《中西醫(yī)結合護理文件書寫規(guī)范》編制說明

中國民族醫(yī)藥協會團體標準《中西醫(yī)結合護理文件書

寫規(guī)范》編制說明（征求意見稿）

一、任務來源

隨著國家對中醫(yī)藥事業(yè)的重視，中西醫(yī)結合成為醫(yī)療領域的重要

發(fā)展方向。國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局聯合發(fā)布《進一步改善護

理服務行動計劃（2023-2025年）》文件明確提出，要推動中西醫(yī)結

合在臨床實踐中的應用，提升護理服務質量。因此，制定中西醫(yī)結合

護理文件書寫規(guī)范是落實國家政策的重要舉措。在實際護理工作中，

中西醫(yī)結合的護理模式逐漸普及，但缺乏統一的文件書寫規(guī)范，導致

護理記錄不統一、信息不完整，影響了護理質量的提升和醫(yī)療安全。

因此，制定統一的書寫規(guī)范是臨床護理工作的迫切需求。護理文件是

醫(yī)療質量管理的重要組成部分，規(guī)范的書寫有助于提高護理工作的透

明度、可追溯性和科學性，減少醫(yī)療差錯，保障患者安全。

二、制定標準的必要性與意義

（一）必要性

（1）適應國家政策導向，推動中西醫(yī)結合護理發(fā)展

國家高度重視中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，明確提出促進中西醫(yī)結合。制定

《中西醫(yī)結合護理文件書寫規(guī)范》是貫徹落實國家政策，推動中西醫(yī)

結合護理規(guī)范化、標準化發(fā)展的重要舉措。

（2）滿足臨床實際需求，提升護理服務質量

目前，中西醫(yī)結合護理模式在臨床廣泛應用，但缺乏統一的文件

書寫規(guī)范，導致護理記錄不規(guī)范、信息不完整等問題，影響護理質量

1

提升和醫(yī)療安全。制定統一規(guī)范是臨床護理工作的迫切需求。

（3）促進學科規(guī)范化發(fā)展，提升護理人員專業(yè)水平

中西醫(yī)結合護理作為新興交叉學科，亟需建立科學、規(guī)范的護理

文件書寫標準，以促進學科規(guī)范化、標準化發(fā)展，提升護理人員的專

業(yè)水平和服務能力。

（4）加強醫(yī)療質量管理，保障患者安全

護理文件是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，規(guī)范的書寫有助于提

高護理工作的透明度、可追溯性和科學性，減少醫(yī)療差錯，保障患者

安全。

（5）促進國際交流合作，提升國際影響力

隨著中醫(yī)藥國際化進程加快，中西醫(yī)結合護理模式逐漸受到國際

關注。制定與國際接軌的護理文件書寫規(guī)范，有助于促進國際交流與

合作，提升我國護理工作的國際影響力。

（二）意義

（1）規(guī)范護理行為，提高護理質量

統一的書寫規(guī)范可以指導護理人員規(guī)范記錄中西醫(yī)結合護理過

程，確保護理信息的完整性、準確性和客觀性，從而提高護理質量。

（2）促進中西醫(yī)融合，提升護理效果

規(guī)范的文件書寫有助于護理人員更好地理解和應用中西醫(yī)結合

護理理念和方法，促進中西醫(yī)優(yōu)勢互補，提升護理效果。

（3）保障患者權益，維護醫(yī)療安全

規(guī)范的護理文件可以為醫(yī)療糾紛提供客觀依據，保障患者權益，

2

維護醫(yī)療安全。

（4）推動學科發(fā)展，提升專業(yè)地位

制定標準是學科發(fā)展成熟的重要標志，有助于提升中西醫(yī)結合護

理學科的專業(yè)地位和社會認可度。

（5）促進國際交流，提升國際影響力

與國際接軌的護理文件書寫規(guī)范，有助于推動中西醫(yī)結合護理走

向世界，提升我國護理工作的國際影響力。

三、主要工作過程

（一）前期標準預研

（1）2024年02月，牽頭單位組織參編人員通過文獻研究、現狀

調研、需求分析等方法，全面了解國內外中西醫(yī)結合護理文件書寫的

現狀、發(fā)展趨勢及相關法規(guī)政策，明確中西醫(yī)結合護理文件書寫的特

殊需求和現存問題。預研內容包括收集整理國內外護理文件書寫規(guī)范、

分析現有規(guī)范的優(yōu)缺點、調研各級醫(yī)療機構和護理人員的實際需求，

并形成調研報告，提出規(guī)范的框架結構、主要內容及制定原則。通過

專家咨詢、比較分析等方式，確保預研成果的科學性和實用性，為制

定符合臨床需求、推動學科發(fā)展、提升護理質量與國際影響力的規(guī)范

提供堅實基礎。

（二）成立標準編制組，啟動標準起草工作

成立由貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院牽頭，北京、上海、廣東、

成都、江蘇、江西、天津、吉林、浙江、湖北等18家全國各級醫(yī)療機

構、教育機構、標準化機構等單位的護理專家、中醫(yī)藥專家及標準化

3

專家組成。2024年05月啟動標準起草工作，起草工作分為前期準備、

標準起草兩個階段，旨在確保標準內容的科學性、實用性和可操作性。

（三）標準立項

經中國民族醫(yī)藥協會團標委審查、及相關專家評審后，與2025

年02月正式立項成功。

（四）標準起草過程

2025年04月，收到標準成功立項公告后，標準編制工作組第一

時間將團標委專家的立項評審意見進行匯總，并與相關專家及研發(fā)技

術人員通過線上溝通，線下討論等形式對團標委的意見進行分析采納，

并對標準草案進一步完善。

標準編制工作組在貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院召開了2025年

度中國民族醫(yī)藥協會團體標準《苗醫(yī)隔藥紙火灸護理技術操作規(guī)范》

專家起草論證會，貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院片區(qū)護士長田恬；中

國民族醫(yī)藥協會耳穴療法專業(yè)委員會會長，貴州中醫(yī)藥大學第一附屬

醫(yī)院護理部主任謝薇；貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院黨委書記鄭曙光；

國家標準化管理委員會全國中醫(yī)標準化技術委員會(SAC/TC478)觀察

員及全國保健服務標準化技術委員會(SAC/TC483)觀察員、黔南醫(yī)專

曾曼杰特聘教授；北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院護理部主任唐玲；上海中

醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院護理部主任欒偉；內蒙古自治區(qū)國際蒙醫(yī)醫(yī)院

護理部主任白一萍；廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院護理部主任黃碧秋；浙江省中

醫(yī)院葉富英；湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院護理部主任廖若夷；湖北

省中醫(yī)院護理部主任張小紅；廣東省中醫(yī)院海南醫(yī)院護理部主任宋紅

4

梅；江西中西藥大學附屬醫(yī)院護理部主任鄧科穗；重慶市中醫(yī)院護理

部主任李飛麗；云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院護理部主任王家蘭；湖

北民族大學附屬民大醫(yī)院護理部主任張紅等專家參加起草論證。后期

項目將多次開展論證，根據相關法律法規(guī)及標準的要求對《中西醫(yī)結

合護理文件書寫規(guī)范》團體標準的具體指標內容進行討論，形成了《中

西醫(yī)結合護理文件書寫規(guī)范》團體標準和編制說明的征求意見稿。

四、主要參編單位及人員

（一）主要參編單位

貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、貴州云中醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學

東方醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京友

誼醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、內蒙古自治區(qū)國際蒙醫(yī)醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院、

中日友好醫(yī)院、重慶市中醫(yī)院、天津中西醫(yī)結合醫(yī)院、云南中醫(yī)藥大

學第一附屬醫(yī)院、廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院、貴州省人民醫(yī)院、佛山市中醫(yī)

院、溫州市中醫(yī)院、貴陽市婦幼保健院、中山大學附屬第一醫(yī)院貴州

醫(yī)院、上海兒童醫(yī)學中心貴州醫(yī)院、貴陽康養(yǎng)職業(yè)大學。

（二）編制組成員及職責

標準編制組成員及職責見表1。

表1標準編制組成員及職責

序號姓名單位職責

1冷毅貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院項目編制

2謝薇貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院項目技術統籌

3唐東昕貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院項目指導

5

4鄭曙光貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院項目指導

5曾曼杰貴州云中醫(yī)院標準編制指導

6王正溫州市中醫(yī)院技術指導

7唐玲北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院技術指導

8劉繼洪佛山市中醫(yī)院技術指導

9欒偉上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院技術指導

10駱金凱首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院技術指導

11林美珍廣東省中醫(yī)院技術指導

12白一萍內蒙古自治區(qū)國際蒙醫(yī)醫(yī)院技術指導

13張麗平甘肅省中醫(yī)院技術指導

14王巧中日友好醫(yī)院技術指導

15田旭重慶市中醫(yī)院技術指導

16李金亭天津中西醫(yī)結合醫(yī)院技術指導

17王家蘭云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院技術指導

18林琴廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院技術指導

19李娟貴州省人民醫(yī)院技術指導

20常玲貴陽市婦幼保健院技術指導

21湯晉中山大學附屬第一醫(yī)院貴州醫(yī)院技術指導

22呂云芬上海兒童醫(yī)學中心貴州醫(yī)院技術指導

23冷羽貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院技術指導

24王明珍貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院技術指導

25劉洋貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院技術指導

26王飛清貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院技術指導

27田恬貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院技術指導

28鄭明慧貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院技術指導

29李坤貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院技術指導

30田先麗貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院技術指導

31奚經玉貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院技術指導

32姚青貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院技術指導

6

技術指導

33黃燕貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

技術指導

34劉廷英貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

35任秀亞貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院資料搜集

36董畫千貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院資料搜集

37袁丹貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院資料整理

38羅麗媛貴陽康養(yǎng)職業(yè)大學資料整理

39張?zhí)戽F州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院資料整理

五、制定標準的原則和依據

（一）標準編制原則

1.合規(guī)性原則

標準編制符合相關法律法規(guī)與國家強制標準的要求。

2.適用性原則

在充分梳理、分析牽頭單位的想法和需求，對《中西醫(yī)結合護理

文件書寫規(guī)范》的術語和定義、范圍和內容、護理文書書寫等作出要

求，為中西醫(yī)結合護理文件書寫等提供有效的指導。

3.目的性原則

通過統一書寫標準，指導護理人員準確、完整、客觀地記錄中西

醫(yī)結合護理過程，促進中西醫(yī)融合，提升護理效果；同時，規(guī)范的文

件書寫為醫(yī)療質量管理和糾紛處理提供依據，保障患者權益，維護醫(yī)

療安全。

4.規(guī)范性原則

本標準編寫格式依據GB/T1.1-2020《標準化工作導則第1部

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分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》給出的規(guī)則編寫。

六、主要條款的說明

2術語和定義

2.1中西醫(yī)護理文書

中西醫(yī)護理文書是病歷資料的重要組成部分，是護士根據醫(yī)囑、

證候要點、辨證分析，對患者住院期間中西醫(yī)護理過程的客觀記錄。

2.2中西醫(yī)護理評估單

中西醫(yī)護理評估單是護士通過對患者入院時的證候、生活自理能

力、各項功能的評估等信息收集后的記錄，為患者辨證施護提供依據。

2.3體溫單

DB22/T3469-2023醫(yī)療機構護理文書書寫規(guī)范界定的術語和

定義適用于本文件。

2.4醫(yī)囑單

醫(yī)囑單是指與醫(yī)囑相關的表格，包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑單、各

種執(zhí)行卡及醫(yī)囑查對本。

2.5中西醫(yī)護理操作護患溝通記錄單

中西醫(yī)護理操作護患溝通單是護士在實施中西醫(yī)護理操作前和

患者（或）家屬溝通，以確保其知悉中西醫(yī)護理操作的情況和風險，

保障患者的知情權，由溝通對象簽字同意實施的書面告知形式的護理

記錄。

2.6中西醫(yī)護理記錄單

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中西醫(yī)護理記錄單是護士根據臨床證候表現，采取相應中西醫(yī)治

療和護理方法為患者解決問題的記錄。

2.7病區(qū)中西醫(yī)交班報告

病區(qū)中西醫(yī)交班報告是由值班護士書寫的書面交班報告，其內容

是護士值班期間，對入出院患者、在院患者的評估、臨床證候動態(tài)觀

察等的收集及總結，并形成記錄。

2.8患者轉科中西醫(yī)護理交接記錄單

患者轉科中西醫(yī)護理交接記錄單是在轉移患者到不同科室時，護

士需要詳細記錄患者的中西醫(yī)證候要點及臨床表現、診斷、治療、護

理等信息，確?；颊叩玫郊皶r、有效適當的治療和護理的記錄單。

2.9中西醫(yī)護理會診單

中西醫(yī)護理會診單是護士在中西醫(yī)護理業(yè)務、技術方面的疑難問

題，通過他科或多科進行中西醫(yī)護理會診，共同分析、研究，提出解

決措施的客觀記錄。護理會診按范圍分為院內、院外會診，按急緩分

為慢、急會診。

2.10護理病歷歸檔

護理病歷歸檔是指將患者的護理病歷資料按照法律、管理、醫(yī)學

等規(guī)定的要求整理、分類、編號、標識并妥善保存的過程。

2.11護理病歷排序

護理病歷排序是將各類各項護理記錄排列順序，以方便查找患者

相關資料，便于統計、溝通以及護理病歷質量檢查和評價工作的開展。

1基本要求

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用于科研、教學等目的的護理病歷資料，須保護患者個人信息安

全不外泄。

2中西醫(yī)護理評估單

4.1入院評估單

入院評估單是指患者入院后由責任護士采集并書寫的第一次護

理信息的記錄。需符合以下要求：

4.1.1凡是辦理入院的患者/患兒都應建立入院患者/患兒護理評估單。

4.1.2患者入院后由責任護士對患者/患兒進行評估后填寫，在所選

項目的方格內打"√"表示。

4.1.3首次評估應在24小時內完成，保存電子病歷檔案。

4.1.4凡急診由綠色通道直接送臨床科室的患者，入院評估應由相應

科室完成。

a)入院診斷：填寫中醫(yī)診斷及證型，如“腰痛氣滯血瘀證”；

西醫(yī)診斷填寫主要診斷各1～2個，如“1、腰椎滑脫癥2、右肘關節(jié)

骨關節(jié)炎”。

b)有過敏史者，應詳細填寫過敏藥物、食物等過敏源的名稱。

c)主訴：簡明扼要地敘述患者最主要的癥狀及持續(xù)時間。如：

“反復腰骶部疼痛半年，加重1月”。

d)主要病情：闡述本次發(fā)病的原因或誘因，目前的主要癥狀、

臨床特征及體格檢查的陽性體征等。

e)既往史：包括診斷、時間、治療方案、是否治愈等。

f)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重應填寫入院時的數據，因病

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重或行動不便等不能測量體重者，可填“臥床”、“輪椅”、“擔架”

等。

g)四診檢查：運用望、聞、問、切四診方法，全面評估患者的

整體情況，尤其是與主證有關的，以便采集真實的資料，為辨證分析

提供可靠的依據，各項內容可選擇打勾，若無合適的選擇，可在其它

欄內描述清楚，描述采用中醫(yī)術語。

h)心理社會評估：心理評估包括患者情志、患者對疾病的了解

和程度，社會評估包括家庭關系、經濟狀況、自理能力、生活起居的

綜合評估。

i)入院評估單模板詳見附表1。

4.2生活自理能力評估單

生活自理能力評估單是護士了解患者的自理能力，為制定護理措

施提供可靠的依據，以促進患者康復的護理記錄。需符合以下要求：

a)首次評估由責任護士在患者入院后24小時內，根據Barthe

l指數評定量表評估患者運動、自理、等一系列基本活動的分值。

b)Barthel指數評定量表總分≤40分為重度依賴，全部需要他

人照護；總分41～60分為中度依賴，大部分需他人照護；總分61～

99分為輕度依賴，少部分需他人照護；總分100分為無依賴，無需

他人照護。

c)在病情發(fā)生變化或護理等級發(fā)生變化時進行Barthel指數

評定。

d)在一天內需評估兩次者，在相應項目欄內記錄，如“第一次

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評估分值/第二次評估分值”。

e)Barthel指數評定量表詳見附表2。

4.3皮膚壓力性損傷危險因素評估單

皮膚壓力性損傷危險因素評估單是護士對患者發(fā)生壓力性損傷

風險判斷的記錄，通過評估，篩選出風險患者，給予預防措施，降低

皮膚壓力性損傷的發(fā)生。需符合以下要求：

a)危重患者、昏迷、活動嚴重受限、截癱、使用矯形器械、極

度營養(yǎng)不良、腫瘤晚期需長期臥床、自理能力不足或缺乏自理能力、

大小便失禁、高度水腫的患者采用Braden皮膚壓力性損傷危險因素

評估單，總分23分，入院2小時內評估，評估分值≤12分為高風險

患者應每天評估；13分以上入院時評估一次以后每周評估；有病情

變化及時評估，19分以上停用評估單。

b)老年患者采用Norton皮膚壓力性損傷危險因素評估單，總

分20分，評估分值15-19分為輕度危險，有發(fā)生壓力性損傷的可能，

但可能性較??；13-14分為中度危險，每周評估1次；≤12分為高度

危險，每天評估1次。

c)已發(fā)生壓力性損傷的患者每天評估1次；轉入、病情變化（手

術后、意識、活動、自我照顧能力等改變）隨時評估。

d)Braden皮膚壓力性損傷危險因素評估單詳見附表3。

e)Norton皮膚壓力性損傷危險因素評估單詳見附表4。

4.4跌倒墜床風險評估單

跌倒墜床風險評估單是護士篩查出跌倒墜床高風險患者，以制定

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跌倒墜床防范計劃，并采取預防措施，避免或減少跌倒墜床的發(fā)生及

其所致的傷害。需符合以下要求：

a)首次評估由責任護士在患者入院后24小時內，根據跌倒/墜

床危險評估單評估患者的分值。

b)在轉科、病情變化時、手術/麻醉后、初次使用易增加跌倒墜

床風險藥物時、住院期間易跌倒藥物調整時須進行再次評估，之后每

周或病情發(fā)生變化時重新評估。

c)Morse跌倒風險評分≥45分為跌倒高危險，需每3天評估一

次。每周評估一次。評分＜45分，每周評估1次。

d)跌倒墜床風險評分詳見附表5。

4.5非計劃拔管風險評估單

4.5.1首次評估由責任護士在患者入院后24小時內，根據《非計劃

拔管風險評估單》評估患者的分值。

4.5.2評分≤18分，為低風險，每3天評估1次。評分>18分，為

高風險，每天評估1次。病情變化隨時評估。

4.5.3發(fā)生管道滑脫的患者按不良事件上報。

4.5.4非計劃拔管風險評估單模板詳見附表6。

4.6深靜脈血栓評估單

4.6.1及時評估，高風險人群入院24小時內、手術后患者即時完成

評估?；颊咦≡浩陂g如病情發(fā)生變化（手術前4h、手術后2h、專科

后24h、出院前24h等）需動態(tài)評估。

4.6.2正確評估，深靜脈血栓風險每周常規(guī)評一次，高度風險每天

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評估一次。

4.6.3評估內容包括患者的健康史，既往有無疾病、手術等誘因；

評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、

脈搏強度，了解有無肺栓塞癥狀等。

4.6.4填寫要求無漏項，各項內容可選擇打勾，若無合適的選擇，

可在其它欄內描述清楚，及時完成簽字。

4.6.5進行手術或有創(chuàng)操作的住院患者使用Caprini風險評估量表，

1-2分為低危；3-4分為中危；≥5分為高危。

4.6.6內科治療的住院患者使用Padua風險評估量表，0-3分為低

危；≥4分為高危。

4.6.7所有內科治療的腫瘤患者使用Khorana評估量表，0分為低

危；1-2分為中危；≥3分為高危。

4.6.8妊娠期或產褥期患者使用妊娠期/產褥期患者評分量表，0-1

分為低危；產前3分或產后1-3分為高危；24分為極高危。

4.6.9Caprini評估量表模板詳見附表7。

4.6.10Padua評估量表模板詳見附表8。

4.7昏迷評分單

4.7.1格拉斯哥昏迷量表(GCS)是一種用于評估和計算患者意識水

平的工具。

4.7.2格拉斯哥昏迷評分法從睜眼反應、語言反應、運動反應三個

方面評價，最高分為15分，表示意識清楚；13～14分為輕度意識

障礙；9～12分為中度意識障礙；3～8分為重度意識障礙（昏迷狀態(tài)）。

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分數越低則意識障礙越重。

4.7.3格拉斯哥昏迷量表模板詳見附表9。

4.8RASS躁動-鎮(zhèn)靜評分單

4.8.1RASS躁動-鎮(zhèn)靜評分單（RichmondAgitation-SedationSca

le）是成人ICU患者測量鎮(zhèn)靜質量與深度的最真實與可靠的鎮(zhèn)靜評估

工具，該評分表的范圍從+4到-5，用于評估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

4.8.2RASS躁動-鎮(zhèn)靜評分單模板詳見附表10。

4.9出院評估單

出院評估單是患者住院期間，護士針對所患疾病制定宣教計劃，

針對患者現狀在生活起居、飲食、運動、康復、用藥、復診等方面進

行出院指導的護理過程記錄。需符合以下要求：

a)凡是辦理出院的患者都應建立出院評估單。

b)患者出院前由責任護士對患者進行評估后填寫，不得主觀臆

斷。

c)在患者出院前24小時內完成出院評估，保存電子病歷檔案，

無需打印紙質歸檔病案室。

d)出院評估單模板詳見附表11。

3體溫單

體溫單為表格式，主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，包

括眉欄、日期時間記錄欄、生命體征記錄欄、特殊項目記錄欄。

5.1眉欄

包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷

15

號。需符合以下要求：

5.1.1年齡：兒童及成年人年齡以歲為單位，如25歲；新生兒年齡

以天為單位，如1天，分娩出生當日為第一天。

5.1.2轉科：在科別處書寫從A科轉至B科，兩科之間用箭頭表示，

如科別：肛腸科二病房→ICU。

5.1.3轉床：在床號處書寫從A床轉至B床，兩床號之間用箭頭表示，

如床號：14→15。

5.1.4入院日期：需填寫年-月-日（如：2023-01-01）。

5.2日期時間記錄欄

包括日期、住院天數、手術后天數、時間。需符合以下要求：

5.2.1住院日期：首頁/跨年第1欄日期填寫，填寫年-月-日（如：

2023-01-01），翻頁第1欄日期填寫月-日（如：01-01）。

5.2.2住院天數：住院當日為第1日，記錄于首頁天數的第一欄，

自入院當日開始計數，直至出院。

5.2.3手術（分娩）后天數：自手術（分娩）次日為術后第1天，

連續(xù)書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數

作為分母，第2次手術天數作為分子填寫，如第1次手術后第三天行

第2次手術，第2次手術術后第一天的表示方法，如1/3。需多次手

術者以此類推。

5.2.4患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡記錄方式及時

間：在40℃—42℃之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出

院、死亡等，除手術不寫具體時間外，其他均按24小時制，精確到

16

分鐘，如“入院——八時二十四分”。轉入時間由轉入科室填寫。

5.2.5患者入院時間應與系統自動生成的時間一致，出院、手術、

轉入、死亡時間應與相應的醫(yī)囑時間一致。

5.3生命體征記錄欄

包括體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓、疼痛評估分數。

5.3.1體溫

5.3.1.1體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，

肛溫以藍“○”表示。

5.3.1.2每小格為0.2℃，按實際測量度數，用藍色繪制于體溫單3

5℃—42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。

5.3.1.3特殊情況記錄：體溫不升時，紅色注明“不升”二字在35℃

線以下兩格?！熬軠y”、“請假”或“外出”者在40℃—42℃之間

用紅色注明，每字一小格，以上情況體溫及脈搏線不連接。臨時外出

回病房后須補測并記錄。

5.3.1.4新入院患者體溫正常時每日測量體溫三次（8:00-12:00-2

0:00），連續(xù)測量三天后，轉為每日一次（12:00）持續(xù)監(jiān)測。

5.3.1.5物理或藥物降溫30分鐘后復測的體溫以紅圈“○”表示，

劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。

5.3.1.6重點體溫：手術后患者測量手術當天、術后第一天、術后

第二天、術后第三天體溫，每日測量4次（8:00-12:00-16:00-20:0

0），而后改為每天1次（12:00）；發(fā)熱體溫＜38.5℃，從發(fā)熱當天

開始連測3天體溫，每日測量3次（8:00-12:00-20:00），待體溫恢

17

復正常后改為每天1次（12:00），發(fā)熱體溫≥38.5℃，從發(fā)熱當天

開始連測3天體溫，每4小時測量一次（8:00-12:00-16:00-20:00-

00:00-04:00），待體溫恢復正常后改為每天1次（12:00）或遵醫(yī)囑。

5.3.1.7在院患者應根據病情變化，隨時測量體溫。如醫(yī)囑開具Q2

h監(jiān)測體溫，體溫單不能滿足繪制，則記錄在護理記錄單中。

5.3.1.8轉科患者從轉入即日起，轉入科室按照新入院患者每日測

量體溫三次（8:00-12:00-20:00），連續(xù)測量三天后，轉為每日一次

（12:00）持續(xù)監(jiān)測。

5.3.2脈搏、心率

5.3.2.1脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的

脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線

相連。

5.3.2.2短絀脈的患者，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與

脈搏曲線之間用紅斜線填滿。

5.3.2.3脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再在體溫符號外劃“○”。

5.3.2.4使用心臟起搏器的患者，心率應以“○H”表示，相鄰心率

用紅線相連。

5.3.3呼吸

5.3.3.1以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。

5.3.3.2如每日記錄呼吸2次，應當在呼吸欄目內上下交錯記錄，

第1次呼吸應當記錄在上方。如醫(yī)囑開具Q2h監(jiān)測呼吸，體溫單不能

滿足記錄，則記錄在護理記錄單中。

18

5.3.3.3使用呼吸機患者的呼吸在體溫單相應表格中用以“○R”表

示標注，入院當日和翻頁第一天記錄。

5.3.4血壓

5.3.4.1記錄頻次：新入院患者當日應當測量并記錄血壓，根據患

者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注（130/80下）。

5.3.4.2記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。

5.3.4.3單位：毫米汞柱（mmHg）。

5.3.4.4測量血壓每天一次，血壓錄入在前半格，測量血壓每天二

次，上午血壓錄入在前半格，下午的錄入在后半格，如“120/60|13

0/70”。測量血壓每天三次及以上，或根據患者情況需同時檢測血壓

和脈搏者，則記錄在護理記錄單中。

5.3.5疼痛

5.3.5.1新入院患者應在入院8小時內，采用疼痛評估量表對患者

進行疼痛常規(guī)評分。

5.3.5.2疼痛評分為0分且無疼痛癥狀，則只需在入院當天評估一

次，記錄于當前相應時間的疼痛項目欄內。

5.3.5.3疼痛評分1-3分，評估及記錄時間每天兩次（12:00、20:

00）；疼痛評分4-6分，評估及記錄時間每天三次（8:00、12:00、2

0:00）；疼痛評分7-10分，評估及記錄時間每天四次（8:00、12:0

0、16:00、20:00）。

5.3.5.4疼痛評分繪制在體溫35℃以下欄目內，以黑色“▲”表示，

每小格為2分，疼痛強度共計10分。相鄰的疼痛評分以黑色直線相

19

連。

5.3.5.5疼痛評分≥7分的重度疼痛處理后（靜脈15分鐘后、肌肉

注射30分鐘、口服給藥或非藥物性干預后60分鐘后），對患者再次

進行疼痛評估，其分數繪制同發(fā)熱體溫繪制，在鎮(zhèn)痛處理前評估結果

同一縱格欄內繪制“△”，干預前后疼痛評分之間用黑色虛線相連，

下一次疼痛評分應與疼痛處理前疼痛評分相連。

5.3.5.6術后返回病房時與血壓、脈搏及呼吸同時評估一次，記錄

在相應時間欄內。手術當日8:00、12:00、16:00、20:00評估，連續(xù)

評估三天，三天后按術前疼痛評估的原則進行動態(tài)評估。

5.3.5.7暫停評估和記錄的時機：持續(xù)疼痛者和停止鎮(zhèn)痛泵的術后

患者，疼痛評估連續(xù)三日顯示疼痛強度＜1分，可暫停疼痛評估和記

錄。

5.4特殊項目記錄欄

5.4.1大便

5.4.1.1記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數記錄在相應日期

欄內，每隔24小時填寫1次。入院當天應評估記錄患者的大便次數。

5.4.1.2記錄符號：患者無大便，以“0”表示；大便一次及以上以

具體次數表示；“※”表示大便失禁；灌腸后大便以“E”表示，分

子記錄大便次數，例：0/E表示灌腸后無排便，1/E表示灌腸后大便

1次，11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次，4/2E表示2次灌

腸后排便4次；“☆”表示人工肛門（入院當日和翻頁第一天記錄）；

大便形態(tài)改變及處理的情況書寫在護理記錄中。

20

5.4.1.3與排便相關的護理技術包括灌腸法、口服高滲溶液清潔腸

道、簡易通便法及肛管排氣法。

5.4.1.4單位：次/日。

5.4.2尿量

5.4.2.1記錄頻次：應當將前一日24小時尿量記錄在相應日期欄內，

每隔24小時填寫1次，入院日不滿24小時記錄實際時間的尿量，如

“15小時尿量”。

5.4.2.2昏迷患者、尿失禁患者或需密切觀察尿量的患者，應留置

導尿。嬰幼兒測量尿量應先測量干尿布的重量，再測量尿不濕的重量，

兩者之差即為尿量。

5.4.2.3單位：毫升（ml）。

5.4.3總入量

5.4.3.1記錄頻次：應當將前一日24小時總入量記錄在相應日期欄

內，每隔24小時填寫1次，入院日不滿24小時記錄實際時間總量，

如“15小時總入量”。

5.4.3.2每日總入量包括飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血

量等。

5.4.3.3單位：毫升（ml）。

5.4.4總出量

5.4.4.1記錄頻次：應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄

內，每隔24小時填寫1次，入院日不滿24小時記錄實際時間總量，

如“15小時總出量”。

21

5.4.4.2每日總出量包括尿量、大便量、嘔吐物量、咯出物量（咯

血、咳痰）、出血量、引流量、創(chuàng)面滲液量等。

5.4.4.3患者飲水應使用固定的飲水容器，并測定其容量。固體食

物應記錄單位數量或重量，再核算其含水量。

5.4.4.4單位：毫升（ml）。

5.4.5身高

5.4.5.1記錄頻次：新入院患者當日應當測量身高并記錄，住院期

間根據患者病情及醫(yī)囑動態(tài)測量并記錄。

5.4.5.2單位：厘米（cm）。

5.4.6體重

5.4.6.1記錄頻次：新入院患者在入院當日應測量體重一次，不能

測量者記錄“平車”或“輪椅”；住院患者每周需測量體重一次，于

每次體溫單翻頁時填寫在翻頁第一天的項目欄內。

5.4.6.2因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄可填上“臥床”，

住院期間根據患者病情及醫(yī)囑動態(tài)測量并記錄。

5.4.6.3單位：公斤（kg）。

5.4.7生活自理能力（Barthel）評分

5.4.7.1記錄頻次：根據患者病情發(fā)生變化或護理等級發(fā)生變化時

進行評分。

5.4.7.2記錄方式：24小時內評分一次，其結果記錄在相應時間欄

內，若24小時內評估兩次，第一次的評分結果打斜杠后記錄第二次

的評分結果，如“90/50”。

22

5.4.8皮試結果

5.4.8.1記錄方式：在執(zhí)行過敏試驗的相應日期欄內填寫藥物名稱

及藥物過敏試驗結果，如“青霉素（＋）”。

5.4.8.2一天內執(zhí)行兩種及以上的藥物皮試，同時記錄在當天皮試

項目欄內。

5.4.9空格欄

5.4.9.1可作為需觀察增加內容和項目，如記錄管路情況等。

5.4.9.2按醫(yī)囑要求，一條引流管記錄一欄，引流量用詞統一，如

“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“T管引流”

等。

5.4.10體溫單模板詳見附表12。

6醫(yī)囑單

醫(yī)囑單包括與醫(yī)囑相關的表格，如長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、各

種執(zhí)行單及醫(yī)囑查對本。

6.1醫(yī)囑單

6.1.1醫(yī)囑單是醫(yī)生醫(yī)囑所用，包括長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，內

容包括護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各

種檢查、手術、麻醉、治療以及藥物名稱、劑量、用法等，醫(yī)囑單存

于病歷中，作為護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據。

6.1.2醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內容，并注

明醫(yī)囑起始和停止的時間，處理醫(yī)囑時也應注明醫(yī)囑起始和停止的時

23

間，并且具體到分鐘，護士執(zhí)行時間晚于開醫(yī)囑時間，發(fā)現有疑問的

醫(yī)囑時，落實清楚后再執(zhí)行。

6.1.3長期醫(yī)囑是指醫(yī)生開具醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時間在24

小時以上的醫(yī)囑，當醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。長期備用醫(yī)囑（P

RN）指有效時間在24小時以上，必要時用，兩次執(zhí)行期間有時間間

隔，由醫(yī)生注明停止日期后失效。

6.1.4臨時醫(yī)囑單是指醫(yī)囑有效時間在24小時以內、在短時間內或

立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑。執(zhí)行臨時醫(yī)囑，應嚴格在指定時間

內執(zhí)行，并在臨時醫(yī)囑欄內注明執(zhí)行人和時間。臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行

（ST），一般只執(zhí)行一次。臨時備用醫(yī)囑（SOS）指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，

12小時內有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。

6.1.5一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰?/p>

執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，搶

救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。

6.1.6藥物過敏試驗及結果，由醫(yī)生在臨時醫(yī)囑單開具醫(yī)囑，處理

醫(yī)囑的護士確認處理時間，執(zhí)行醫(yī)囑的護士確認執(zhí)行時間和皮試結果，

陽性結果用紅色“＋”表示，陰性結果用藍色“—”表示，并在患者

床頭作醫(yī)院統一標記。

6.1.7轉院、出院、死亡醫(yī)囑由醫(yī)生開具于臨時醫(yī)囑欄內并注明時

間，即表明全部醫(yī)囑己停止。死亡醫(yī)囑要用紅色標注心跳、呼吸停止

死亡時間。

6.1.8醫(yī)囑滿頁或開具出院醫(yī)囑后打印醫(yī)囑，對“術后醫(yī)囑”需要

24

用雙橫線用紅筆標記。由管床醫(yī)師、護士長、辦公班護士以及醫(yī)囑單

上出現的其他醫(yī)生和護士簽名確認。

6.1.9長期醫(yī)囑單模板詳見附表13。

6.1.10臨時醫(yī)囑單模板詳見附表14。

6.2各類執(zhí)行單

6.2.1執(zhí)行單是執(zhí)行醫(yī)囑的各類記錄單，以便于治療和護理的實施，

包括服藥單、注射單、治療單、輸液單。

6.2.2采取表格式，服藥單應寫明患者信息、藥品名稱、劑量、用

法用量、用藥時間、執(zhí)行人。注射單括患者信息、注射藥物名稱、劑

量、注射方式（如靜脈注射、肌肉注射等）、執(zhí)行人。治療單詳細記

錄患者信息、患者信息、治療項目、治療時間、治療部位、治療穴位、

執(zhí)行人。輸液單記錄輸液藥物名稱、劑量、輸液速度、執(zhí)行人。

6.2.3停止或更改醫(yī)囑后，及時進行執(zhí)行單重整，注銷相應項目，

同時注明停止日期和時間，并由雙人核對。

6.2.4服藥單模板詳見詳見附表15。

6.2.5注射單模板詳見詳見附表16。

6.2.6治療單模板詳見詳見附表17。

6.2.7輸液單模板詳見詳見附表18。

6.3醫(yī)囑查對本

6.3.1醫(yī)囑查對本用于查對醫(yī)囑執(zhí)行是否準確及時。

6.3.2醫(yī)囑須班班查對，當班護士查對上一班醫(yī)囑執(zhí)行情況。

6.3.3護士長完成病區(qū)每日所有班次醫(yī)囑核對情況。

25

6.3.4護士長組織每周大查對至少一次，重整各類執(zhí)行單、各種標

識（飲食、護理級別、過敏、隔離等）護理工作一覽表。

6.3.5每次查對后應在醫(yī)囑查對本上及時記錄日期、班次、醫(yī)囑起

止時間、醫(yī)囑情況及存在問題、處理措施、查對者簽名、護士長簽名。

6.3.6醫(yī)囑查對本模板詳見附表19。

7護理操作護患溝通記錄單

護理操作護患溝通書是護士在實施護理操作前和患者和（或）家

屬溝通，以確保其知悉護理操作的情況和風險，保障患者的知情權，

由患者或家屬簽字認可溝通程序、同意實施的書面告知形式的護理記

錄。

7.1記錄內容：包括患者的一般信息、臨床診斷、護理侵入性/非侵

入性相關操作、可能出現但不限于相關的風險、意外及并發(fā)癥、護患

雙方簽字確認。

7.2記錄頻次：在給患者實施相應的治療/護理，或實施風險告知時。

7.3護理侵入性操作護患溝通記錄單模板詳見詳見附表20。

7.4護理非侵入性操作護患溝通記錄單模板詳見詳見附表21。

7.5壓力性損傷風險護患溝通記錄單模板詳見詳見附表22。

7.6跌倒墜床風險護患溝通記錄單模板詳見詳見附表23。

7.7非計劃拔管風險護患溝通記錄單模板詳見詳見附表24。

8護理記錄單

8.1基本內容及要求

8.1.1護理記錄單是護士運用護理程序的方法為患者解決問題的記

26

錄。

8.1.2護理記錄單適用范圍：新入院患者；“病?！被颉安≈亍钡?/p>

患者；圍手術期患者觀察和護理的記錄；病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護和

觀察的患者；根據醫(yī)囑要求需要觀察某些癥狀、體征的患者，或某些

特殊治療需要重點觀察某些癥狀、體征或其他特殊情況的患者。

8.1.3建立各類護理記錄的表格式、格式化模式，表格底部設計代

替文字敘述的相應符號。

8.1.4各類護理記錄單按照在架病歷和歸檔病例順序要求排列，原

則上按時間順序排列。

8.2首次護理記錄單

8.2.1適用范圍：適用于除ICU、新生兒、產房以外的所有科室入

院患者。

8.2.2記錄內容：包括患者一般信息，入院時間、平診、急診、入

院方式、入院時病情、主觀資料（患者主訴）、客觀資料（四診合參

評估）、生命體征、醫(yī)囑、護理級別、飲食、主要治療、中醫(yī)護理要

點及措施（起居護理、飲食護理、情志護理、用藥護理、中醫(yī)特色治

療）、簽名。

8.2.3記錄時間：首次護理記錄于患者入院后8小時內完成。

8.2.4首次護理記錄模板詳見附表25。

8.3一般/危重患者護理記錄單

8.3.1適用范圍：適用于除ICU、新生兒、產房以外的所有科室入

院患者，為提高工作效率，一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄

27

單進行整合。

8.3.2記錄內容：住院患者住院期間病情變化、護理觀察、各種治

療、護理措施等。

8.3.3記錄的頻次或停止記錄時間應當根據病情或醫(yī)囑決定。新患

者及手術患者（含手術當日）連續(xù)記錄三天，每天一次；一級、病危

患者每天記錄一次；病重患者2天記錄一次；二級護理、三級護理患

者至少每七天記錄一次；病情變化隨時記錄。

8.3.4患者因病情變化，一般患者護理記錄和危重患者記錄之間轉

換時，為體現護理記錄連續(xù)性，記錄之間不留空白，頁碼接上續(xù)編，

病歷歸檔時按序排列。

8.3.5患者由普通病房轉入重癥監(jiān)護室時，使用重癥醫(yī)學科護理記

錄單。

8.3.6一般/危重患者護理記錄單模板詳見附表26。

8.3.7重癥醫(yī)學科護理記錄單

適用于重癥監(jiān)護室（ICU）的患者，是一種表格式記錄單，能全

面反映患者重要臟器功能狀態(tài)，能及時地反映病情變化的監(jiān)測記錄。

需符合以下要求：

a)ICU患者檢測觀察的內容，也就是監(jiān)護記錄重點記錄的內容。

包括呼吸系統檢測內容呼吸形式、頻率、節(jié)律、深淺度；呼吸困難類

型、程度和紫紺程度；吸氧方式、氧流量；呼吸機各參數，如呼吸模

式、呼吸頻率、壓力支持等。循環(huán)系統監(jiān)測內容包括心電監(jiān)測和血流

動力學監(jiān)測，如心率、心律、無創(chuàng)或有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測、中心靜脈壓等，

28

還包括體溫和末梢循環(huán)，如皮膚黏膜的顏色、肢端的溫度和濕度等。

中樞神經系統監(jiān)測項目包括數值、瞳孔、四肢反射以及肢體活動等。

水、電解質及酸堿平衡監(jiān)測項目包括出入液量及相關的血液檢驗結果。

腎功能監(jiān)測內容主要包括尿量、尿比重、血肌酐及尿素氮指標等。

b)記錄基礎護理落實情況包括晨晚間護理、皮膚護理、體位、飲

食及靜脈留置管的護理等。

c)記錄?？谱o理落實情況包括氣管插管的護理、氣管切開的護理、

各種引流管的護理等。

d)記錄特殊藥物如血管活性藥物、抗心律失常藥物、鎮(zhèn)靜藥物用

量、起止時間等。

e)具體記錄頻次為班班記錄，病情變化隨時記錄。

f)重癥醫(yī)學科護理記錄單模板詳見附表27。

8.4手術護理及物品清點記錄單

手術護理及物品清點記錄單是指巡回護士對手術患者術中護理

情況及所用器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術

護理及物品清點記錄單內容包括患者一般項目、術前準備、術中護理、

術后患者交接、所用器械和敷料數量的清點核對等。需符合以下要求：

8.4.1物品的清點要求與記錄

a)手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各

種器械及敷料的名稱、數量，并逐項準確填寫。

b)手術中追加的器械、敷料應及時記錄。

c)手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進

29

展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。

d)手術結束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器

械、敷料，確認數量核對無誤，告知醫(yī)師。

e)清點時，如發(fā)現器械、敷料的數量與術前不符，護士應當及

時要求手術醫(yī)師共同查找，如手術醫(yī)師拒絕，護士應記錄清楚，并由

醫(yī)師簽名。

8.4.2器械護士、巡回護士在清點記錄單上簽全名。

8.4.3術畢，巡回護士將手術清點記錄單放于患者病歷中，一同送

回病房。

8.4.4手術護理及物品清點記錄單模板詳見附表28。

8.5麻醉復蘇記錄單

適用于所有在麻醉結束后需要轉入復蘇室觀察的患者。需符合以

下要求：

a)記錄內容包括患者一般信息，術后診斷、麻醉方式、已施手

術名稱、通氣方式、用藥及輸液情況、生命體征（心率、血壓、呼吸、

意識、血氧飽和度、入室體溫）、入復蘇室時間、出復蘇室時間、出

室情況（疼痛評分、意識、攜帶物品或藥品等）、簽名。

b)記錄時間：患者入復蘇室至患者出復蘇室期間。

c)麻醉復蘇記錄單模板模板詳見附表29。

8.6日間病房一般護理記錄單

日間病房一般護理記錄單是日間手術患者按照診療計劃在一日

（24小時）內入、出院完成的手術或操作（不含門診手術），因病情

30

需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過48小時，期間所需要完

成的護理評估及記錄。需符合以下要求：

a)采用表格式設計，包括患者的一般信息、入院評估及術前相

關知識宣教、術前記錄及術后記錄。

b)填寫要求無漏項，各項內容可選擇打勾，若無合適的選擇，

可在其它欄內描述清楚，及時完成簽字。

c)入院評估內容包括術前生命體征、意識、皮膚情況、過敏史。

d)術前相關知識宣教內容包括對人員、設施、環(huán)境介紹、探陪

制度、安全制度（防跌倒/墜床、防燙傷、防火、防盜等）、手術及

麻醉方式、術前知識宣教（飲食、活動、心理等）。

e)術后記錄內容包括生命體征測量、患者術后意識、皮膚情況、

靜脈通路情況、傷口敷料、疼痛評分，有無術后伴隨癥狀、健康宣教、

特殊病情記錄。

f)完成時間：入院評估及術前相關知識宣教、術前記錄在術前

完成，術后記錄在術后8小時內完成。

g)日間病房一般護理記錄單模板詳見附表30。

8.7新生兒病情觀察記錄單

新生兒病情觀察記錄單采用表格式，適用于新生兒科的全部患兒。

需符合以下要求：

a)記錄專科情況包括循環(huán)系統：體溫/箱溫、心率、經皮氧飽和

度、面色、肢端、毛細血管充盈度（CRT）、（A）BP；呼吸系統：呼

吸頻率、氧療方式、氣道分泌物、吸痰耐受情況；排出情況：尿量、

31

大便、胃腸減壓等；營養(yǎng)：喂養(yǎng)方式、醫(yī)囑量、完成量、補足量、嘔

吐情況、鼻飼（進入量、儲留量）；用藥：口服、靜脈、肌肉注射等；

記錄出入量、尿量；其他項目：反應、抽搐、腹脹、體位等。

b)具體記錄頻次為班班記錄，病情變化隨時記錄。

C)新生兒病情觀察記錄單模板詳見附表31。

8.8輸血護理記錄單

8.8.1輸血護理記錄單是對患者輸血全過程的原始記錄，使用對象

為長期或臨時醫(yī)囑需要輸血的患者。需符合以下要求：

a)輸血護理記錄要求在輸血前、開始輸血后15分鐘、輸血結束、

輸血結束后4小時內，以及根據患者情況監(jiān)測生命體征并做好記錄。

b)輸血記錄內容包括：輸血前十五分鐘患者的生命體征、神志，

執(zhí)行人簽名；輸血過程觀察記錄時間、血袋編號、輸血滴數、患者生

命體征、神志、輸血過程觀察有無異常、執(zhí)行人簽名、核對人簽名，

在輸血前和輸血結束時須雙人核對；輸血后觀察記錄時間、患者生命

體征、神志、輸血后有無異常、執(zhí)行人簽名。

c)于手術輸血患者，其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后

記錄中的血量與輸血量必須一致，且輸血量與發(fā)血量也要一致，以確

保記錄的準確性和一致性。

d)記錄頻次：當班完成輸血記錄。

e)未完成的輸血，科室之間做好交接，轉出和轉入科室均應完

成各時間段的輸血護理記錄及觀察，轉出科室記錄需記錄剩余輸血量

及觀察要點。輸血護理記錄單是對輸血過程的患者生命體征、神志的

32

觀察和記錄，而對于輸血前后的治療及護理，如肌肉注射抗過敏藥物、

生理鹽水沖管，以及患者出現不適的特殊處理均須記錄在護理記錄單

中。

8.8.2輸血護理記錄單模板詳見附表32。

8.9靜脈導管留置維護護理記錄單

8.9.1靜脈導管留置維護護理記錄單是護士對患者留置的靜脈導管

實施維護，以保持穿刺部位清潔無菌、預防導管感染、保證導管通暢、

維持導管正常功能的護理過程的記錄。需符合以下要求：

a)凡住院患者留置CVC、PICC、輸液港，責任護士均須填寫靜

脈導管留置維護護理記錄單。

b)如患者CVC、PICC、輸液港院外帶入，置管日期填寫“院外

帶入”。

c)記錄單采取表格式，內容包括患者一般信息、置管日期、拔

管日期、導管拔除原因、置管目的、導管類別、置管頻次、置管部位、

導管管腔類型。

d)維護護理記錄內容包括日期、時間、手衛(wèi)生、體溫、導管標

識維護標識、導管外露刻度、穿刺點情況、敷料情況、周圍皮膚情況、

導管功能、輸液接頭消毒、皮膚消毒、敷料大小、輸液接頭情況及更

換、評估留置導管的必要性等。

8.9.2靜脈導管留置維護護理記錄單模板詳見附表33。

8.10健康教育實施記錄單

8.10.1健康教育實施記錄單是記錄護士對患者實施健康教育、患者

33

對教育知識的掌握情況，以及護士、管理者對健康教育的效果進行評

價。

a)住院患者健康教育實施記錄單內容包括患者一般信息、健康

教育內容、教育方式、對象、評價患者/家屬簽名、宣教者簽名，在

相應選項內打“√”。

b)日期欄填寫月、日，如同日期完成數條宣教內容，只須在第

一行和最末行寫明日期，中間打雙點。如只有兩行的宣教內容，必須

兩行均寫上日期。

8.10.2健康教育實施記錄單模板詳見附表34。

8.11產程觀察表

是指從孕婦入院后開始至第二產程過程的觀察記錄。適用范圍：

產科病區(qū)、分娩室的醫(yī)生、助產士、護士使用，以記錄孕產婦及胎兒

的情況。

8.11.1填寫各產程的時間，包括產程開始時間、宮口全開時間。

8.11.2監(jiān)測及記錄內容，包括但不限于以下內容：

a)生命征監(jiān)測：產科病區(qū)每2h監(jiān)測1次；分娩室第一產程每4

h監(jiān)測1次（或根據醫(yī)囑及產婦情況監(jiān)測），第二產程必要時監(jiān)測。

b)胎心監(jiān)測：第一產程潛伏期應每小時監(jiān)測1次，活躍期應每

30分鐘監(jiān)測1次，第二產程應每5-15分鐘監(jiān)測1次直至分娩。

c)觀察宮縮：第一產程潛伏期應每2-4小時監(jiān)測1次，活躍期應

每1-2小時監(jiān)測1次，第二產程應每5-15分鐘監(jiān)測1次直至分娩。

d)觀察宮頸擴張情況和胎頭下降程度:第一產程潛伏期每4小

34

時陰道檢查1次（可根據產程進展情況縮短或延長檢查間隔時間），

活躍期每2小時陰道檢查1次。判斷內骨盆情況、抬頭固定記錄胎頭

下降程度（胎先露下降位置以坐骨棘水平位0，其上的厘米數為正，

其下的厘米數為負，從上到下依次為：-5，-4，-3，-2，-1，0，+1，

+2，+3，+4，+5。

e)宮口擴張程度記錄宮口擴張具體數值，單位以厘米表示，如

“1cm”。

胎先露記錄胎兒先露部位，如“頭”則表示頭先露。

f)胎膜破裂的觀察：胎膜多在宮口近開全時自然破裂，前羊水流

出。一旦胎膜破裂，應立即聽診胎心，并觀察羊水性狀和流出量、有

無宮縮，同時在備注欄內記錄破膜時間、產婦病情變化及相應的處理，

簽全名。

g)胎心音須記錄胎心部位及次數，胎心部位以符號表示，“圈”

代表臍部，“叉”代表胎心，圈叉表示胎心在臍部上、下、左、右的

位置。

8.11.3產程觀察表模板詳見附表35。

8.12分娩記錄單

分娩記錄單是用于詳細記錄分娩過程中的各種信息，以更好地監(jiān)

控產程，及時發(fā)現和處理異常情況的表單。

8.12.1產婦規(guī)律宮縮進入產程時開始記錄直至分娩結束后兩小時。

8.12.2記錄內容，包括但不限于以下內容：

a)分娩情況：分娩日期、產程時間、胎膜破裂時間，精確到分

35

鐘；分娩方式（自然分娩、助產分娩或剖宮產），若為助產分娩，需

記錄助產方式（如產鉗、吸引器等）；新生兒出生時間、性別、體重、

身長、阿普加評分、胎方位；胎盤娩出時間，檢查胎盤是否完整，有

無殘留；生產時所用的藥物詳細記錄；出血量的估計，包括胎兒娩出

后立即出血量及產后2小時內出血量。

b)產后情況：產婦的生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓；子

宮收縮情況：子宮底高度、硬度，有無壓痛。會陰情況：有無裂傷，

裂傷的程度及縫合情況；產后出血情況：量、顏色、性狀。

c)記錄應由接生人員或參與分娩過程的醫(yī)護人員書寫，并簽名。

d)對于分娩過程中的特殊情況，如難產、產后出血、新生兒窒

息等，應詳細記錄發(fā)生的原因、處理措施及結果。分娩記錄應與病歷

中的其他記錄保持一致。

e)準確記錄胎盤娩出的失血量、產后一小時的失血量，生產時

所用的藥物，會陰損傷情況，縫合針數，新生兒性別及評分，體重，

產后一小時的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況。填寫異常分娩指征、

生后診斷以及處理。

8.12.3分娩記錄單板詳見附表36。

8.1324小時出入院護理記錄

24小時出入院護理記錄是指患者入院不足24小時出院的，可以

書寫24小時內入出院的護理記錄。

書寫內容包括患者姓名、性別、年齡，入院原因；入院時間應寫

明年、月、日、時，精確到分，如“2024年10月29日11時15分”；

36

主訴應寫明本次患者就診時的主要癥狀和/或體征及其持續(xù)時間；住

院經過內容包括入院情況、入院診斷、診療經過，包括經過何種檢查、

主要結論是什么、用過何種藥物及治療手段、應寫明藥物名稱劑量、

給藥途徑及治療效果；出院情況應說明患者病情狀況，家屬反映是否

要求出院或放棄治療等；出院診斷應寫明主要診斷，出院醫(yī)囑包括出

院途中、出院后的建議及主要治療方法，注意事項。

9患者轉科中西醫(yī)護理交接記錄單

9.1患者轉科交接護理記錄單

患者轉科交接護理記錄單是指在患者從一科室轉移到另一科室

時，記錄患者在轉科過程中的相關信息和護理措施的文檔，以確?；?/p>

者在轉科過程中的安全和護理連續(xù)性。

9.1.1轉出科室須在患者轉出前完成患者轉科交接護理記錄單，并攜

帶患者轉科交接護理記錄單護送患者至轉入科室，轉出科室護士同轉

入科室護士在床旁對患者進行交接。

9.1.2交接內容應包括患者一般信息、中西醫(yī)診斷、轉運日期、有

無佩戴手腕帶、轉運方式，患者意識狀態(tài)、瞳孔、主要體征、過敏史、

通氣方式、靜脈通路及輸液情況、傷口敷料情況、各類管道情況、皮

膚情況，隨同轉運的物品藥品，特殊交班等內容。

9.1.3轉入、轉出科室雙方護士明確交接內容后簽字，有異議若無

法達成共識，及時上報護理部。

9.1.4患者轉科交接護理記錄單模板詳見詳見附表37。

9.2患者手術前后/分娩前后護理交接記錄單

37

患者手術前后護理交接記錄單是記錄患者在術前從病房、重癥監(jiān)

護室或急診到手術室，術后從手術室到麻醉恢復室、病房、重癥監(jiān)護

室或急診的轉運交接情況。這一過程涉及多個科室和相關醫(yī)務人員，

環(huán)節(jié)多且風險大，因此需要詳細記錄患者的交接情況，確保各環(huán)節(jié)中

的相關醫(yī)務人員銜接緊密、交接正確，減少人為疏漏，保障病人手術

安全。

10.2.1轉出科室須在患者轉出前完成患者轉科交接護理記錄單，并

攜帶患者轉科交接護理記錄單護送患者至轉入科室，轉出科室護士同

轉入科室護士在床旁對患者進行交接。

10.2.2交接內容應包括術前交接記錄及術后交接記錄。術前交接記

錄內容包括患者一般信息、中西醫(yī)診斷、擬手術名稱、轉運日期、有

無佩戴手腕帶、轉運方式，患者意識狀態(tài)、瞳孔、主要體征、過敏史、

術前準備情況、靜脈通路及輸液情況、各類管道情況、皮膚情況，隨

同轉運的物品藥品，特殊交班等內容。術后交接記錄內容包括患者到

手術室時間、手術名稱、病房及手術室護士簽字、轉運患者日期、有

無手腕帶、麻醉方式、轉運方式、轉入科室、患者主要體征、意識狀

態(tài)、鎮(zhèn)痛泵、靜脈通路及輸液、通氣方式、傷口敷料、皮膚情況、術

后管道情況、隨同轉運的物品藥品，新生兒情況，特殊交班等內容。

9.2.3如患者因特殊情況由特檢室等非病房科室直接進入手術室，

術前評估部分由患者手術前所在的相應科室填寫。

9.2.4轉入、轉出科室有異議時，若無法解決達成共識，及時上報

護理部。

38

9.2.5為便于交接，患者手術前后/分娩前后護理交接記錄設計在同

一張表單中。

9.2.6患者手術前后/分娩前后護理交接記錄單模板詳見詳見附表3

8。

9.3患者血液透析前后交接護理記錄單

患者血液透析前后交接護理記錄單是記錄血液透析患者在透析

前后，由病區(qū)護士與血液透析中心護士交接患者的基本信息、病情狀

況、治療參數、血管通路情況、用藥情況及護理注意事項等內容的記

錄單，以明確責任，提高血液透析中心與科室之間銜接的緊密性，確

保轉運過程及時安全。

9.3.1轉出科室須在患者轉出前完成患者轉科交接護理記錄單，并

攜帶患者轉科交接護理記錄單護送患者至轉入科室，轉出科室護士同

轉入科室護士在床旁對患者進行交接。

9.3.2交接內容包括透析前交接記錄及透析后交接記錄。透析前交

接記錄內容患者一般信息、中西醫(yī)診斷、病房轉運患