病歷書寫規(guī)范試題及答案

病歷書寫規(guī)范試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在何時(shí)完成？A.診療活動結(jié)束后立即B.診療活動結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)C.診療活動結(jié)束后4小時(shí)內(nèi)D.診療活動結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)2.住院病歷中，首次病程記錄的完成時(shí)間應(yīng)為患者入院后：A.6小時(shí)內(nèi)B.8小時(shí)內(nèi)C.12小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)3.上級醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后多久完成？A.24小時(shí)內(nèi)B.48小時(shí)內(nèi)C.72小時(shí)內(nèi)D.96小時(shí)內(nèi)4.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，需經(jīng)誰審閱簽名？A.科主任B.護(hù)士長C.術(shù)者D.麻醉醫(yī)師5.因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)6.病歷書寫中，各項(xiàng)記錄的簽名要求為：A.可由實(shí)習(xí)醫(yī)師代簽B.必須由本人手寫簽名C.電子簽名可替代手寫簽名（需符合電子病歷規(guī)范）D.經(jīng)上級醫(yī)師同意后可打印姓名7.關(guān)于病歷修改，以下哪項(xiàng)符合規(guī)范？A.用修正液覆蓋錯(cuò)誤內(nèi)容B.直接刮擦刪除錯(cuò)誤文字C.在錯(cuò)誤文字上劃雙線，保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間并簽名D.重新抄寫整頁病歷替代原記錄8.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)9.新生兒病歷中，Apgar評分應(yīng)在何時(shí)記錄？A.出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘B.出生后2分鐘、5分鐘、10分鐘C.出生后1分鐘、3分鐘、5分鐘D.出生后5分鐘、10分鐘、15分鐘10.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，其目的是：A.方便統(tǒng)計(jì)工作量B.確保記錄的真實(shí)性、完整性C.提高記錄效率D.便于病歷分類歸檔11.門診病歷中，對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由誰簽署同意書？A.實(shí)習(xí)醫(yī)師B.患者本人或其法定代理人C.護(hù)士長D.科主任12.病程記錄中，“危急值”報(bào)告與處理情況的記錄應(yīng)包含：A.危急值項(xiàng)目、結(jié)果、報(bào)告時(shí)間、處理措施及時(shí)間B.僅記錄危急值結(jié)果C.僅記錄處理措施D.記錄患者家屬聯(lián)系方式13.住院志的書寫形式不包括：A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D.會診記錄14.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在何時(shí)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同核對并簽名？A.患者進(jìn)入手術(shù)室前B.麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前C.手術(shù)結(jié)束后D.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)15.醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存門診病歷的最低期限為：A.10年B.15年C.20年D.30年二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括__________和__________。2.入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后__________小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后__________小時(shí)內(nèi)完成。3.首次病程記錄的內(nèi)容包括__________、__________、__________和__________。4.上級醫(yī)師查房記錄中，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄的頻率為至少__________次/周，主治醫(yī)師查房記錄的頻率為至少__________次/周。5.搶救記錄應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄搶救時(shí)間（具體到__________）、搶救措施、參與搶救人員及__________。6.手術(shù)同意書中，需向患者或其代理人說明的內(nèi)容包括__________、__________、__________、__________等。7.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置__________功能，防止對病歷數(shù)據(jù)的__________、__________和丟失。8.死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后__________天內(nèi)完成，由__________主持，__________參加。三、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述現(xiàn)病史的書寫內(nèi)容及要求。2.病程記錄的主要內(nèi)容包括哪些？請列舉至少5項(xiàng)。3.手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的區(qū)別是什么？4.電子病歷的基本規(guī)范要求有哪些？（至少列出4項(xiàng)）5.簡述病歷中“知情同意”的主要形式及法律意義。四、案例分析題（共20分）案例：患者張某，男，58歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月15日10:00急診入院。值班醫(yī)師王某接診后，立即開具心電圖檢查（結(jié)果提示ST段抬高型心肌梗死），并啟動PCI手術(shù)流程。10:30患者被送入導(dǎo)管室，11:15手術(shù)開始，12:00手術(shù)結(jié)束（成功置入支架1枚）。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU，王某醫(yī)師因忙于其他患者，于10月16日9:00補(bǔ)寫首次病程記錄，記錄中未注明胸痛的性質(zhì)（僅寫“胸痛”）、未記錄心電圖具體結(jié)果（僅寫“異常”），簽名為“王某某”（打印體）。術(shù)后第3天（10月18日），上級醫(yī)師李某查房時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷中手術(shù)記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師陳某書寫，未由術(shù)者簽名；搶救記錄（實(shí)際無搶救，但術(shù)中出現(xiàn)室顫，經(jīng)電除顫糾正）僅寫“術(shù)中生命體征平穩(wěn)”。問題：請指出該病歷中存在的5處不規(guī)范之處，并說明正確做法。答案一、單項(xiàng)選擇題1.A2.B3.B4.C5.D6.C7.C8.C9.A10.B11.B12.A13.D14.B15.B二、填空題1.門（急）診病歷；住院病歷2.24；243.病例特點(diǎn)；擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）；診療計(jì)劃；醫(yī)師簽名4.1；25.分鐘；搶救效果6.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；替代醫(yī)療方案；手術(shù)目的；可能出現(xiàn)的并發(fā)癥7.歸檔；篡改；刪除8.7；科主任（或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師）；科室全體醫(yī)師（或相關(guān)人員）三、簡答題1.現(xiàn)病史的書寫內(nèi)容及要求：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括：①發(fā)病情況（時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的誘因或原因）；②主要癥狀的特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素）；③病情的發(fā)展與演變（癥狀的變化及新癥狀的出現(xiàn)）；④伴隨癥狀（與主要癥狀相關(guān)的陽性或陰性癥狀）；⑤診療經(jīng)過（外院或本院已做檢查、治療措施及效果）；⑥一般情況（發(fā)病以來的飲食、睡眠、大小便、體重變化等）。要求內(nèi)容真實(shí)、詳細(xì)，避免遺漏關(guān)鍵信息，時(shí)間節(jié)點(diǎn)具體到分鐘（急危患者）。2.病程記錄的主要內(nèi)容（至少5項(xiàng)）：①患者病情變化及查體所見；②重要的輔助檢查結(jié)果及分析；③上級醫(yī)師查房意見、會診意見；④診療措施（包括手術(shù)、用藥、操作等）的實(shí)施情況及效果；⑤患者及家屬的病情溝通記錄（包括知情同意內(nèi)容）；⑥危急值報(bào)告與處理記錄；⑦并發(fā)癥的發(fā)生及處理；⑧特殊治療的效果及反應(yīng)。3.手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的區(qū)別：手術(shù)記錄是術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成的手術(shù)全過程的詳細(xì)記錄（包括麻醉方式、手術(shù)步驟、術(shù)中情況、出血量、輸血量、切除標(biāo)本等），屬于客觀記錄；術(shù)后首次病程記錄是經(jīng)治醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成的記錄（包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施及注意事項(xiàng)等），側(cè)重術(shù)后病情評估及后續(xù)診療計(jì)劃，屬于病程記錄的一部分。4.電子病歷的基本規(guī)范要求（至少4項(xiàng)）：①電子病歷系統(tǒng)需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，具備用戶身份標(biāo)識與認(rèn)證、電子簽名、數(shù)據(jù)存儲與管理、訪問控制等功能；②電子病歷內(nèi)容應(yīng)與紙質(zhì)病歷一致，需體現(xiàn)時(shí)效性（記錄時(shí)間精確到分鐘）；③電子病歷修改需保留原內(nèi)容，標(biāo)注修改時(shí)間、修改人，確保可追溯；④電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并記錄；⑤電子病歷存儲需符合國家信息安全標(biāo)準(zhǔn)，保障患者隱私。5.病歷中“知情同意”的主要形式及法律意義：主要形式包括：①書面同意書（如手術(shù)同意書、麻醉同意書、特殊檢查/治療同意書）；②口頭同意（需在病程記錄中詳細(xì)記錄溝通內(nèi)容及患者/家屬意見）；③緊急情況下無法取得患者或代理人同意時(shí)，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)（需記錄相關(guān)過程）。法律意義：體現(xiàn)患者的知情選擇權(quán)，保障醫(yī)患雙方權(quán)益；是醫(yī)療行為合法性的依據(jù)之一；可降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，明確責(zé)任劃分。四、案例分析題存在的5處不規(guī)范及正確做法：（1）首次病程記錄未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成（患者10:00入院，記錄于次日9:00完成）。正確做法：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，若因搶救延遲，需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明。（2）首次病程記錄內(nèi)容不完整（未記錄胸痛性質(zhì)、心電圖具體結(jié)果）。正確做法：現(xiàn)病史需詳細(xì)描述癥狀特點(diǎn)（如胸痛的性質(zhì)為“壓榨性”“刀割樣”等）；輔助檢查結(jié)果應(yīng)記錄具體數(shù)值或結(jié)論（如“心電圖提示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.4mV”）。（3）醫(yī)師簽名為打印體不符合要求。正確做法：電子病歷需使用電子簽名（符合《電子簽名法》），手寫簽名需本