或嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎家族史。此外，2025年美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)胃食管反流病診療指南［35］指出，對(duì)于伴有胃食管反流癥狀的嬰幼兒，若同時(shí)出現(xiàn)體質(zhì)量增長不良等警示征象，也應(yīng)考慮內(nèi)鏡評(píng)估（條件性推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。綜合該指南和AAP指南意見可以看出，內(nèi)鏡不可作為體質(zhì)量增長不良兒童的常規(guī)篩查手段，必須結(jié)合患兒具體癥狀，由經(jīng)驗(yàn)豐富的兒科胃腸病專家綜合研判、精準(zhǔn)選用。四、營養(yǎng)干預(yù)與管理1.增加熱量攝入：KAS4建議，對(duì)于體質(zhì)量增長不良的兒童，推薦增加食物熱量/能量攝入（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。這是AAP指南中為數(shù)不多的強(qiáng)推薦之一，充分凸顯了營養(yǎng)干預(yù)在體質(zhì)量增長不良管理中的核心地位。雖然直接比較增加熱量與不增加熱量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)有限，但現(xiàn)有觀察性研究顯示多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療（包括高熱量配方和處方高熱量食物）可能優(yōu)于初級(jí)保健常規(guī)治療（均數(shù)差=0.57，95%CI：0.44~0.70）［36］。指南制定小組綜合考慮認(rèn)為，增加熱量攝入可能帶來巨大獲益并提高醫(yī)療公平性，出現(xiàn)潛在傷害如過度體質(zhì)量增長、喂養(yǎng)壓力、強(qiáng)迫喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)較小，因此給予強(qiáng)推薦。具體干預(yù)策略涵蓋多維度規(guī)范化管理措施：評(píng)估當(dāng)前能量攝入與目標(biāo)能量需求的差距；在兒科營養(yǎng)師的專業(yè)指導(dǎo)下提升食物能量密度；避免強(qiáng)迫喂養(yǎng)；定期隨訪監(jiān)測(cè)過度體質(zhì)量增長；提供關(guān)于健康飲食行為的教育，如結(jié)構(gòu)化家庭進(jìn)餐時(shí)間和示范良好進(jìn)餐行為。對(duì)于母乳喂養(yǎng)嬰兒，應(yīng)在專業(yè)泌乳顧問指導(dǎo)下進(jìn)行喂養(yǎng)評(píng)估，以最大限度減少對(duì)母親泌乳的影響。2.口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑：口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑通常指能量密度≥101kcal/100mL的配方，適用于1歲以上兒童，該類制劑可用于管飼喂養(yǎng)。高熱量配方指能量密度>68kcal/100mL的液態(tài)營養(yǎng)配方，適用于1歲以內(nèi)嬰兒。KAS5建議，對(duì)于體質(zhì)量增長不良的兒童，建議使用口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（條件性推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的一項(xiàng)交叉試驗(yàn)結(jié)果表明，高熱量配方可能增加體質(zhì)量增長速率（均數(shù)差=17.8g/d，95%CI：?12.0~47.6g/d）和能量攝入［均數(shù)差=121kJ/（kg·d），95%CI：?25.6~267.6kJ/（kg·d）］［37］。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的摘要報(bào)道，2~12歲接受口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑的體質(zhì)量增長不良兒童體質(zhì)量增加0.1kg（95%CI：0.04~0.16kg），能量攝入增加56kcal/d（95%CI：28.46~83.54kcal/d）［38］。需注意，上述證據(jù)的確定性均為極低。AAP指南給予KAS5條件性推薦而非強(qiáng)推薦，主要考慮到以下因素：（1）部分家庭因成本高、地理位置偏遠(yuǎn)、缺乏保險(xiǎn)或婦女、嬰兒和兒童特別補(bǔ)充營養(yǎng)計(jì)劃覆蓋等原因可能無法獲得這些資源；（2）可能出現(xiàn)過度體質(zhì)量增長、正餐食物攝入減少、兒童對(duì)產(chǎn)品產(chǎn)生厭倦抵觸情緒；（3）對(duì)于母乳喂養(yǎng)嬰兒，補(bǔ)充配方應(yīng)盡可能減少對(duì)泌乳的干擾。3.喂養(yǎng)障礙治療：KAS6建議，對(duì)于體質(zhì)量增長不良且存在喂養(yǎng)問題記錄的兒童，建議進(jìn)行兒童喂養(yǎng)障礙治療（條件性推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。兒童喂養(yǎng)障礙涉及醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)、進(jìn)食技能以及心理社會(huì)方面4個(gè)領(lǐng)域，常見表現(xiàn)包括喂養(yǎng)拒絕、特定質(zhì)地偏好和進(jìn)食困難。患兒往往需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與，包括兒科營養(yǎng)師和兒科心理學(xué)家。美國言語-語言-聽力協(xié)會(huì)循證實(shí)踐中心將口腔運(yùn)動(dòng)練習(xí)治療定義為涉及對(duì)口唇、下頜、舌、軟腭、喉和呼吸肌的感覺刺激或動(dòng)作，調(diào)節(jié)口咽機(jī)制的生理機(jī)能并改善其功能。該治療通常由言語語言治療師和職業(yè)治療師提供，從業(yè)者需具備兒童吞咽困難和兒童喂養(yǎng)障礙的專業(yè)培訓(xùn)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［39-40］和1項(xiàng)觀察性研究［36］結(jié)果表明，喂養(yǎng)和言語治療可能帶來BMI和體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分的小幅增加（標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差=?0.01，95%CI：?0.29~0.26），以及身高標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分的增加（均數(shù)差=0.09，95%CI：?0.18~0.37）。家庭訪視護(hù)理還可能改善認(rèn)知發(fā)育（均數(shù)差=3.67，95%CI：?1.8~9.14）和運(yùn)動(dòng)發(fā)育（均數(shù)差=1.57，95%CI：?2.56~5.69）［39-40］。需注意，上述認(rèn)知與運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局的證據(jù)確定性為“低”，其余結(jié)局的證據(jù)確定性均為“極低”。AAP指南提出，落實(shí)該項(xiàng)推薦意見的最大難點(diǎn)在于相關(guān)醫(yī)療服務(wù)可及性不足。故一方面，應(yīng)推廣遠(yuǎn)程診療服務(wù)并將其納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，保障偏遠(yuǎn)地區(qū)患兒獲得救治；另一方面，需強(qiáng)化言語語言治療師、作業(yè)治療師在兒童吞咽障礙與喂養(yǎng)障礙領(lǐng)域的專業(yè)培訓(xùn)。此外，還需依托相關(guān)政策破除壁壘，切實(shí)改善醫(yī)療服務(wù)可及性問題。綜合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估要點(diǎn)與治療建議，現(xiàn)將AAP指南的核心診療邏輯歸納為“篩查-評(píng)估-干預(yù)-隨訪”的管理流程，便于臨床醫(yī)師在日常工作中系統(tǒng)把握體質(zhì)量增長不良的處置思路。見圖1。五、共患疾病與鑒別診斷AAP指南基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)相關(guān)研究數(shù)據(jù)，系統(tǒng)總結(jié)了住院及門診生長遲緩患兒的常見共患疾病類型，著重強(qiáng)調(diào)臨床需審慎區(qū)分共病與因果關(guān)系，不可僅憑共患現(xiàn)象判定病因，需結(jié)合整體臨床情況綜合研判。各類共病雖然總體發(fā)生率不低，但多數(shù)可通過詳細(xì)病史采集、體格檢查及基礎(chǔ)的輔助檢查有效識(shí)別，是臨床識(shí)別高危患兒的關(guān)鍵手段。1.住院患兒的常見共患疾病：結(jié)合系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究數(shù)據(jù)，住院體質(zhì)量增長不良患兒排名前五的核心共患疾病依次為先天性心臟病（30%）［19］、胃食管反流病（28.1%）［18］、吞咽功能障礙（22.4%，包含吞咽困難、喉軟化、腭裂等解剖結(jié)構(gòu)異常）［18］、神經(jīng)系統(tǒng)疾病（19%）［19］和遺傳代謝性疾病（14%）［19］/先天性綜合征（11.3%）［28］。除此之外，發(fā)育遲緩在住院患兒中也十分多見，在對(duì)應(yīng)研究樣本中占比達(dá)37%［19］。2.門診患兒的常見共患疾病：門診體質(zhì)量增長不良患兒的共患疾病譜與住院患兒存在差異，排名前五的常見共患疾病依次為胃腸道疾病（34%）［41］、肺部疾病（不同研究樣本檢出率分別為18%［41］、25%［20］）、食物過敏（16%）［20］、遺傳代謝性疾病（5%）［20］/先天性綜合征（19%）［41］、神經(jīng)系統(tǒng)疾病（9%［41］、16%［20］）。此外，門診患兒還可合并腎小管酸中毒（2.8%）［21］、發(fā)育遲緩、注意力缺陷多動(dòng)障礙等問題［20］。這些研究提示，全面細(xì)致的病史采集與規(guī)范體格檢查，可有效識(shí)別絕大多數(shù)存在潛在基礎(chǔ)疾病、需要進(jìn)一步評(píng)估的體質(zhì)量增長不良患兒。例如，先天性心臟病患兒多可聞及心臟雜音，或存在呼吸急促表現(xiàn)；吞咽功能障礙患兒常伴進(jìn)食嗆咳、反復(fù)呼吸道感染史；神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒多存在肌張力異常、發(fā)育里程碑滯后等特征。基于臨床體征和病史的精準(zhǔn)評(píng)估模式，相較于無差別、撒網(wǎng)式的常規(guī)篩查，效率更高、準(zhǔn)確性更強(qiáng)，也契合AAP指南精準(zhǔn)檢測(cè)的核心診療理念。當(dāng)然，目前關(guān)于共病數(shù)據(jù)的研究樣本量均較小，未來還需開展大樣本、多中心、前瞻性研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。六、指南實(shí)施與未來研究方向1.實(shí)施挑戰(zhàn)與策略：AAP指南的成功實(shí)施面臨多重挑戰(zhàn)，需從機(jī)構(gòu)、人員、家庭多方面統(tǒng)籌推進(jìn)配套工作。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，需完成電子健康檔案系統(tǒng)升級(jí)，實(shí)現(xiàn)生長指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分的自動(dòng)運(yùn)算與展示，增設(shè)體質(zhì)量增長不良病例智能識(shí)別與預(yù)警模塊，并完善對(duì)應(yīng)收費(fèi)編碼體系。在臨床團(tuán)隊(duì)方面，需要加強(qiáng)對(duì)新術(shù)語和診斷標(biāo)準(zhǔn)的專項(xiàng)培訓(xùn)，建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，確保營養(yǎng)師、社會(huì)工作者、喂養(yǎng)治療師等專業(yè)人員的參與。在家庭方面，需要提供易于理解的宣教材料，幫助家長理解標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分的臨床含義和體質(zhì)量增長不良的管理策略。為助力指南落地，AAP同步發(fā)布了配套實(shí)施工具包，包括臨床診療流程、關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)分析圖和實(shí)施指標(biāo)，以及面向患兒家長的健康兒童網(wǎng)站常見問題解答。同時(shí)，AAP推出的專項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目可授予繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分，以此推動(dòng)廣大臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)并規(guī)范應(yīng)用本指南。未來研究重點(diǎn)：AAP指南指出，目前針對(duì)兒童體質(zhì)量增長不良的相關(guān)研究仍缺乏高質(zhì)量證據(jù)，多數(shù)推薦意見均基于低級(jí)別證據(jù)制定。根據(jù)現(xiàn)有研究短板，未來可圍繞五大方向開展探索。（1）在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)開展大規(guī)模前瞻性研究，驗(yàn)證新診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床效用和預(yù)后價(jià)值。（2）設(shè)計(jì)實(shí)用性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)比不同能量補(bǔ)充方案的優(yōu)劣，包括高熱量配方和處方高熱量食物之間的比較，同時(shí)明確營養(yǎng)干預(yù)的最佳時(shí)長。（3）通過前瞻性研究界定內(nèi)鏡檢查的最佳應(yīng)用時(shí)機(jī)，篩選可有效預(yù)判內(nèi)鏡陽性結(jié)果的臨床特征，規(guī)范內(nèi)鏡在該類患兒中的應(yīng)用指征。（4）評(píng)估不同形式喂養(yǎng)治療的效果，包括家庭訪視、門診治療、遠(yuǎn)程醫(yī)療等模式的比較。（5）關(guān)注移民社區(qū)兒童的體質(zhì)量增長不良問題，了解其患病率、病因特點(diǎn)和文化相關(guān)因素。七、對(duì)我國兒科臨床實(shí)踐的啟示目前國內(nèi)針對(duì)兒童體質(zhì)量增長不良的診療已形成一套配套的專家共識(shí)指導(dǎo)體系，主要依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)于2021年發(fā)布的《兒童體格發(fā)育評(píng)估與管理臨床實(shí)踐專家共識(shí)》［42］、中華醫(yī)學(xué)會(huì)行為醫(yī)學(xué)分會(huì)等發(fā)布的《基于主動(dòng)健康的標(biāo)準(zhǔn)化生長發(fā)育診療中心建設(shè)及工作共識(shí)（2025）》［43］，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一采用《中國0~18歲兒童、青少年身高、體重的標(biāo)準(zhǔn)化生長曲線》［44］，同時(shí)還有《兒科營養(yǎng)門診規(guī)范化建設(shè)專家共識(shí)》［45］指導(dǎo)營養(yǎng)門診建設(shè)。國內(nèi)專家共識(shí)明確強(qiáng)調(diào)兒童持續(xù)生長監(jiān)測(cè)、標(biāo)準(zhǔn)化體格測(cè)量、分層分級(jí)轉(zhuǎn)診及營養(yǎng)-運(yùn)動(dòng)-心理一體化綜合干預(yù)的核心診療原則，并積極推進(jìn)兒童生長發(fā)育多學(xué)科聯(lián)合門診的規(guī)范化建設(shè)與落地應(yīng)用。通過與AAP指南對(duì)比可見，中外診療體系在兒童生長動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)的核心診療理念上具有高度一致性，但在專業(yè)術(shù)語界定、診斷量化標(biāo)準(zhǔn)、臨床檢查指征等方面存在一定差異。國內(nèi)現(xiàn)有專家共識(shí)尚未明確兒童體質(zhì)量增長不良的分級(jí)檢查指征，臨床診療中易出現(xiàn)過度檢查問題；而AAP指南嚴(yán)格遵循精準(zhǔn)診療原則，強(qiáng)調(diào)以詳盡病史采集和系統(tǒng)細(xì)致的體格檢查為診療前置基礎(chǔ)，不推薦在無特定臨床指征時(shí)開展輔助檢查。國內(nèi)共識(shí)對(duì)家庭照護(hù)環(huán)境評(píng)估和困難家庭幫扶等社會(huì)性干預(yù)內(nèi)容幾乎未作要求，而AAP指南將患兒家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、日常照料水平納入常規(guī)臨床評(píng)估體系，可根據(jù)實(shí)際病情與家庭需求對(duì)接社會(huì)幫扶資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療干預(yù)與社會(huì)支持協(xié)同。基于上述差異，結(jié)合我國兒童生長發(fā)育特征與臨床診療現(xiàn)狀，可從以下4個(gè)方面借鑒AAP指南經(jīng)驗(yàn)，為我國兒童體質(zhì)量增長不良的規(guī)范化管理提供重要參考。1.術(shù)語與診斷標(biāo)準(zhǔn)的借鑒：我國現(xiàn)階段臨床與兒童保健領(lǐng)域仍普遍使用“生長遲緩”“生長障礙”等傳統(tǒng)術(shù)語［42-43，46］。AAP指南的術(shù)語更新，具有重要的借鑒價(jià)值。“體質(zhì)量增長不良”這一中性表述，能夠有效優(yōu)化醫(yī)患溝通、緩解患兒家長的心理壓力。在診斷評(píng)估層面，我國現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)主要參照《中國0~18歲兒童、青少年身高、體重的標(biāo)準(zhǔn)化生長曲線》［44］，以年齡別身高、年齡別體質(zhì)量為核心指標(biāo)，采用百分位數(shù)法和標(biāo)準(zhǔn)差法開展評(píng)價(jià)。WHO兒童生長標(biāo)準(zhǔn)［47-48］體系更為完善，除發(fā)布年齡別身長/身高、年齡別體質(zhì)量、身長/身高別體質(zhì)量及年齡別BMI的百分位曲線外，還依托Lambda-Mu-Sigma（LMS）模型提供精準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分參考值與曲線（LMS模型是WHO等權(quán)威機(jī)構(gòu)構(gòu)建兒童生長評(píng)價(jià)體系的標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)計(jì)方法）；同時(shí)配套了2歲以下嬰幼兒生長速率標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，可實(shí)現(xiàn)靜態(tài)生長水平與動(dòng)態(tài)生長趨勢(shì)的聯(lián)合評(píng)估。AAP指南采用WHO與美國疾病控制與預(yù)防中心兩套生長圖表，在標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分體系之上增設(shè)體質(zhì)量增長速率評(píng)估。這種綜合評(píng)估模式可為我國現(xiàn)有生長評(píng)價(jià)體系提供重要參考，尤其便于在長期隨訪中及時(shí)發(fā)現(xiàn)生長速率的異常變化。值得注意的是，中國兒童與WHO標(biāo)準(zhǔn)在體質(zhì)量、身高和BMI上存在顯著的種族和性別特異性差異［49］。例如，中國男孩在6~10歲時(shí)體質(zhì)量高于WHO標(biāo)準(zhǔn)，但最終成年身高較矮；中國女孩在3~18歲期間的BMI普遍低于WHO標(biāo)準(zhǔn)，而男孩在6~16歲期間則普遍高于WHO標(biāo)準(zhǔn)。因此，我國需建立基于本國兒童數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分和生長速率評(píng)估體系，以準(zhǔn)確反映中國兒童的生長特征。2.輔助檢查的合理應(yīng)用：AAP指南明確指出，不應(yīng)為單純體質(zhì)量增長不良的患兒常規(guī)開展實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查。我國同樣存在過度檢查問題，因此該建議具有重要參考價(jià)值。當(dāng)前，對(duì)于體質(zhì)量增長不良的患兒，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在常規(guī)開具血常規(guī)、生化全項(xiàng)、甲狀腺功能、過敏原檢測(cè)、腹部超聲甚至頭顱MRI等檢查的現(xiàn)象。這種做法不僅增加醫(yī)療成本，加重患兒痛苦，還可能因假陽性結(jié)果引發(fā)不必要的進(jìn)一步檢查與干預(yù)。AAP指南強(qiáng)調(diào)，臨床決策應(yīng)基于綜合評(píng)估，首先需要詳盡的病史采集和系統(tǒng)的體格檢查，由此精準(zhǔn)篩選出確需輔助檢查的患兒。在我國，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在營養(yǎng)評(píng)估與喂養(yǎng)指導(dǎo)方面的能力相對(duì)薄弱，部分醫(yī)師可能需要依賴輔助檢查來彌補(bǔ)臨床評(píng)估能力的不足。因此，在借鑒并推廣AAP指南評(píng)估理念的同時(shí)，亟需加強(qiáng)基層兒科人才培養(yǎng)，重點(diǎn)開展?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、喂養(yǎng)史采集、體格測(cè)量與發(fā)育評(píng)估等專項(xiàng)培訓(xùn)，推動(dòng)建立標(biāo)準(zhǔn)化的臨床評(píng)估路徑，從而在源頭上減少不必要檢查，提升診療效率與安全。3.多學(xué)科協(xié)作模式的建立：AAP指南強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式，團(tuán)隊(duì)成員涵蓋兒科醫(yī)師、臨床營養(yǎng)師、喂養(yǎng)治療師、言語治療師、心理醫(yī)師及社會(huì)工作者等。目前我國兒童營養(yǎng)與喂養(yǎng)相關(guān)多學(xué)科診療模式尚處于發(fā)展初期，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未設(shè)立專門的兒童營養(yǎng)障礙診療團(tuán)隊(duì)，營養(yǎng)師、康復(fù)治療師等也極少參與兒科日常門診工作。參考指南經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國內(nèi)《兒科營養(yǎng)門診規(guī)范化建設(shè)專家共識(shí)》［45］，國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推行多學(xué)科協(xié)作診療模式，整合兒科、營養(yǎng)、康復(fù)、心理等專業(yè)人員組建專項(xiàng)團(tuán)隊(duì)，明確各崗位分工與協(xié)作流程。依托現(xiàn)有兒科營養(yǎng)門診建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，完善場(chǎng)地設(shè)備、人員配置，逐步打通“篩查-評(píng)估-干預(yù)-隨訪”全程診療鏈條，推動(dòng)國內(nèi)兒童營養(yǎng)多學(xué)科診療體系規(guī)范化發(fā)展。4.社會(huì)健康決定因素的重視：指南對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與體質(zhì)量增長不良關(guān)系的關(guān)聯(lián)作出細(xì)致分析，明確不能簡單將貧困與營養(yǎng)問題劃等號(hào)，這一觀點(diǎn)具有重要現(xiàn)實(shí)意義。在我國，隨著脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的全面勝利，絕對(duì)貧困已消除，但相對(duì)貧困、食物不安全、留守兒童照護(hù)等問題仍然存在。兒科醫(yī)師應(yīng)樹立社會(huì)健康決定因素的意識(shí)，熟悉本地社會(huì)幫扶資源，為困難家庭提供對(duì)接與轉(zhuǎn)介服務(wù)。同時(shí)避免以社會(huì)經(jīng)濟(jì)標(biāo)簽作為診斷依據(jù)，確保醫(yī)療公平。八、總結(jié)2026年AAP指南在兒童營養(yǎng)領(lǐng)域具有里程碑意義。該指南以“體質(zhì)量增長不良”取代“生長遲緩”，消除了術(shù)語的污名化；以標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分替代百分位數(shù)，提高了診斷的精確性；以循證證據(jù)指導(dǎo)檢測(cè)策略，減少了不必要的醫(yī)療資源消耗；以營養(yǎng)干預(yù)為核心，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作和醫(yī)療公平。盡管指南所依據(jù)的多數(shù)證據(jù)質(zhì)量較低，但其構(gòu)建的標(biāo)準(zhǔn)化框架與診療路徑，仍為兒童體質(zhì)量增長不良的診療提供了重要指引。該指南對(duì)我國兒童保健工作具有重要借鑒意義。結(jié)合我國兒童生長特點(diǎn)與本土標(biāo)準(zhǔn)，可參考其標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估、精準(zhǔn)檢查、營養(yǎng)干預(yù)及多學(xué)科協(xié)作等思路，優(yōu)化評(píng)價(jià)體系，規(guī)范診療流程。未來需開展大樣本多中心研究，完善本土診療方案，推動(dòng)兒童體質(zhì)量增長不良診療的標(biāo)準(zhǔn)化與精細(xì)化發(fā)展。參考文獻(xiàn)[1]HomanGJ.Failuretothrive:apracticalguide[J].AmFamPhysician,2016,94(4):295-299.[2]NützenadelW.Failuretothriveinchildhood[J].DtschArzteblInt,2011,108(38):642-649.DOI:10.3238/arztebl.2011.0642.[3]KrugmanSD,DubowitzH.Failuret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