口腔頜面外科術后患者下頜運動功能受限康復專家共識

口腔頜面外科術后患者下頜運動功能受限康復專家共識[摘要]口腔頜面外科手術后，局部骨骼和軟組織需重新建立生物力學平衡，患者會出現暫時性下頜運動受限，表現為張口度和運動軌跡改變，影響進食和語言。科學的康復訓練有助于恢復關節(jié)活動范圍、提高肌力并改善功能。目前對訓練方法、時機和強度尚缺乏統(tǒng)一標準，本共識基于文獻和專家經驗總結了下頜運動功能康復原則，強調早期、循序漸進的下頜功能訓練，為口腔頜面外科術后患者的下頜運動康復提供指導。[關鍵詞]下頜運動功能受限；康復訓練；專家共識顳下頜關節(jié)（temporomandibularjoint，TMJ）的運動功能依賴于顳下頜關節(jié)盤、關節(jié)囊、髁突、韌帶系統(tǒng)及多組肌群的協(xié)同作用[1]，口腔頜面外科手術若涉及或影響TMJ功能，患者術后常出現暫時性的下頜運動功能受限，表現為張口或側向移動范圍減少，運動控制受阻等[2-3]，還可能伴隨咀嚼協(xié)調性下降、活動時疼痛等癥狀，影響患者進食、言語，增加營養(yǎng)不良風險[4]。現有研究表明：在各類口腔頜面外科術后患者中，咬合紊亂、張口受限等下頜運動功能受限表現的總發(fā)生率為23%~87%[5-8]，而術后堅持科學系統(tǒng)的下頜運動康復訓練有助于改善關節(jié)活動范圍，提高肌肉力量并促進功能恢復[5,9]。訓練的時機、方法和強度是影響康復效果的關鍵因素，需結合手術類型及組織修復機制精準管理，但不同口腔頜面外科手術在關節(jié)解剖結構、組織損傷程度及修復規(guī)律上有明顯差異，直接導致組織修復分期、訓練啟動時機、訓練方法及強度設定上標準不一，目前仍缺乏統(tǒng)一規(guī)范的康復訓練依據。為此，本研究按手術累及的主要組織類型，將相關術式分為關節(jié)硬組織、關節(jié)軟組織及關節(jié)外組織相關手術三大類，據此形成不同手術類型的康復訓練方案；同時召集國內相關領域專家，基于循證醫(yī)學證據與專家臨床經驗，經2輪專家函詢及會議研討，最終形成《口腔頜面外科術后患者下頜運動功能受限康復專家共識》（以下簡稱《共識》），為口腔頜面部術后患者的下頜運動康復訓練提供指導依據。本《共識》已在國際實踐指南注冊與透明化平臺（）注冊（注冊號：PREPARE-2026CN456）。1《共識》編寫流程1.1組建共識編寫團隊編寫團隊由來自口腔頜面外科醫(yī)學和護理學領域的專家組成。專家遴選標準：1）口腔頜面外科領域從業(yè)年限≥10年；2）副高級及以上職稱；3）自愿參與并完整完成函詢過程。最終共招募函詢專家14人，其中主任醫(yī)師6人，副主任醫(yī)師1人，主任護師4人，副主任護師3人，地域覆蓋7個省市共10家單位。1.2《共識》編寫方法本共識編寫流程，采用文獻回顧、循證證據分級、德爾菲法（Delphi）專家函詢和專家會議相結合的方式，既結合國內專家臨床經驗又關注當前研究進展，確保共識條目的科學依據與臨床可行性。1.2.1文獻檢索編寫組成員檢索了UpToDate、國際指南協(xié)作網、中國醫(yī)脈通指南網、PubMed、Embase、WebofScience、TheCochraneLibrary、Scopus、中華醫(yī)學期刊全文庫和中國知網資源總庫，檢索時限均為建庫至2025年9月。中文檢索詞為：下頜骨骨折/下頜骨手術/顳下頜關節(jié)手術/口腔腫瘤手術/張口受限/下頜運動障礙/下頜運動康復/開口訓練/張口訓練等。英文檢索詞為：mandibularfracture/jawfracture/mandibularsurgery/temporomandibularjointsurgery/TMJsurgery/oralcancersurgery/oraltu‐morsurgery/jawrehabilitation/mandibularmovement/mouthopening/mouthopeningtraining/jawexercise/jawfunctionrehabilitation等。初步檢索獲得文獻1230篇，合并去重、閱讀摘要與全文后初篩得到200篇，最終納入文獻27篇：包括指南1篇[10]、系統(tǒng)評價1篇[2]、隨機對照試驗6篇[11-16]、類實驗研究8篇[5,17-23]、回顧性臨床研究7篇[24-30]、專家共識2篇[31-32]、綜述2篇[33-34]。本研究納入的指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ進行評價；系統(tǒng)評價采用多維系統(tǒng)評價評估工具進行評價；原始研究采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（joannabriggsinstitute，JBI）推薦的評價工具進行評價。由2名接受過循證方法學培訓且考核合格的人員分別對納入的文獻獨立進行質量評價和證據提取。編寫小組參照JBI證據分級系統(tǒng)，將證據等級分為高、中、低和極低，并根據證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性，將推薦強度分為強推薦和弱推薦。對于部分無證據支持但重要的內容，由函詢專家基于臨床經驗達成一致意見，并在證據等級處標注為“專家共識”。1.2.2專家函詢編寫組根據文獻分析與實踐經驗形成共識條目初稿，設計專家函詢問卷，問卷采用Likert5級評分法從條目的重要性、可行性、臨床意義和有效性4個維度進行評價，同時提供開放性意見欄用于補充建議。第1輪函詢后，對于評分<80%的條目予以修改或刪除；專家建議新增的條目在第2輪函詢中納入繼續(xù)征詢意見。第2輪函詢結束后，匯總所有評分與反饋意見，對于仍存在質疑的內容召開專家會議逐條進行探討與修改，最終形成本《共識》。于2026年1—2月共發(fā)放并回收14份問卷，2輪函詢的專家函詢回收率均為100%。第1輪專家函詢，10名專家提出35條文字性意見；第2輪專家函詢，5名專家提出15條文字性意見。2輪函詢專家的判斷系數（Ca）為0.950，熟悉程度系數（Cs）為0.879，權威系數（Cr）為0.915>0.700，表明專家有較高的權威性，保證了函詢結果的科學性和可靠性。第1、2輪專家函詢肯德爾和諧系數分別為0.652、0.621，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明專家協(xié)調程度較高，函詢結果具有一致性。2《共識》細則2.1TMJ的解剖結構與下頜運動功能基礎TMJ是人體結構最復雜、功能頻次負荷最高的關節(jié)之一，其核心特征為雙側聯動、轉動-滑動的復合運動方式，并與口頜系統(tǒng)高度協(xié)同，下頜正常運動依賴關節(jié)結構完整性和神經肌肉控制的共同維持[35-36]。2.1.1TMJ的骨性結構TMJ骨性結構主要由顳骨關節(jié)窩、關節(jié)結節(jié)以及下頜骨升支末端髁突組成，共同構成關節(jié)的承重與滑動結構。2.1.2TMJ的軟組織結構TMJ軟組織包括關節(jié)盤、關節(jié)囊和關節(jié)韌帶。關節(jié)盤是纖維軟骨性雙凹結構，附著于髁突、顳骨及關節(jié)囊，雙板區(qū)是疼痛及穿孔的好發(fā)部位；關節(jié)囊由纖維結締組織構成，包繞整個關節(jié)；關節(jié)韌帶共3對，外側顳下頜韌帶限制下頜向下向后運動，內側蝶下頜韌帶限制下頜過度側移，內側莖突下頜韌帶限制下頜過度前伸。2.1.3TMJ的附著肌肉TMJ附著肌肉主要包括咬肌、顳肌、翼內肌、翼外肌及舌骨上肌群。咬肌主要驅動下頜閉合，顳肌主導下頜后縮與閉合，翼內肌協(xié)助下頜閉合及輕度旋轉，翼外肌是下頜前伸和側向移動的關鍵肌群，舌骨上肌群與翼外肌協(xié)同完成張口運動。2.2下頜運動分類2.2.1張閉口運動張閉口是轉動和滑動相結合的運動。張口初期，舌骨上肌群收縮，髁突先發(fā)生轉動；隨著張口度的增加，翼外肌收縮，髁突和關節(jié)盤向前下方滑動，髁突持續(xù)轉動伴關節(jié)盤輕微后轉，咬肌、顳肌及翼內肌處于舒張狀態(tài)。閉口運動大致遵循張口運動路徑，做反向運動，最終回到正中關系位[35-36]。2.2.2前伸后縮運動下頜前伸、后縮以滑動運動為主。前伸時，雙側翼外肌同步收縮，帶動髁突和關節(jié)盤一起向前下方滑動。后縮時雙側顳肌、舌骨上肌群中的二腹肌同時收縮，髁突與關節(jié)盤沿原路徑向后上方滑動復位[35-36]。2.2.3側向移動側向移動是一種不對稱的下頜運動，由雙側翼外肌和顳肌交替收縮完成。運動側髁突及關節(jié)盤向對側前下內方轉動，對側髁突以縱向轉動為主，雙側均伴輕微滑動；復位時兩側髁突沿原軌跡反向運動回至原位[35-36]。2.3下頜運動評估方法2.3.1最大張口度患者放松，最大張口時，使用直尺測量上、下中切牙切緣間距離，即為最大張口度（maximalinterincisalopening，MIO）。健康成人正常MIO為37~45mm，MIO≤35mm視為張口受限[31]。MIO為35~37mm，若出現張口困難、咀嚼或言語等問題，以及關節(jié)彈響、疼痛、肌緊張等癥狀，也應引起重視。無牙頜患者測量牙槽嵴頂間距離，正常情況下為40~50mm[37]。2.3.2側向移動在牙尖交錯位，下頜向左或向右極限滑動，測量上下中切牙中線位移距離。健康成人正常單側移動距離8~10mm，當單側側向移動距離≤7mm（或雙側均不足）則為側向移動受限[38]。2.3.3前伸（后縮）移動下頜從牙尖交錯位向前（后）做最大前伸（后縮）時，測量下頜（上頜）前牙超過上頜（下頜）前牙的水平距離。健康成人正常前伸移動距離8~12mm[38]，后縮移動距離多在1mm以內。2.4術后下頜運動功能受限表現結合口腔頜面外科手術涉及的組織類型，及其對TMJ解剖區(qū)域的影響，可將影響下頜運動功能的口腔頜面外科手術分為三大類，由于術后下頜運動功能受限表現存在差異，各類手術的術后康復方案也各有側重（專家共識，強推薦）第一類為關節(jié)硬組織相關手術，術后康復重點為受力支點重建與運動軌跡矯正；第二類為關節(jié)軟組織相關手術，術后康復重點是重建關節(jié)內生物力學環(huán)境，恢復關節(jié)滑動能力；第三類為關節(jié)外組織相關手術，術后康復重點為強化肌肉力量、改善神經肌肉協(xié)調性。不同手術術后下頜運動功能受限的原因和表現具體如表1所示。2.5下頜運動訓練方法下頜運動訓練包括主動運動和被動運動兩大類，核心目標是最大程度恢復下頜活動范圍和肌肉力量（高級證據，強推薦）[10,31-32]。除運動訓練外，亦可聯合使用物理治療（高級證據，強推薦）[10,32]。實施時應根據患者術后恢復情況和耐受程度，合理選擇訓練時機和方法（高級證據，強推薦）[31]。2.5.1主動運動主動運動是指患者不借助外力完成的自主運動訓練，可刺激肌肉收縮和關節(jié)滑動，促進瘢痕松解和關節(jié)潤滑液分泌，從而改善下頜運動范圍（圖1）（高級證據，強推薦）。1）垂直張口運動。主動張口至當前可承受的最大程度并維持5~10s，避免下頜偏斜（圖1A），訓練強度以視覺模擬評分（visualanalogscale，VAS）≤3分為宜，該評分由訓練者根據自身主觀疼痛感受判定，0分代表無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛。2）側向移動。保持張口度0.5~1cm，下頜骨向一側移動至最大程度并維持5~10s后回位，對側活動亦然（圖1B）。3）前伸運動。閉口輕咬合或輕度張口，下頜用力平移向前，下前牙盡量超出上前牙，保持5~10s后回位（圖1C）。4）后縮運動。閉口輕咬合或輕度張口，沿前后方向將下頜微幅后移至稍感疼痛時停止，保持5~10s后回到放松位（圖1D）。2.5.2被動運動被動運動指借助外力輔助的下頜運動訓練，需在專業(yè)人員指導下進行，目的是突破瘢痕粘連和肌肉攣縮的限制，提高下頜活動度（圖2）（高級證據，強推薦）。被動運動以張口訓練為主，包括手法被動運動和輔助工具被動運動兩種形式。1）手法被動運動。雙手拇指和食指分別置于同側上頜磨牙和下頜切牙位置，然后拇指和食指反向用力，輔助張口至可承受的最大程度（VAS≤3分），保持5~10s（圖2A）。2）輔助工具被動運動。輔助工具被動運動（圖2B）按工具類型可分為以下3類。第1類為簡單機械工具。如鉗式張口器、螺旋推進式張口器、楔形張口器等，其結構簡單，材質堅硬，通過楔入上下磨牙之間逐步增加張口度（圖3A）。此類器械使用便捷，但精細調控能力不足，支點多為單牙或單側牙列，存在牙齒不適和運動軌跡偏斜的風險。2類為手動機械式張口器。如TheraBite等可調節(jié)式張口訓練器[39]，采用杠桿或連桿結構實現機械傳動，可根據患者個體差異調整目標開口度，符合下頜運動軌跡，安全性及舒適度較高，但對患者的手部力量與協(xié)調能力有一定的要求（圖3B）。第3類為外置動力輔助張口器。根據驅動裝置可分為電動、氣動或液壓驅動，可調控速度與張力，實現量化、穩(wěn)定的張口訓練，部分可支持遠程監(jiān)測。2.5.3物理治療物理治療包括冷熱療、紅外線、激光、經皮神經電刺激等物理治療方法[5,11,15,22]。居家康復訓練時，優(yōu)先選擇風險低、成本低、可自我監(jiān)測的物理治療方法輔助運動訓練，提高訓練效果，其中最推薦冷熱療（高級證據，強推薦）。1）冷療。將冰袋或冷敷墊用毛巾包裹后，置于顳下頜關節(jié)區(qū)域。通過降低局部溫度，促使血管收縮，減輕滲出與炎癥反應，適用于術后72h以內。2）熱療。將包裹毛巾的熱水袋（溫度45~50℃為宜）敷于顳下頜關節(jié)區(qū)域。通過溫熱作用擴張血管，促進局部血液循環(huán)與組織修復，適用于術后72h后，輔助緩解疼痛，改善瘢痕形成。2.6個性化下頜運動康復訓練方案康復訓練方案的設計需充分考慮手術類型和術后康復進程。術后康復進程可根據組織愈合情況分為急性保護期、恢復訓練期、瘢痕修復期、功能重塑期，患者在各階段應合理安排訓練，逐步過渡并調整訓練內容和強度（高級證據，強推薦），康復分期及訓練要點如表2所示，具體訓練內容及強度如表3所示。2.7下頜運動康復訓練原則及注意事項1）下頜運動訓練應從可耐受的最小強度起始，逐步增加活動范圍與持續(xù)時間（高級證據，強推薦）。被動運動需在專業(yè)人員指導下進行，確保操作規(guī)范、力度適中（中級證據，弱推薦）。2）訓練時應注重下頜運動的居中性和對稱性，避免養(yǎng)成偏斜運動習慣，必要時可用手輔助抵抗不良應力（中級證據，弱推薦）。3）訓練期間（尤其被動運動）需監(jiān)測VAS疼痛評分，循序漸進，防止損傷。若出現劇痛應立即停止訓練；如遇術后傷口出血、疼痛持續(xù)加重，關節(jié)卡頓或彈響等情況，需及時就醫(yī)（中級證據，弱推薦）。4）急性感染相關手術術后1周以內，禁用冷熱療；待炎癥控制后，可遵醫(yī)囑在訓練后行熱療（中級證據，強推薦）。5）髁突骨折復位不良、關節(jié)盤復位術后患者，禁用后縮運動（中級證據，強推薦）。6）伴有關節(jié)盤穿孔或骨性關節(jié)炎的患者，需嚴格遵從醫(yī)囑，謹慎把控訓練時機與強度（中級證據，強推薦）。7）腫瘤術后（含放療）患者常伴口腔干燥、疼痛，需加強口腔衛(wèi)生管理，重視疼痛控制，訓練強度以耐受為限，不適時暫停訓練（中級證據，強推薦）。8）術后1周、1月、3月、6月及1年需定期復查（或遵醫(yī)囑），根據評估結果動態(tài)調整訓練方案，最終實現關節(jié)與肌肉功能平衡，推薦主動MIO達到35~40mm（高級證據，強推薦）。[參考文獻][1]??beM,Medi?o?luMS.Magneticresonanceimagingofsubmentalandmasticatorymusclemorphologyanditsrelationshipwithtemporomandibularjointstructures[J].Diagnostics(Basel),2025,15(12):1535.[2]ZhuYK,XuJQ,ZhangJ,etal.Exercisetherapyinpost‐operativepatientswithtemporomandibularjointinternalderangement:asystematicreview[J].JOralRehabil,2024,51(10):2158-2168.[3]ChartersE,ChengK,DunnM,etal.RestorabiteTM:phaseⅡtrialofjawstretchingexercisesusinganoveldeviceforpatientswithtrismusfollowingheadandneckcancer[J].IntJCancer,2024,155(4):731-741.[4]MirmohammadSadeghiH,KhosousiSaniM,KhosousiSaniS,etal.Condylepreservationinpatientswithman‐dibularresectionisassociatedwithenhancedqualityoflifeandfunction[J].JOralMaxillofacSurg,2025,83(4):485-493.[5]楊悅,李楠,安金剛.髁突骨折患者術后下頜運動康復訓練的效果評價[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(10):937-939.YangY,LiN,AnJG.Effectivenessofpostoperativemandibularmovementrehabilitationtraininginpatientswithmandibularcondylarfractures[J].ChinJTrauma,2013,29(10):937-939.[6]NogamiS,EzoeY,TakedaY,etal.Clinicalcourseofmasticatoryfunctionrecoveryfollowingendoscopicassistedopenreductionandinternalfixationinpatientswithunilateralmandibularcondylefracture[J].JCranio‐maxillofacSurg,2025,53(3):245-249.[7]焦子先,王翔宇,張曉虎.改良耳屏切口顳下頜關節(jié)盤復位固定術手術入路介紹及效果評價[J].中國口腔頜面外科雜志,2018,16(1):41-43.JiaoZX,WangXY,ZhangXH.Amodifiedtragusinci‐sionwithvascular-guidedmultilayerapproachtotem‐poromandibularjoint[J].ChinaJOralMaxillofacSurg,2018,16(1):41-43.[8]楊玲,侯黎莉,趙燕,等.口腔癌患者張口受限患病率的meta分析[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版),2023,43(1):61-69.YangL,HouLL,ZhaoY,etal.Ameta-analysisofpreva‐lenceofmouthopeningrestrictioninpatientswithoralcancer[J].JShanghaiJiaoTongUniv(MedSci),2023,43(1):61-69.[9]朱永康.顳下頜不可復性盤前移位關節(jié)鏡術后患者運動訓練方案構建及應用效果評估[D].北京:北京大學,2024.ZhuYK.Constructionofanexercisetrainingprogramforpatientswithtemporomandibularanteriordiscdis‐placementwithoutreductionafterarthroscopicsurgeryandevaluationoftheeffectofitsapplication[D].Bei‐jing:PekingUniversity,2024.[10]國家衛(wèi)生健康委辦公廳.下頜骨骨折診療指南(2022年版)//國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)口腔相關病種診療指南(2022年版)的通知[EB/OL].(2022-09-30)[2026-02-11]./yzygj/c100068/202210/0e87231c99f649f99fccea827aa232b7.shtml.GeneralOfficeoftheNationalHealthCommissionofthePeoplesRepublicofChina.Guidelinesforthediag‐nosisandtreatmentofmandibularfractures(2022edi‐tion)//NoticeoftheGeneralOfficeoftheNationalHealthCommissiononissuingtheguidelinesforthediagnosisandtreatmentoforaldiseases(2022edition)[EB/OL].(2022-09-30)[2026-02-11]./yzygj/c100068/202210/0e87231c99f649f99fccea827aa232b7.shtml.[11]寇陽丹,倪秋霞.早期康復訓練聯合心理護理對下頜骨骨折內固定術后患者口腔功能恢復的影響[J].中國美容醫(yī)學,2025,34(2):70-73.KouYD,NiQX.Effectofearlymandibularrehabilita‐tiontrainingcombinedwithpsychologicalnursingonoralfunctionrecoveryafterrepairinpatientswithman‐dibularfractures[J].ChinJAesthetMed,2025,34(2):70-73.[12]dosSantosKW,HugoFN,daCunhaRodriguesE,etal.Effectoforalexercisesandphotobiomodulationtherapyintherehabilitationofpatientswithmandiblefractures:randomizeddouble-blindclinicaltrial[J].LasersMedSci,2022,37(3):1727-1735.[13]CapanN,EsmaeilzadehS,KaranA,etal.Effectofanearlysupervisedrehabilitationprogrammecomparedwithhome-basedexerciseaftertemporomandibularjointcondylardiscopexy:arandomizedcontrolledtrial[J].IntJOralMaxillofacSurg,2017,46(3):314-321.[14]SandlerML,LazarusCL,RuM,etal.Effectsofjawexerciseinterventiontimingonoutcomesfollowingoralandoropharyngealcancersurgery:pilotstudy[J].HeadNeck,2019,41(11):3806-3817.[15]王玉龍,張媛媛,范宇,等.下頜骨髁狀突骨折術后患者的康復功能訓練[J].河北中醫(yī),2015,37(12):1805-1806.WangYL,ZhangYY,FanY,etal.Postoperativefunc‐tionalrehabilitationtrai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