腫瘤病人營養支持與護理管理中國專家共識

腫瘤病人營養支持與護理管理中國專家共識摘要腫瘤相關營養不良發生率高，嚴重影響病人預后及生活質量，營養支持治療已被確立為腫瘤綜合治療的重要組成部分，但我國臨床腫瘤營養護理實踐仍缺乏統一規范及全流程管理體系。本共識依托多學科協作機制與信息化平臺，構建了腫瘤病人營養支持與護理管理模式。主要內容涵蓋基于營養風險篩查2002（NRS2002）與病人主觀整體評估（PGSGA）的入院營養篩查與綜合評估、住院期間階梯式分級干預路徑，以及出院后的“互聯網+”延續護理閉環管理，針對營養支持過程中的并發癥預防及護理操作制定了標準化規程。旨在為臨床護理人員提供科學、系統、同質化的實踐依據，從而優化護理流程，改善病人臨床結局，提升其生活質量。關鍵詞腫瘤；營養支持；護理管理；專家共識腫瘤已成為嚴重威脅居民健康的重大公共衛生問題，而營養不良作為腫瘤病人最常見且嚴重的并發癥之一，貫穿疾病診斷、治療及康復全過程[1]。調查顯示，腫瘤病人營養不良發生率較高（40%~80%），其中嚴重營養不良發生率為19%~31%[23]，10%~20%的腫瘤病人死亡直接歸因于營養不良所致的衰竭，而非腫瘤本身[1,4]。盡管營養支持治療已被歐洲臨床營養和代謝學會（ESPEN）、美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）等國際權威指南確立為與手術、放化療并重的腫瘤綜合治療基礎組成部分[1,5]，但我國腫瘤營養護理臨床實踐仍面臨諸多挑戰，營養篩查工具[如營養風險篩查2002（NRS2002）與病人主觀整體評估（PGSGA）]應用混淆、腸內/腸外營養護理操作缺乏統一規范，結構化記錄與質控體系薄弱，以及出院后延續護理的“失管”狀態[6]。主動健康型腫瘤營養支持與護理管理模式，依托信息化技術和多學科協作（MDT）機制，規范臨床護理路徑，克服傳統經驗依賴的局限。同時，以病人為中心構建閉環管理體系，確保病人在住院、門診及居家期間獲得專業、連續的照護。該模式有助于提升治療耐受性、改善生活質量、優化臨床結局，并推動腫瘤營養護理供給側結構性改革。因此，有必要建立涵蓋標準化建設、實施與效果評價的腫瘤病人營養支持與護理管理體系，為臨床實踐提供依據。1總則1.1概念界定1）腫瘤相關營養不良：指腫瘤病人因腫瘤本身及其治療導致的多因素營養不良狀態，主要表現為持續骨骼肌丟失（伴或不伴脂肪丟失），伴隨攝入不足、高代謝狀態、系統性炎癥反應，以及抗腫瘤治療（如手術、放化療、免疫治療）引起的消化道癥狀（如厭食、惡心、嘔吐、黏膜炎、腸梗阻等），最終進展為惡病質，無法通過常規營養支持完全逆轉[1,7]。2）腫瘤營養支持護理全流程管理：以護理人員為主導的MDT模式，通過優化傳統護理路徑，整合營養風險篩查與綜合評估工具、結構化記錄平臺及信息化隨訪技術，實現入院篩查住院干預出院延續的全程閉環管理。該模式強調供方主動發現并提前干預病人營養問題，提供個性化、連續性、病人參與式的營養支持服務，以提升治療耐受性和生活質量[1,4]。1.2適用范圍本共識適用于各級醫療機構腫瘤相關科室（如腫瘤內科、腫瘤外科、臨床營養科、放療科、化療科、重癥醫學科等）的臨床護理人員，主要用于指導腫瘤病人住院期間及出院后居家延續期的營養支持與護理實踐。1.3構建原則腫瘤病人營養支持與護理管理模式的構建堅持“6個結合”：循證醫學與臨床實際相結合，基于系統檢索PubMed、EMbase、中國知網（CNKI）等數據庫近10年高質量證據，結合我國護理人力資源現狀制定適用于臨床實踐的方案[1,6]；全員篩查與重點評估相結合，建立分層營養評估機制，采用NRS2002進行入院全員風險篩查，對高風險病人進一步應用PGSGA進行特異性綜合評估[1,8]；多科協作與護理主導相結合，在MDT框架下確立護士作為病人營養管理的“橋梁”和“哨兵”角色，負責協調與監測[1,9]；流程規范與個體化差異相結合，制定標準化操作規程，如腸內/腸外營養置管與輸注，同時注重病人個體化需求（如口味偏好、耐受性及文化因素）[1]；院內干預與延續護理相結合，打破住院圍墻限制，構建家庭營養支持管理網絡；院內干預與延續護理相結合，突破住院期限制，構建出院后延續護理體系，包括家庭腸內營養支持管理網絡，確保全程無縫銜接[1,10]；結構化記錄與質量控制相結合，建立專用營養護理電子文書系統，支持數據追溯與持續質量改進[1,11]。1.4預期目標腫瘤病人營養支持與護理管理模式擬實現“六大目標”：制定科學統一的營養篩查與評估操作規范，頒布標準化指南并統一臨床標準；創新多學科協同管理模式，建立醫、護、患、營養師四位一體的協同機制，實現資源共享；培養專科護理人才隊伍，打造具備PGSGA評估和疑難營養通路維護技能的高水平團隊；構建全流程護理路徑，建立覆蓋營養相關并發癥預防、識別與處理的標準化路徑；創建結構化信息記錄與質控體系，開發專用電子記錄系統，支持數據追溯與持續質量控制；構建院內院外互聯互通的主動健康管理秩序，實現住院與居家延續護理無縫銜接，形成健康導向的新格局。2模式特征為解決上述臨床痛點，本共識提出主動健康型腫瘤營養支持與護理管理模式，其核心特征、整體架構及具體建設內容如下。2.1供方主動，精準評估：高質量在腫瘤營養支持與護理管理模式中，護理服務供方無需等待醫囑，即主動于病人入院24h內應用NRS2002篩查所有病人，并針對營養風險人群實施PGSGA綜合評估，通過該模式及時識別病人在不同治療階段的營養風險與癥狀負擔，并基于分層干預框架，提供個性化營養支持方案[1,12]。2.2針對痛點，全程干預：持續性在腫瘤營養支持與護理管理模式中，護理服務供方針對病人疾病不同階段的表現（如化療期厭食嘔吐、放療期黏膜炎、康復期食欲減退），從入院早期主動介入預防控制，經住院期積極治療（包括口服營養補充、腸內營養、腸外營養），延伸至出院后通過電話隨訪與數字化指導，實現對病人營養狀況的全過程連續管理，從而提升治療耐受性[1,13]。2.3信息共享，數據賦能：高效率在腫瘤營養支持與護理管理模式中，通過整合結構化記錄平臺（如電子病歷系統），實現關鍵數據的聯通共享（如體重變化曲線、營養攝入量、耐受性評分），從而提升醫護溝通效率。同時，護理服務供方可于病人就醫前后獲取健康數據，實時監測再喂養綜合征等并發癥風險，提高營養護理服務的技術效率[1,14]。3模式架構依托MDT和“互聯網+護理”信息平臺，在腫瘤臨床開展主動營養支持區域協同服務。該模式基于現有醫療資源，通過整合科室內的責任護士與專科護士資源，建立護理服務共同體；并在此基礎上，利用信息化技術和共享平臺，協同區域內的醫師、營養師、藥師等優質資源，探索構建“1+N”協作體系（即1個MDT核心決策團隊+N個臨床護理執行單元）。該模式實現腫瘤病人入院、住院、出院3個階段醫療資源的合理配置，推動分級診療與分層干預體系建設，打造病區內與病區外互聯互通格局。各級護理人員協同合作，立足抗腫瘤治療全過程與病人生命全周期，主動提供系統性、全方位的營養護理服務，形成以“篩查標準化、干預規范化、管理全程化”為核心的醫護患一體化管理模式。4建設內容腫瘤病人營養支持與護理管理模式聚焦“3個節點、2條路徑、2個平臺、一體管理”建設，簡稱“3221”模式。4.13個節點1）入院節點（篩查與評估）：旨在快速識別營養高風險人群。所有新入院腫瘤病人，均應在入院24h內完成NRS2002篩查[8]。實施動態管理，初篩NRS2002<3分者每周復篩1次，當病情發生重大變化（如感染、手術）時隨時復篩。對于NRS2002評分≥3分或臨床高度懷疑營養不良者，由經專業培訓的護士或營養師應用PGSGA進行綜合評估，量化病人主觀癥狀（攝入減少、癥狀負擔、活動能力）與客觀體征（代謝應激、體重變化），為個性化干預方案制定提供依據[1,8]。2）住院節點（分級干預）：旨在落實規范化治療。依據“階梯治療”原則分級選擇營養路徑，優先考慮口服營養補充，繼而腸內營養，必要時腸外營養，以優化病人營養狀態和治療耐受性[8,15]。流程圖見圖1。3）出院節點（延續管理）：旨在保障居家安全。建立出院營養檔案并納入延續護理平臺。針對帶管（如鼻腸管、PICC等）出院的病人，出院前嚴格考核主要照顧者的基本技能（如管路沖洗、營養泵使用、堵管脫出等異常識別），保障全流程營養干預的安全性與有效性。4.22條路徑本研究構建了涵蓋機械性、胃腸道及代謝性并發癥的“預防監測干預”閉環管理模式。針對機械性并發癥（堵管與非計劃性拔管），預防上嚴格實施脈沖式沖管策略（4h及給藥前后注入20~30mL溫水1次），嚴禁酸性藥物直接混入，并采用“雙重固定”（高舉平臺鼻貼+系帶）及適當約束措施；在處理路徑上，一旦發生導管堵塞，優先使用溫水低壓沖洗，無效則采用5%碳酸氫鈉溶液負壓抽吸疏通，仍無法復通者予拔除重置，若發生非計劃性拔管則立即停止輸注，評估鼓膜損傷并重新置管。針對胃腸道并發癥（腹瀉、反流），首先鑒別高滲、低溫、低蛋白血癥及抗生素應用等誘因，實施胃殘余量（GRV）分級干預：當GRV>250mL時維持原速或減速并遵醫囑使用促動力藥，當GRV>500mL或出現反流征象時暫停輸注，進行胃腸減壓并取半臥位；對于嚴重腹瀉者，排除感染后減慢滴速或聯合使用益生菌，并加強肛周皮膚護理。針對代謝性并發癥（再喂養綜合征），對體質指數<16kg/m2或長期禁食的高危人群嚴格遵循“低起步（10~15kcal/kg）、慢增加”的啟動原則，密切監測血清磷、鉀、鎂水平，一旦檢測到電解質急劇下降或出現臨床征象，立即減量甚至暫停腸內營養，優先經靜脈足量補充電解質，待代謝指標穩定后重新評估啟動。4.32個平臺1）結構化記錄平臺：為解決營養記錄零散與不規范問題，建立專用《腫瘤病人營養護理單》或在電子病歷系統中嵌入專用模塊。該平臺涵蓋關鍵字段：包括評估數據（NRS2002/PGSGA評分、體質指數、握力等）、干預執行（口服營養補充種類、腸內營養途徑與速度、腸外營養配方等）、耐受性反饋（嘔吐次數、腹瀉Bristol評分、胃殘留量）及并發癥預警，實現數據結構化、可追溯與共享[14,16]。2）“互聯網+”隨訪平臺：利用微信公眾號、移動APP或社區建立延伸服務平臺。定期推送個性化營養食譜，解答患方疑問，并提供遠程指導。結合電話隨訪（出院后1周、1個月）與營養門診復診（2~4周1次），形成線上線下結合的閉環管理模式，有效解決病人往返醫院出行不便的問題[17]。4.4一體化管理以信息化為支撐，以MDT團隊為核心，實施護理人員分層級管理，優化醫護協同流程，統籌提供篩查、評估、治療、護理服務，推動對腫瘤病人的全周期、一體化營養健康管理，實現“醫護患營養師”的緊密協作。5要素支撐5.1資源要素資源要素指開展營養護理所投入的人力資源。實施分層級管理：責任護士負責入院初篩、執行基礎營養醫囑及觀察進食情況；營養/腫瘤專科護士需經過系統化培訓，具備獨立進行PGSGA評估、制訂護理計劃、置入復雜通路（如鼻腸管）、處理疑難并發癥的能力，并在病區內擔任營養資源護士角色，指導低年資護士[89]。5.2技術要素技術要素指為服務提供技術保障的設施與規范。醫療機構應配備腸內營養輸注泵、加溫器、人體成分分析儀等設備。建立標準化的技術操作規程（標準化操作規程），涵蓋鼻腸管盲插技術、造口護理技術、中心靜脈導管維護技術，并推動數字化轉型，未來開發基于人工智能的圖像識別飲食評估系統[1,10]。5.3服務要素服務要素指護士在MDT中提供的協同服務。在MDT查房前，護士收集并整理膳食記錄、體重變化曲線及胃腸道癥狀，為醫生決策提供精準依據（信息整合）；根據病人耐受度主動提出路徑調整建議（決策參與）；協調靜脈用藥調配中心（PIVAS）與營養食堂的配送銜接，確保營養制劑按時送達（流程協調）[9,17]。5.4制度要素制度要素指保障模式運行的制度體系。包括營養篩查與評估制度、多學科會診制度、延續護理隨訪制度、不良事件上報制度及護理文書書寫規范[1]。5.5管理要素管理要素指對護理質量的監控與管理。通過建立結構化護理文書，將分散的數據整合為管理決策依據；定期監測敏感指標（如營養風險評分、并發癥發生率）評價服務效果，并實施計劃執行檢查處理（PDCA）循環持續改進[1,11]。6評價管理6.1評價體系建立適合腫瘤營養護理管理的質量敏感指標體系及指標權重動態調整機制，充分發揮評價的導向作用。評價體系包括結構、過程、結果3個維度。結構評價指標包括營養專科護士配置率、營養支持設備（如輸注泵）配置率。過程評價指標包括營養篩查率（目標值100%，入院24h內完成）、營養評估準確率（專家復核一致性）、營養干預達標率（實際攝入量達標比例）。結果評價指標包括非計劃性拔管率、吸入性肺炎發生率（反映腸內營養操作規范性）、住院期間體重維持率（體重下降幅度<2%）。6.2考核管理護理管理者應定期監測上述指標，建立財政補助資金與績效評價結果掛鉤機制；將質量敏感指標納入科室績效考核，對篩查率低、并發癥高發的病區進行根因分析并持續改進，最終實現改善病人臨床結局的目標。7小結在腫瘤病人營養支持與護理管理模式的構建和實施過程中，應重點解決評估工具的同質化應用、護理人員的專業化培訓及延續護理的信息化支撐3個關鍵方面。因此，各級醫療機構應從臨床實際出發，進行頂層設計，以本共識為藍本，制定具體的標準化操作規程。本共識首次系統性地明確了護理人員在腫瘤營養支持全過程中的核心地位與具體操作規范，填補了國內該領域標準化指導的空白。本共識的推廣應用有助于規范腫瘤營養診療行為，提升護理服務內涵，具有重大的臨床意義與社會價值，最終實現改善腫瘤病人臨床結局、提高生存質量的目標。參考文獻：[1]MuscaritoliM,ArendsJ,BachmannP,etal.ESPENpracticalguideline:clinicalnutritionincancer[J].ClinicalNutrition,2021,40(5):2898-2913.[2]ZhangJH,QuanYM,WangXL,etal.Globalepidemiologicalcharacteristicsofmalnutritionincancerpatients:acomprehensivemeta-analysisandsystematicreview[J].BMCCancer,2025,25(1):1191.[3]HosseiniSM,SalariN,DarvishiN,etal.Prevalenceofseveremalnutritionincancerpatients:asystematicreviewandmetaanalysis[J].JournalofHealth,PopulationandNutrition,2025,44(1):252.[4]ArendsJ,BaracosV,BertzH,etal.ESPENexpertgrouprecommendationsforactionagainstcancer-relatedmalnutrition[J].ClinicalNutrition,2017,36(5):1187-1196.[5]NCI.Nutritionincancercare(PDQ?):healthprofessionalversion[EB/OL].[2026-01-25]./.[6]ZhangLC,DingZB,ZhaoYF,etal.Advancesandchallengesinnutritionalscreeningandassessmentforcancerpatients:acomprehensivesystematicreviewandfuturedirections[J].FrontiersinNutrition,2025,12:1688344.[7]FearonK,StrasserF,AnkerSD,etal.Definitionandclassificationofcancercachexia:aninternationalconsensus[J].TheLancetOncology,2011,12(5):489-495.[8]ArendsJ,BachmannP,BaracosV,etal.ESPENguidelinesonnutritionincancerpatients[J].ClinicalNutrition,2017,36(1):11-48.[9]EricksonN,SulosaariV,SullivanES,etal.Nutritioncareincancer:anoverlookedpartofpatient-centeredcare[J].SeminarsinOncologyNursing,2025,41(1):151799.[10]BischoffSC,AustinP,BoeykensK,etal.ESPENpracticalguideline:homeenteralnutrition[J].ClinicalNutrition,2022,41(2):468-488.[11]LevyBE,CastleJT,WiltWS,etal.Improvingphysiciandocumentationformalnutrition:asustainablequalityimprovementinitiative[J].PLoSOne,2023,18(8):e0287124.[12]DevanderSchuerenMAE,LavianoA,BlanchardH,etal.Systematicreviewandmeta-analysisoftheevidencefororalnutritionalinterventiononnutritionalandclinicaloutcomesduringchemo(radio)therapy:currentevidenceandguidancefordesignoffuturetrials[J].AnnalsofOncology,2018,29(5):1141-1153.[13]LiuJ,WangXY,YeX,etal.Improvedhealthoutcomesofnasopharyngealcarc