個人關于不存在慢性病及精神病的承諾書

個人關于不存在慢性病及精神病的承諾書本人______，身份證號：________________________，現就自身健康狀況作出如下鄭重承諾，所有陳述均基于本人真實就醫記錄、日常健康監測結果及客觀行為表現，不存在任何隱瞞、虛構或夸大情形：一、承諾基礎信息說明本次承諾的作出，系本人基于以下客觀前提完成，所有前提均有對應材料可追溯驗證：1.身份信息與本人完全一致，不存在冒名頂替、借用他人身份出具承諾的情況；2.已完整調取本人近10年所有二級及以上醫療機構的就醫記錄、體檢報告，覆蓋本人所有常住地、工作地的公立醫療機構及合規民營體檢機構，無遺漏就診信息；3.已完成近3年所有官方組織的職業健康檢查、單位年度體檢、個人自主健康篩查，所有報告均由具備資質的醫療機構出具，不存在偽造、篡改報告的情形；4.本人及直系親屬均無相關慢性病史、精神疾病家族遺傳史，已核實三代以內直系親屬的健康檔案信息，無相關疾病確診記錄。二、無慢性疾病的具體承諾內容本部分所指慢性疾病，嚴格遵循《中國慢性疾病防治中長期規劃（2017-2025年）》《國際疾病分類第十一次修訂本（ICD-11）》中明確的慢性疾病范疇，包含但不限于以下大類，本人均逐一確認無相關患病情況：（一）心腦血管系統慢性病1.無高血壓病史：近5年偶測血壓、年度體檢血壓、24小時動態血壓監測結果均符合正常標準，收縮壓波動范圍為110-129mmHg，舒張壓波動范圍為70-79mmHg，無連續3次非同日血壓超過140/90mmHg的情況，未被任何醫療機構診斷為原發性或繼發性高血壓，從未服用過任何降壓類藥物。2.無冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：近3年心電圖檢查均為竇性心律，無ST段改變、T波異常等心肌缺血提示，2022年行冠狀動脈CTA檢查顯示冠狀動脈無狹窄、無斑塊，無胸痛、胸悶等心絞痛典型癥狀，未確診過冠心病、心肌梗死、心力衰竭等疾病，未服用過硝酸酯類、抗血小板類等心血管疾病治療藥物。3.無腦卒中病史：無腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血等急性腦血管事件史，頭顱CT、頭顱磁共振檢查均無腦組織陳舊性梗死灶、出血灶，無肢體偏癱、言語不利、吞咽障礙等腦卒中后遺癥表現，未服用過改善腦循環、營養神經類腦血管疾病治療藥物。4.無其他心腦血管慢性病：無風濕性心臟病、先天性心臟病、心肌病、心律失常（陣發性室上速、房顫等）、外周血管疾病（下肢動脈硬化閉塞癥、頸動脈狹窄等），所有心腦血管相關檢查指標均在正常參考值范圍內。（二）代謝類慢性病1.無糖尿病病史：近5年空腹血糖波動范圍為4.1-5.5mmol/L，餐后2小時血糖波動范圍為5.3-7.6mmol/L，糖化血紅蛋白連續3年檢測值為4.8%-5.4%，均處于正常范圍，無多飲、多食、多尿、體重下降等糖尿病典型癥狀，未被診斷為1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病或其他特殊類型糖尿病，從未服用過降糖藥物或注射胰島素。2.無血脂異常：近3年血脂四項檢測結果均符合標準：總膽固醇3.2-5.1mmol/L，甘油三酯0.8-1.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.1-3.3mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2-1.6mmol/L，無高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥等診斷記錄，未服用過他汀類、貝特類等調脂藥物。3.無高尿酸血癥與痛風：血尿酸連續3年檢測值為280-380μmol/L，處于正常參考區間，無突發性關節紅腫熱痛等痛風發作癥狀，無痛風石、痛風性腎病等并發癥表現，未服用過降尿酸藥物、痛風急性期止痛藥物。4.無骨質疏松癥：2023年雙能X線骨密度檢測顯示腰椎、髖部骨密度T值為-0.2至+0.3，處于正常骨量范圍，無脆性骨折史，無長期腰背疼痛等骨質疏松典型癥狀，未服用過雙膦酸鹽類、鈣劑等骨質疏松治療藥物。（三）呼吸系統慢性病1.無慢性阻塞性肺疾病：無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等典型癥狀，肺功能檢查顯示FEV1/FVC比值為82%-87%，無阻塞性通氣功能障礙，胸部CT無肺氣腫、肺大皰、慢性支氣管炎等影像學表現，未被診斷為慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病，未使用過支氣管擴張劑、糖皮質激素等呼吸系統慢性病治療藥物。2.無支氣管哮喘：無反復發作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等哮喘癥狀，無過敏原接觸后癥狀加重表現，支氣管激發試驗、舒張試驗均為陰性，無哮喘確診記錄，未使用過哮喘控制類藥物。3.無其他呼吸系統慢性病：無間質性肺疾病、肺源性心臟病、支氣管擴張、肺結核（活動性及陳舊性均無）、塵肺等疾病，胸部影像學檢查無相關異常提示，無長期呼吸系統用藥史。（四）消化系統慢性病1.無慢性消化道疾病：無慢性萎縮性胃炎、胃十二指腸潰瘍、炎癥性腸病（潰瘍性結腸炎、克羅恩病）、慢性病毒性肝炎（甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝均無）、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化、慢性胰腺炎等疾病。近2年胃鏡、腸鏡檢查均無異常，肝功能連續3年檢測谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、膽紅素、白蛋白等指標均在正常范圍，乙肝兩對半檢測為全陰性或僅乙肝表面抗體陽性（疫苗接種導致），無肝炎病毒感染記錄。2.無慢性消化系統功能異常：無長期腹痛、腹瀉、便秘、黃疸等癥狀，無消化系統手術史，未長期服用抑酸藥、保肝藥、消化酶類等治療藥物。（五）泌尿系統慢性病1.無慢性腎臟疾病：近3年腎功能檢測肌酐、尿素氮、尿酸、胱抑素C等指標均在正常范圍，尿常規檢測無蛋白尿、血尿、管型尿，泌尿系超聲無腎臟形態異常、腎結石（小于0.3cm的結晶無臨床診斷意義，不屬于慢性病范疇）、腎積水等表現，無慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎衰竭、糖尿病腎病、高血壓腎病等疾病確診記錄，未服用過保腎、利尿類慢性腎病治療藥物。2.無其他泌尿系統慢性病：無慢性膀胱炎、慢性前列腺炎（男性）、慢性盆腔炎（女性）等慢性炎癥性疾病，無泌尿系統手術史，無長期尿頻、尿急、尿痛等不適癥狀。（六）運動系統慢性病1.無慢性骨關節疾病：無類風濕性關節炎、骨性關節炎、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡相關關節炎、痛風性關節炎等疾病，無關節畸形、活動受限等表現，類風濕因子、抗CCP抗體、血沉、C反應蛋白、HLA-B27等風濕免疫相關指標均為陰性，未服用過非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑等風濕骨關節疾病治療藥物。2.無慢性肌肉軟組織疾病：無慢性腰腿痛、肩周炎、肌筋膜炎等持續超過3個月的運動系統不適癥狀，無長期服用止痛藥物、外用止痛膏劑的情況。（七）其他類別慢性病1.無內分泌系統慢性病：無甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、橋本甲狀腺炎、腎上腺皮質功能減退、垂體功能異常等疾病，近3年甲狀腺功能、甲狀腺超聲檢查均無異常，無長期服用優甲樂、抗甲狀腺藥物等內分泌治療藥物史。2.無血液系統慢性病：無缺鐵性貧血（持續超過6個月未治愈）、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、慢性白血病、淋巴瘤等疾病，近3年血常規檢測紅細胞、白細胞、血小板、血紅蛋白等指標均在正常范圍，無異常淋巴結腫大、長期發熱、出血等血液系統疾病表現。3.無皮膚類慢性病：無銀屑病、白癜風、特應性皮炎、慢性濕疹等持續超過6個月的皮膚疾病，無長期外用糖皮質激素、口服免疫抑制劑等皮膚病治療史。4.無口腔類慢性病：無慢性牙周炎（超過3顆牙牙槽骨吸收超過1/2）、復發性口腔潰瘍（每年發作超過6次）等疾病，口腔檢查無相關異常表現。三、無精神疾病的具體承諾內容本部分所指精神疾病，嚴格遵循《ICD-11精神、行為或神經發育障礙分類》《中國精神障礙分類與診斷標準第三版（CCMD-3）》中明確的精神疾病范疇，包含但不限于以下大類，本人均逐一確認無相關患病情況：（一）嚴重精神障礙類疾病1.無精神分裂癥譜系及其他原發性精神病性障礙：從未出現過幻覺、妄想、思維形式障礙、緊張癥行為、陰性癥狀（情感淡漠、意志減退、快感缺失等）等精神病性癥狀，無憑空聞聲、被害妄想、關系妄想、被控制感等異常表現，未被任何精神衛生醫療機構診斷為精神分裂癥、分裂情感性障礙、妄想性障礙等疾病，從未服用過抗精神病類藥物。2.無雙相情感障礙：無躁狂發作或輕躁狂發作史，無持續一周以上的情感高漲、夸大觀念、活動增多、睡眠需求減少、言語增多、行為魯莽等躁狂表現；無持續兩周以上的情緒低落、興趣減退、快感缺失、精力下降、自我評價降低、自殺自傷觀念等抑郁發作表現，未被診斷為雙相Ⅰ型障礙、雙相Ⅱ型障礙、環性心境障礙等疾病，從未服用過心境穩定劑類藥物。3.無妄想性障礙、急性短暫性精神病性障礙等其他精神病性疾病：無持續超過1個月的系統妄想表現，無突發的精神病性癥狀發作史，無相關就診及服藥記錄。4.無精神發育遲滯、孤獨癥譜系障礙：兒童期智力發育、社會適應能力與同齡人一致，無語言發育遲緩、社交溝通障礙、刻板重復行為等表現，智力檢測智商在正常范圍，無相關確診記錄。（二）常見精神障礙類疾病1.無抑郁障礙：無持續兩周以上的抑郁發作癥狀，無反復發作的抑郁障礙病史，無興趣喪失、自責自罪、睡眠障礙（長期失眠或嗜睡）、食欲改變、注意力下降、自殺意念等典型抑郁表現，抑郁自評量表（SDS）、患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9）多次測評結果均為無抑郁或極輕度抑郁（評分低于5分，無臨床診斷意義），未被診斷為抑郁癥、持續性抑郁障礙等疾病，從未服用過抗抑郁類藥物。2.無焦慮障礙：無廣泛性焦慮障礙（持續6個月以上的過度擔心、坐立不安、肌肉緊張、自主神經功能紊亂等表現）、驚恐障礙（反復不可預測的驚恐發作，伴隨瀕死感、失控感）、社交焦慮障礙、特定恐怖癥、廣場恐怖癥等疾病，無回避社交、反復焦慮發作、持續恐懼等表現，焦慮自評量表（SAS）、廣泛性焦慮障礙7項量表（GAD-7）多次測評結果均為無焦慮或極輕度焦慮（評分低于5分，無臨床診斷意義），未服用過抗焦慮藥物、苯二氮?類鎮靜催眠藥物。3.無強迫及相關障礙：無強迫思維、強迫行為等表現，無反復檢查、反復清洗、反復計數、強迫性窮思竭慮等癥狀，無因強迫癥狀導致社會功能受損的情況，未被診斷為強迫癥、軀體變形障礙、囤積障礙等疾病，無相關治療史。4.無創傷及應激相關障礙：無重大創傷事件暴露史，無創傷后應激障礙（PTSD）的闖入性癥狀、回避癥狀、負性認知和心境改變、警覺性增高等表現，無適應障礙（應激事件后出現的情緒、行為異常持續超過1個月）等疾病，無相關確診及治療記錄。5.無軀體形式障礙及疑病障礙：無持續的軀體不適癥狀，無反復就醫、過度檢查仍無法打消對自身健康的疑慮的表現，無因擔心患病而影響日常工作、生活的情況，無相關確診記錄。（三）其他精神行為及神經發育相關障礙1.無神經認知障礙：無阿爾茨海默病、血管性癡呆、額顳葉癡呆等認知障礙疾病，記憶力、計算力、定向力、執行功能等認知能力均正常，簡易精神狀態檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）測評結果均為正常，無相關異常表現。2.無物質使用相關障礙：無酒精依賴、藥物依賴、毒品依賴等情況，無長期大量飲酒史，無使用違禁藥品、精神活性物質的記錄，無成癮性物質濫用史。3.無進食障礙：無神經性厭食、神經性貪食、暴食障礙等疾病，飲食規律，無刻意控制體重、暴飲暴食后催吐等異常進食行為，體重指數（BMI）常年維持在18.5-23.9的正常范圍，無相關確診記錄。4.無睡眠-覺醒障礙：無失眠障礙（每周至少3次入睡困難或早醒，持續超過3個月）、發作性睡病、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（需要持續正壓通氣治療的重度情況）等疾病，睡眠質量良好，每日睡眠時間保持在7-8小時，無白天過度嗜睡、睡眠呼吸暫停等影響日常功能的表現，無長期服用助眠藥物的情況。5.無破壞性、沖動控制及品行障礙：無反復的沖動攻擊行為、盜竊、縱火、說謊等品行問題，無間歇性暴怒障礙、對立違抗障礙等疾病，社會行為符合公序良俗及法律法規要求，無相關不良記錄。6.無人格障礙：無偏執型、分裂樣、反社會型、邊緣型、表演型、強迫型、回避型、依賴型等人格障礙表現，人格特征穩定，人際關系良好，能夠正常適應社會環境，未被診斷過任何類型的人格障礙。（四）精神狀態的客觀佐證說明本人的精神健康狀況，可由以下客觀事實予以驗證：1.近5年工作績效均為合格及以上，能夠獨立完成崗位職責要求的所有工作任務，與同事、領導溝通順暢，無工作能力下降、人際關系嚴重沖突等異常表現，所在單位可出具相關工作表現證明；2.家庭關系和睦，與直系親屬、朋友相處正常，無長期家庭矛盾、社交回避等表現，共同居住的家屬可出具日常行為表現證明；3.無任何違反治安管理處罰法的行為記錄，無違法犯罪記錄，戶籍所在地派出所可出具無犯罪記錄證明；4.近3年多次參與無償獻血、志愿活動等社會公益活動，社會行為表現正常，無異常行為記錄；5.2023年曾在精神衛生醫療機構完成全面精神健康篩查，包含精神科醫師面談、心理測評、腦電圖等檢查，結果均為正常，有醫療機構出具的精神健康檢查報告。四、信息真實性承諾及責任約定1.本人確認上述所有陳述均完全屬實，所有涉及的健康檢查報告、就醫記錄、測評結果均真實可查，不存在任何隱瞞病史、偽造材料、虛假陳述的情況。2.若后續經核實，本人存在任何上述提及的慢性疾病或精神疾病確診記錄、相關治療史、服藥史，或在承諾有效期內出現隱瞞病情導致的