青少年及成年孤獨癥譜系障礙患者社交技能訓練的療效

/青少年及成年孤獨癥譜系障礙患者社交技能訓練的療效【摘要】目的：探討社交技能訓練對青少年和成人孤獨癥譜系障礙(ASD)患者社會交往障礙的療效。方法：入組符合美國精神障礙診斷與統計手冊第5版(DSM-5)ASD診斷標準的12～30歲被試44例，分為訓練組(n=22)和對照組(n=22)。對訓練組進行為期14周的社交技能訓練，訓練前(基線)和訓練結束(終點)時，對兩組患者進行異常行為量表(ABC)和社交反應量表(SRS)的評定以及心理推理任務和執行功能測查任務的評估。結果：訓練組終點的ABC總分和社會退縮因子分，SRS總分和社交知覺、社交認知、社交溝通因子分均低于基線(均P＜0.05)，心理推理的二級錯誤信念任務的通過率高于基線(P＜0.05)，執行功能的Rey復雜圖形記憶任務中的延遲記憶結構分、延遲記憶細節分高于基線，連線測驗中的數字字母連線時間、B測驗完成時-A測驗完成時短于基線(均P＜0.05)。而對照組在終點時，除ABC社會退縮因子外，其余上述項目與基線時相比差異均無統計學意義(均P＞0.05)。結論：社交技能訓練能夠有效改善青少年和成年ASD患者的整體癥狀和社會交往障礙，還能有效提高青少年和成年ASD患者的心理推理能力和執行功能。【關鍵詞】孤獨癥譜系障礙；社交技能訓練；療效；干預研究 孤獨癥譜系障礙(autismspectrumdisorder，ASD)是一種常導致精神殘疾的神經發育障礙性疾病，呈長期慢性終生性病程。社會交往障礙是ASD最為核心的癥狀[1]。到目前為止，ASD尚無特效治療藥物，長期持續的康復訓練是最主要的治療方法[2]。其中，社交技能訓練(socialskillstraining，SST)是經循證實踐證明有效的、針對社交技能缺陷的一種訓練方法[3]。國外已有大量研究顯示，社交技能訓練能夠有效改善兒童、青少年和成人ASD患者的社會交往障礙[4-5]。本課題組也將社交技能訓練應用于6～16歲ASD患者，證明了社交技能訓練改善ASD兒童少年社會交往障礙的有效性[6]。但目前，國內尚缺少社交技能訓練治療ASD青少年及成人社會交往障礙的研究報道。故本研究旨在通過對社交技能訓練治療青少年和成人ASD患者社會交往障礙的療效研究，驗證社交技能訓練改善ASD青少年及成人社會交往障礙的有效性，同時，既往研究顯示心理推理能力缺陷和執行功能障礙與ASD社會交往障礙相關[7-8]，但既往無社交技能訓練對ASD患者心理推理和執行功能改善的研究，故本研究也就社交技能訓練對ASD患者心理推理能力和執行功能是否有改善作用進行探討，從而為社交技能訓練在ASD青少年和成人社交交往障礙的治療中的應用提供依據。 1對象與方法 1.1對象 2017年9月-2019年3月于北京大學第六醫院就診的ASD患者，符合以下入組標準：①年齡12～30歲；②性別不限；③由副主任醫師以上兒童青少年精神衛生專業人員根據美國精神障礙診斷與統計手冊第5版(DiagnosticandStatisticalManual，FifthEdition，DSM-5)[1]確診為孤獨癥譜系障礙；④韋氏兒童智力量表(Chinese-WechslerIntelligenceScaleforChildren，C-WISC)[9]以及韋氏成人智力測查量表(WechslerAdultIntelligenceScale-RevisedinChina，WAIS-RC)[10]測查，智商≥70；⑤排除精神分裂癥、情感障礙、精神發育遲滯等其他嚴重精神疾患以及重大軀體和神經系統疾病。根據樣本量計算公式n1=n2=2(Zα/2+Zβ)2σ[2]/δ[2]，設α=0.05，β=0.2，根據課題組前期研究[6]，得出訓練組和對照組各需12例。本研究按照入組順序進行分組，共入組訓練組41例，對照組28例，訓練組脫落19例(9例因無法遵守課堂紀律，10例因訓練結束時不愿參加測查)，對照組脫落6例(因在初次測查14周后不愿參加第二次測查)。訓練組脫落被試與未脫落被試間，性別(χ[2]=0.39，P=0.672)、年齡(Z=-0.31，P=0.823)、總智商、言語智商、操作智商(t=-2.01～-0.34，P=0.053～0.741)差異均無統計學意義。最后納入分析者訓練組22例、對照組22例，兩組間性別[(18：4)vs.(19：3)；χ[2]=0.17，P=1.000]、年齡[15.3(12.0，30.4)vs.16.2(12.0，25.4)；Z=-0.49，P=0.622]、總智商[(93.5±17.6)vs.(101.3±19.6)；t=-1.38，P=0.174]、言語智商[(97.5±19.3)vs.(104.6±22.1)；t=-1.15，P=0.257]、操作智商[(89.0±18.9)vs.(96.4±17.1)；t=-1.36，P=0.180]差異均無統計學意義。其中，訓練組有3人、對照組有2人因焦慮、抑郁、情緒不穩定等服用精神科藥物，訓練前后(基線/終點)服藥種類和劑量穩定。 本研究經北京大學第六醫院倫理委員會批準，受試者和家長了解上述研究內容和目的，同意參加本研究，并由家長簽署知情同意書。本研究對被試個人資料絕對保密。 1.2工具 1.2.1韋氏兒童智力量表(C-WISC)[9]和韋氏成人智力測查量表(WAIS-RC)[10] C-WISC用于6～16歲兒童的智力評定，WAIS-RC用于17歲及17歲以上青少年和成人智力評定。兩種量表均根據手冊分別計算各分測驗的量表分，由此可得言語智商、操作智商和總智商。得分越高，則智商越高。 1.2.2異常行為量表(AberrantBehaviorChecklist，ABC)[11] 該量表要求評定者根據患者過去1個月的行為進行評分，用于評定3歲以上兒童及成人的孤獨癥癥狀，常作為孤獨癥治療研究中的主要療效指標。共58個條目，采用0～3四級評分，評分越高，癥狀越重。這些條目構成5個分量表，即：情緒不穩/自傷攻擊，社會性退縮/呆滯，刻板行為，多動，不恰當言語。 1.2.3社交反應量表(SocialResponsivenessScale，SRS)[12] 用于評估4～18歲ASD兒童青少年的社會交往障礙，也有研究用于18歲以上ASD患者社交技能訓練前后的療效評估[7]。該量表由65個條目組成，采用1～4四級評分，評分越高，癥狀越重。這些條目構成5個分量表，分別為社交知覺、社交認知、社交溝通、社交動機及孤獨癥行為方式。該量表由評定者根據孩子近1個月在自然社交環境中與他人的社會交往表現來填寫。 1.2.4心理推理(TheoryofMind，TOM)任務 ①顯性錯誤信念任務[13]：A有一本書，可能在書包里，也可能在抽屜里。被試被告知書的真正位置以及A所了解的情況。考察被試對他人知識的掌握情況，并據此判斷他人行為的能力。②一級錯誤信念任務[16]：A有一個籃子，她將球放到了籃子里就出去散步了。B將球從A的籃子里取出來放到了自己的盒子里。考察被試一級錯誤信念的理解情況，即理解他人錯誤信念的能力。③情緒隱藏任務[13]：A的媽媽答應給A買玩具槍，買回來的卻是一本書，A不喜歡書，A真正想要的是玩具槍，但是A要把感覺藏起來，因為要是媽媽知道了A的感覺，就再也不會給A買東西了。考察被試對情緒的隱藏和控制表達的能力。④二級錯誤信念任務[15]：A的媽媽買了玩具狗作為生日禮物。她把小狗藏在了柜子里，告訴A生日禮物是一只玩具熊。A要去外面玩發現了柜子里的玩具狗，但媽媽沒看到A打開柜子發現了真正的生日禮物。考察被試二級錯誤信念理解情況，即對他人關于另外一個人的信念的推斷或認知，也就是對他人心理活動的遞推性思維。 以上心理推理任務，控制問題回答錯誤，記“0”；僅控制問題回答正確，記“1”；控制問題和測試問題均回答正確，記“2”。 1.2.5執行功能測查任務 ①Rey復雜圖形記憶任務[16]：被試觀察指定圖形30s后立即默畫，為即刻成績；30min后再次默畫，為延遲成績。根據被試畫出圖形的結構和細節的準確程度分別進行評分。結構評分為0～6分，細節評分為0～36分。該任務用于評定被試的工作記憶。得分越高，工作記憶能力越好。②連線測驗[17]：包括A、B二個分測驗，用于評定被試的認知靈活性。A測驗將寫有數字(1～25)的圓圈按順序連線，B測驗按照交替的方式連接數字和字母。A測驗操作時間和錯誤數反映被試的視空間掃描和書寫能力，B測驗操作時間和錯誤數反映被試在不同序列間轉換的能力。將B測驗完成時減去A測驗完成時，可得到被試在兩個刺激維度上轉換注意所用的時間。花費時間越長、錯誤越多，表明被試的認知靈活性越差。③言語流暢性測驗[18]：要求被試在2min內盡可能多地說出動物的名字。記錄第1分鐘正確數、第2分鐘正確數及正確總數，考查被試的整體思維流暢性情況，反映被試自動產生新想法及行為的能力。正確數越多，思維流暢性越好。④Stroop色詞命名測驗[19]：該測驗可評定被試的抑制控制能力，共包括漢字閱讀(1試)、色塊命色(2試)、色字命字(3試)、色字命色(4試)4個部分，要求被試盡快準確地閱讀和命名，記錄每次測試完成的時間和錯誤數。第1、2試成績反映即時注意和快速閱讀能力，第3、4試成績反映干擾抑制能力，3試耗時減去1試耗時為顏色干擾時，4試耗時減去2試耗時為字義干擾時。速度越快、錯誤越少，抑制控制能力越好。 1.3訓練方法 課題組參考專用于學齡孤獨癥兒童社交技能訓練的《ThePEERSTreatmentManual》[20]訓練方法，結合我國文化背景及既往臨床及培訓工作經驗，編制了《社交技能訓練手冊》，經驗證對于6～16歲孤獨癥患兒的社會交往障礙具有明確的改善作用[6]。國外研究顯示[4-5]，使用《ThePEERSTreatmentManual》進行訓練，對ASD青少年和成人的社會交往障礙均有顯著療效。故本研究繼續采用課題組前期編制的《社交技能訓練手冊》，但是在前期研究基礎上，綜合前期研究經驗和國情變化，對訓練方法進行了進一步完善。該方法主要針對ASD患者的社交技能缺陷，通過游戲、角色扮演、互動討論等方式，提高其社會交往能力。本研究將訓練組被試為分12～17歲及18歲以上兩個不同的班級進行訓練。課程圍繞常見的社交困難以及建立及維護友誼所需的核心社交技能進行訓練，包括如何交換信息，如何選擇合適的朋友，如何恰當地運用幽默等。訓練采取ASD患者和家屬共同參與的團體治療形式，每周一次，每次90min左右，共14周。每個治療團體包括6～10名ASD患者和其主要看護家屬，由2～3名兒童精神科醫生和孤獨癥康復治療教師為治療師，由1名ASD患者作為患者組的組長，由1名ASD患者家屬作為家屬組的組長。患者和家屬組長不要求具有較好的社交技能，并可以輪流擔任。在對患者進行訓練的同時，對患者家長進行培訓，講解患者本次課程內容，討論上節課程家庭作業完成情況，布置本次課程家庭作業。治療師在每周治療間期，通過郵件、電話等方式督促家庭訓練作業的完成，并解決相應的問題。 1.4實施流程 將入組患者分為訓練組和對照組。訓練期間，對照組不給予社交技能訓練，訓練組和對照組的其他訓練均不予限制，但不可進行重復經顱磁刺激等物理治療，不可進行腦電生物反饋治療，不可新增藥物治療。訓練前(基線)和訓練結束(終點)時，對兩組患者進行ABC和SRS的評定以及執行功能測查任務以及心理推理任務的評估。 1.5統計方法 應用SPSS22.0統計軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用(均數±標準差)表示，用t檢驗進行自身前后或組間比較；不符合正態分布的計量資料采用中位數(最小值，最大值)表示，用兩獨立樣本的Mann-WhitneyU檢驗進行組間比較，用Wilcoxon符號秩檢驗進行自身前后比較；計數資料采用例數(%)描述，用χ[2]檢驗進行自身前后或組間比較。P＜0.05為差異有統計學意義。 2結果 2.1ABC及SRS得分比較 2.1.1訓練組和對照組基線ABC及SRS得分組間比較 對訓練組和對照組基線時ABC及SRS的總分和各因子分進行獨立樣本t檢驗，結果顯示兩組間ABC及SRS的總分和各因子分差異均無統計學意義(t=-1.57～0.56，均P＞0.05)。 2.1.2訓練組和對照組基線和終點ABC得分組內比較及得分差值組間比較 對訓練組基線和終點時評定的ABC量表的總分和各因子分進行配對t檢驗，結果顯示：訓練終點ABC量表的總分和社會退縮因子分均低于基線。其他因子基線和終點評分差異均無統計學意義(均P＞0.05)。詳見表1。 對對照組基線和終點時評定的ABC量表的總分和各因子分進行配對t檢驗，結果顯示，訓練終點ABC量表的社會退縮因子分低于基線。ABC量表總分其他因子基線和終點評分差異均無統計學意義(均P＞0.05)。詳見表1。 將兩組的ABC量表社會退縮因子基線-終點減分進行獨立樣本t檢驗，結果顯示兩組間差異無統計學意義[(2.6±4.8)vs.(2.6±5.6)；t=0.01，P=0.996]。 2.1.3訓練組和對照組基線和終點SRS得分組內比較及得分差值組間比較 對訓練組基線和終點時評定的SRS量表的總分和各因子分進行配對t檢驗，結果顯示：訓練終點SRS量表的總分和社交知覺、社交認知、社交溝通因子分均低于基線。其他因子基線和終點評分差異均無統計學意義(均P＞0.05)。詳見表1。 對對照組基線和終點時評定的SRS量表的總分和各因子分進行配對t檢驗，結果顯示：訓練終點SRS量表的社交動機因子分低于基線。SRS量表總分及其他因子基線和終點評分差異均無統計學意義(均P＞0.05)。詳見表1。 將兩組的SRS量表社交動機因子基線-終點減分進行獨立樣本t檢驗，結果顯示兩組間差異無統計學意義[(1.5±4.4)vs.(1.6±2.7)；t=-0.08，P=0.934]。 2.2心理推理測查結果比較 表1訓練組和對照組基線和終點ABC及SRS得分組內比較(x±s)<tableborder=1align="center"><tr><td>量表及因子</td><td>訓練組(n=22)</td><td>t值</td><td>P值</td><td>對照組(n=22)</td><td>t值</td><td>P值</td><td></tr><tr><td>基線</td><td>終點</td><td>基線</td><td>終點</td><td></tr><tr><td>ABC情緒不穩因子</td><td>7.4±7.4</td><td>5.8±6.0</td><td>1.40</td><td>0.180</td><td>11.2±8.8</td><td>10.8±6.8</td><td>0.45</td><td>0.657</td><td></tr><tr><td>ABC社會退縮因子</td><td>11.5±8.5</td><td>8.9±6.5</td><td>2.35</td><td>0.030</td><td>13.6±9.7</td><td>11.1±8.2</td><td>2.12</td><td>0.047</td><td></tr><tr><td>ABC刻板行為因子</td><td>3.3±3.0</td><td>2.6±2.4</td><td>1.11</td><td>0.281</td><td>3.2±3.8</td><td>2.5±3.2</td><td>1.99</td><td>0.061</td><td></tr><tr><td>ABC多動因子</td><td>10.1±6.8</td><td>7.9±5.4</td><td>1.83</td><td>0.084</td><td>12.5±10.3</td><td>11.6±7.5</td><td>0.69</td><td>0.498</td><td></tr><tr><td>ABC不恰當言語因子</td><td>3.2±2.3</td><td>2.6±2.3</td><td>1.35</td><td>0.193</td><td>3.1±2.6</td><td>2.7±2.2</td><td>0.68</td><td>0.503</td><td></tr><tr><td>ABC表總分</td><td>35.4±21.7</td><td>27.8±16.4</td><td>2.18</td><td>0.043</td><td>43.7±31.5</td><td>38.6±3.5</td><td>1.42</td><td>0.172</td><td></tr><tr><td>SRS社交知覺因子</td><td>9.2±2.4</td><td>7.9±2.5</td><td>2.78</td><td>0.011</td><td>8.8±2.5</td><td>9.0±2.0</td><td>-0.46</td><td>0.648</td><td></tr><tr><td>SRS社交認知因子</td><td>18.6±4.5</td><td>16.2±4.2</td><td>2.92</td><td>0.008</td><td>17.9±4.9</td><td>16.8±3.3</td><td>1.68</td><td>0.107</td><td></tr><tr><td>SRS社交溝通因子</td><td>33.0±9.7</td><td>27.6±8.8</td><td>2.89</td><td>0.009</td><td>32.0±9.0</td><td>29.7±10.1</td><td>2.08</td><td>0.050</td><td></tr><tr><td>SRS社交動機因子</td><td>13.5±5.1</td><td>12.0±6.0</td><td>1.61</td><td>0.122</td><td>15.9±4.9</td><td>14.27±4.80</td><td>2.73</td><td>0.013</td><td></tr><tr><td>SRS孤獨癥行為方式因子</td><td>16.7±8.3</td><td>16.0±7.0</td><td>0.53</td><td>0.603</td><td>17.4±8.9</td><td>17.23±6.77</td><td>0.16</td><td>0.874</td><td></tr><tr><td>SRS總分</td><td>91.1±23.0</td><td>79.6±23.3</td><td>2.53</td><td>0.020</td><td>92.0±26.1</td><td>87.00±22.66</td><td>1.92</td><td>0.068</td></tr></table> 注：ABC，異常行為量表，SRS，社交反應量表。 2.2.1訓練組和對照組基線心理推理測查結果組間比較 對訓練組和對照組基線時心理推理各項任務的通過率進行獨立樣本的χ[2]檢驗，結果顯示兩組間心理推理任務通過率差異無統計學意義(χ[2]=0.02～0.92，均P＞0.05)。 2.2.2訓練組和對照組基線和終點心理推理測查結果組內比較 對訓練組基線和終點的心理推理各項任務通過率進行配對χ[2]檢驗，結果顯示，訓練組在訓練終點的二級錯誤信念任務的通過率高于基線(57.1%vs.80%，χ[2]=-2.07，P=0.038)。其余心理推理任務基線和終點通過率差異均無統計學意義(χ[2]=-0.45～2.22，均P＞0.05)。 對對照組基線和終點的心理推理通過率進行配對χ[2]檢驗，結果顯示，基線和終點時心理推理各個任務的通過率差異均無統計學意義(χ[2]=0.02～0.92，均P＞0.05)。 2.3執行功能得分比較 2.3.1訓練組和對照組基線執行功能得分組間比較 對符合正態分布的執行功能得分進行獨立樣本t檢驗，對不符合正態分布的得分進行兩獨立樣本的Mann-WhitneyU檢驗。結果顯示，兩組間在基線時的Rey復雜圖形記憶任務中的即時記憶結構分[3.5(0，6)vs.5(0，6)，Z=-2.47，P=0.014]、延遲記憶結構分[-1(-5，3)vs.0(-4，5)，Z=-2.56，P=0.010]、延遲記憶細節分[6(0，18)vs.11(2，34)，Z=-2.50，P=0.012]，連線測驗中的數字字母連線時間[126.0(39.0，414.6)svs.73.8(70.0，207.4)s，Z=-2.72，P=0.007]、B測驗完成時-A測驗完成時[59.0(4.0，332.9)svs.34.1(-28.5，167.0)s，Z=-2.87，P=0.004]，Stroop色詞命名測驗中的漢字閱讀時間[15.6(9.0，57.7)svs.13.0(7.0，28.9)s，Z=-2.30，P=0.022]的差異有統計學意義。Rey復雜圖形記憶任務中的即時記憶細節分等其他執行功能任務得分兩組間差異無統計學意義(t=-1.95～1.82，Z=-1.73～-0.14，均P＞0.05)。 2.3.2訓練組和對照組基線和終點執行功能得分組內比較 對符合正態分布的執行功能得分進行配對t檢驗，對不符合正態分布的得分進行Wilcoxon符號秩檢驗。 訓練組結果顯示，訓練終點時，Rey復雜圖形記憶任務中的延遲記憶結構分[2.5(0，6)vs.4(0，6)，Z=-2.06，P=0.040]、延遲記憶細節分[6(0，18)vs.12(0，32)，Z=-3.03，P=0.002]高于訓練前，訓練后的連線測驗中的數字字母連線時間[126.0(39.0，414.6)svs.80.0(25.0，205.0)s，Z=-3.10，P=0.002]、B測驗完成時-A測驗完成時[59.0(4.0，332.9)svs.32.4(0.7，181.3)s，Z=-2.28，P=0.023]均少于訓練前，差異均有統計學意義。而Rey復雜圖形記憶任務中的即時記憶結構分等其他執行功能任務的基線分和終點分比較，差異均無統計學意義(t=-0.58～0.04，Z=-1.89～0.00，均P＞0.05)。 對照組結果顯示，終點時Stroop色詞命名測驗中的色塊命色時間短于基線[(21.4±4.9)svs.(20.2+5.0)s，t=2.23，P=0.037]，其余執行功能項目基線終點評分差異均無統計學意義(t=-1.01～1.23，Z=-1.87～0.00，均P＞0.05)。 將兩組色塊命色時間基線-終點減分進行獨立樣本t檢驗，結果顯示[(-0.1+8.1)svs.(1.2±2.6)s，t=-0.71，P=0.482]兩組間差異無統計學意義。 3討論 社會交往障礙是ASD最為核心的癥狀，嚴重影響患者的社會功能，積極干預非常重要。既往研究顯示，社交技能訓練是有效改善ASD患者社會交往障礙并促進其社會交往能力發展的干預措施。目前在我國，有關社交技能訓練治療ASD患者社會交往障礙的研究少，未見ASD成人社交技能訓練的研究報道。因此，本研究將適用于我國6～16歲ASD人群的社會交往訓練方法[6]應用到青少年和成人ASD人群中，探討其對大齡ASD患者的治療效果，以期為大齡ASD患者的社會交往障礙提供有效的社交技能訓練方法。 本研究結果顯示，社交技能訓練可以有效改善青少年和成人ASD患者的社會交往障礙。在基線兩組間ABC量表及SRS量表的總分和各因子分無顯著差異的情況下，在訓練終點時，訓練組ABC量表的總分、SRS量表的總分和社交知覺、社交認知、社交溝通因子分均顯著低于基線時評分，而對照組無相應變化。ABC量表可以評定ASD的所有核心癥狀和常見情緒行為問題，訓練組在訓練終點時ABC量表總分顯著降低，而對照組基線終點時ABC量表總分無顯著變化，說明本研究所使用的社交技能訓練方法可以有效改善ASD成人和青少年的整體癥狀，該結果與國內外研究結果一致[6-8]。SRS量表是全面評定ASD患者社會交往障礙的量表，訓練組在訓練終點時，SRS量表總分、社交知覺、社交認知、社交溝通因子分均顯著低于基線時評分，而對照組無相應變化，說明本研究所使用的社交技能訓練方法能夠有效改善ASD成人和青少年的社會交往障礙，促進ASD患者社交知覺、社交認知和社交溝通能力的發展。該研究結果也與既往國外研究一致[4-5]。 心理推理能力是指個體理解自我及他人的愿望、意圖和信念等心理狀態，以及依此對他人行為做出解釋和預測的能力[21]。國內外研究顯示，ASD患者存在心理推理的發展缺陷，且心理推理缺陷與孤獨癥患者的社會交往缺陷和社會適應障礙密切相關[s]。因此本研究對社交技能訓練能否改善ASD患者的心理推理能力進行了探討。研究結果顯示，在基線兩組間心理推理各項任務通過率無顯著差異的情況下，訓練組在訓練終點時二級錯誤信念任務的通過率顯著高于基線時，而對照組基線和終點通過率無顯著變化，提示社交技能訓練可改善ASD患者對他人心理活動的推理能力。因心理推理缺陷與ASD患者的社會交往缺陷相關，因此，本研究中社交技能訓練對ASD患者心理推理能力的改善可能與其對ASD患者的社會交往障礙的改善相關。 既往大量研究顯示ASD患者存在執行功能障礙，且執行功能障礙與ASD的核心癥狀-刻板重復的興趣行為-密切相關[22]，此外，既往研究還發現，延時細節記憶能力與ASD患兒的自我情感表達、總體社交交流質量等相關[7]，并且早在幼兒時期認知靈活性就與ASD患者的社交障礙密切相關[23]。因此，本研究對社交技能訓練能