2026年中醫診所自查自糾報告及整改措施

2026年中醫診所自查自糾報告及整改措施為全面落實《中醫藥法》《中醫診所備案管理暫行辦法》及2025年國家中醫藥管理局《關于開展基層中醫機構規范化建設提升行動的通知》要求，切實強化診所依法執業意識，規范醫療服務行為，保障群眾就醫安全，我所于2026年3月10日-3月20日開展了全面自查自糾工作，現將自查情況、存在問題及整改措施報告如下：一、診所基本情況我所位于XX市XX區XX街道XX路128號，2021年10月完成中醫診所備案，備案編號：XX中醫備字20210136，主要開展中醫內科、中醫骨傷科、中醫婦科常見病、多發病的中醫藥診療服務，備案執業范圍為中醫內科、中醫骨傷科?，F有醫務人員6名，其中注冊執業中醫師3名（均為主治中醫師，從業年限分別為12年、18年、22年），執業護士1名（持有護士執業證書，從事中醫護理工作8年），中藥師1名（持有中藥學專業中級職稱，從事中藥調劑工作15年），行政后勤人員1名。現有診療區域總面積210㎡，其中診室3間、治療室2間、中藥飲片庫房1間、中藥煎藥室1間、候診區1處，配備中醫診療設備計23臺/套，其中針灸針、灸盒、火罐、推拿床等常規設備15臺，中頻治療儀2臺、紅外線理療儀2臺、全自動煎藥機2臺、中藥粉碎機1臺、脈診儀1臺，現有中藥飲片品種628種，中成藥品種96種，未開展西醫診療、靜脈輸液等超出備案范圍的服務項目。2021-2025年累計接診患者18623人次，未發生重大醫療安全事故及有效投訴。二、自查工作開展情況本次自查成立了由診所負責人、主執業中醫師、中藥師、護理負責人組成的自查工作組，明確分工對依法執業、醫療質量、中藥藥事管理、院感防控、醫療廢物管理、安全生產、醫德醫風7個維度124項內容逐一核查，對照《基層中醫診所規范化評價細則（2025版）》逐項打分，總分100分，本次自查總得分為82.7分，共排查出問題11項，其中一般問題9項，重點問題2項，無重大違法違規問題。三、自查發現問題梳理（一）依法執業方面1.人員執業資質公示不規范：診所備案證、醫師執業證書、護士執業證書僅存放于檔案柜，未在候診區醒目位置懸掛公示，僅公示了3名醫師姓名，未公示執業范圍、執業級別、技術資質信息；2名中醫師的執業地點變更為我所后，未及時在屬地衛生健康部門完成備案信息更新，變更時間為2025年6月，截至自查當日仍未更新。2.超范圍執業風險隱患：為滿足部分患者需求，我所2024年8月以來嘗試開展中醫美容祛痘服務，未在備案范圍中增加中醫美容科項目，屬于超出備案范圍開展診療活動，截至自查當日累計開展中醫美容服務127人次，收費合計2.13萬元，未發生不良事件。3.醫療文書書寫不規范：抽查2025年10月-2026年2月門診病歷150份，其中32份病歷未按《中醫病歷書寫基本規范》要求記錄，占比21.3%：11份病歷未記錄中醫四診信息，僅記錄患者主訴；9份病歷未明確中醫辨證分型，僅開具處方；7份病歷無醫師簽名；5份處方存在書寫潦草，藥名劑量辨認不清問題。門診日志登記不全，2025年11月有17人次接診未登記就診患者姓名、住址、聯系電話信息，占當月接診總人次的4.2%。（二）醫療質量與安全管理方面1.核心制度落實不到位：未建立完善的中醫醫療質量控制體系，未制定首診負責制度、三級查房制度、查對制度、病例討論制度、會診制度等核心制度的細化落實細則，僅照搬原文張貼，未結合診所實際明確執行要求；查對制度落實不到位，抽查2026年1-2月針灸治療記錄，18次針灸治療操作前未核對患者姓名、穴位信息，占比12%，存在扎錯穴位的風險；未定期開展醫療質量點評，2025年僅開展1次處方點評，未達到每季度至少開展1次的要求，2025年點評處方50張，合格率為82%，對不合格處方未制定整改要求及跟蹤驗證措施。2.中醫適宜技術操作不規范：抽查30份針灸治療記錄，其中8份未記錄操作穴位、留針時間、患者耐受情況，占比26.7%；部分艾灸治療未嚴格按照操作規范控制溫度及距離，2025年12月發生1例患者局部輕度燙傷（Ⅰ度，面積1.2×1.5cm），已妥善處理，患者未投訴，但暴露出操作規范落實不到位問題；拔罐操作后對火罐消毒記錄不全，2026年1-2月有11次消毒未登記，存在交叉感染風險。（三）中藥藥事管理方面1.中藥飲片采購驗收不規范：抽查2025年1月-2026年2月采購記錄，其中從3家不同中藥供應商采購的12批次中藥飲片，無供應商資質復印件、質量檢驗報告，占總采購批次的7.2%；12份驗收記錄未登記飲片產地、炮制規格、驗收日期，占比8.1%，其中2批次當歸、1批次白芍未標注是否為硫熏飲片，無法追溯質量來源。2.中藥飲片儲存養護不規范：中藥飲片庫房溫濕度記錄不完整，2025年10月-2026年2月共112天未記錄溫濕度，現行要求每日記錄1次，漏記占比78.3%；庫房現有15kg炒麥芽、8kg柏子仁出現輕度霉變蟲蛀，占現有庫存飲片總量的1.2%，未及時清理銷毀；部分毒性中藥飲片（生馬錢子、生川烏、生草烏）未按照要求專柜雙人雙鎖管理，僅存放于普通飲片柜加鎖，不符合《醫療用毒性藥品管理辦法》要求，現有毒性飲片共6個品種，合計1.2kg，儲存不合規。3.中藥調劑不規范：調劑中藥處方前未嚴格執行審方制度，抽查2026年1-2月處方100張，其中12張含十八反十九畏配伍禁忌的處方，未經過醫師重新簽字確認就進行調劑，占比12%；調劑后未執行雙人復核，僅由調劑人員自行核對簽字，存在抓錯藥、算錯劑量的風險，2025年發生1例調劑劑量錯誤，多抓了10g附子，被復核的藥師及時發現，未造成不良后果，暴露出復核制度落實不到位問題。（四）醫院感染防控方面1.消毒隔離制度落實不到位：針灸針原為一次性使用，但抽查發現有2019年購入的不銹鋼針灸針重復使用，未按照要求進行高壓滅菌，僅采用75%酒精浸泡消毒，酒精浸泡容器未每周更換滅菌，抽查時酒精已經使用12天未更換；治療床單元使用的一次性床單，部分接診結束后未及時更換，有3次接診不同患者重復使用同一床單的記錄；治療室紫外線消毒記錄不全，2025年12月-2026年2月共21天未登記紫外線消毒時間、累計照射時長，其中1支紫外線燈管使用時長已經達到1120小時，超過1000小時的更換要求，未及時更換。2.醫療廢物管理不合規：醫療廢物分類不準確，抽查發現將患者使用后的一次性口罩、一次性針灸針包裝紙混入生活垃圾，3次將中藥殘渣混入醫療廢物；醫療廢物包裝袋未封口，暫存點未上鎖，未粘貼警示標識；醫療廢物轉移登記不全，2025年有2次轉運未登記轉運日期、重量，缺少轉運單位人員簽字；銳器盒使用不規范，1個銳器盒裝滿三分之二后未及時封口更換，超期使用12天。（五）安全生產方面1.消防設施不完善：診所二樓庫房出口堆放了3箱紙質包裝飲片，堵塞消防通道；現有4個干粉滅火器，其中2個滅火器有效期已經過期（有效期至2025年10月），未及時更換；未設置應急疏散標識，停電應急燈損壞1個，無法正常使用。2.煎藥室用電安全隱患：煎藥室電源線路老化，部分線路裸露在外，全自動煎藥機未安裝接地保護；下班斷電制度落實不到位，自查前3天有2次下班后煎藥室電源未完全切斷，僅關閉設備開關。3.信息安全隱患：診所患者就診信息、處方信息存儲在診所公共電腦，未進行加密備份，2025年電腦中毒導致2025年3-4月共127份就診信息丟失，未建立信息定期備份制度，存在信息泄露、丟失風險。（六）醫德醫風與投訴管理方面未建立醫德醫風學習制度，2025年僅開展1次醫德醫風學習，學習記錄不全；投訴渠道公示不清晰，未在醒目位置公示投訴電話、投訴信箱，2025年收到1例患者投訴中藥煎煮劑量不足，僅進行了口頭處理，未記錄投訴內容、處理過程、處理結果，未進行跟蹤回訪。四、原因剖析本次自查發現的問題，根源主要體現在三個方面：一是責任意識淡薄，診所負責人重業務拓展、輕規范管理，對基層中醫診所規范化建設的要求學習不到位，未定期組織醫務人員開展法律法規、操作規范培訓，導致醫務人員規范執業意識不足，對違法違規執業的后果認識不清；二是制度建設不完善，雖然制定了基本管理制度，但未結合診所實際細化執行流程，也未明確專人負責監督落實，制度流于形式，沒有起到約束作用；三是日常監管缺失，沒有建立定期自查機制，以往自查僅走形式，沒有深入排查風險隱患，對發現的小問題沒有及時整改，導致小隱患積累成問題。五、整改措施及落實安排針對本次自查發現的問題，我所制定了“分類整改、責任到人、限時完成、跟蹤驗證”的整改方案，明確問題、責任、時限、措施“四個清晰”，具體整改安排如下：（一）依法執業問題整改1.針對資質公示不規范、備案信息更新不及時問題：由診所負責人牽頭，于2026年3月25日前完成所有資質文件的制作懸掛，在候診區醒目位置懸掛診所備案證、醫療機構信用等級公示牌，將所有醫務人員的執業證書、職稱證書掃描制作公示板，公示姓名、職稱、執業范圍、資質編號，方便患者查詢；于2026年3月30日前完成2名醫師執業地點變更后的備案信息更新，主動向屬地衛生健康委提交變更材料，更新備案信息，責任人為張XX（診所負責人），完成時限2026年3月30日。2.針對超出備案范圍開展中醫美容服務問題：立即停止中醫美容服務，對所有已經接診的127名患者進行電話回訪，告知服務停止原因，對未完成療程的患者全額退還剩余費用，共計退款8260元；若后續確需開展中醫美容服務，將按要求向屬地衛生健康部門申請變更備案范圍，經審核同意后再開展服務，責任人為李XX（主執業中醫師），完成時限2026年3月25日。3.針對醫療文書不規范問題：組織所有執業醫師開展《中醫病歷書寫基本規范》培訓，于2026年3月27日前完成培訓考核，考核合格后方可獨立接診；建立門診病歷、處方月度抽查制度，每月由主執業中醫師抽查不少于30份門診病歷、50張處方，對不合格的病歷處方進行通報，督促整改，對問題較多的醫師暫停接診，整改合格后方可恢復；完善門診日志登記，安排行政后勤人員每日對門診日志進行核對，缺登的及時補登，確保登記率達到100%，責任為王XX（主執業中醫師），完成時限：制度建設2026年3月30日，長期堅持落實。（二）醫療質量與安全問題整改1.針對核心制度落實不到位問題：結合診所實際重新修訂18項醫療質量核心制度的落實細則，明確首診醫師必須完成四診檢查、書寫完整病歷，接診后必須對患者進行隨訪告知；明確所有操作必須執行“三查七對”，操作前核對患者姓名、診療項目，操作中核對穴位用藥，操作后核對醫囑執行情況；嚴格落實處方點評制度，每季度第一個周開展上季度處方點評，每次點評不少于100張處方，對不合格處方（不合格率超過5%）對開具處方的醫師進行約談整改，連續兩個季度不合格率超標的暫停處方權，整改合格后方可恢復；建立醫療質量控制小組，由主執業中醫師擔任質控組長，每月開展1次醫療質量檢查，做好檢查記錄，對發現的問題及時通報整改，責任為質控小組，完成時限：制度修訂2026年4月5日，長期落實。2.針對中醫適宜技術操作不規范問題：組織所有開展針灸、艾灸、拔罐的醫務人員開展中醫適宜技術操作規范培訓考核，于2026年4月10日前完成考核，不合格的暫停執業，整改培訓合格后方可上崗；完善操作記錄模板，要求所有操作必須登記患者姓名、操作項目、穴位、參數、操作者姓名、患者耐受情況，無記錄的按違規操作處理；對之前發生的輕度燙傷事件進行全體討論，分析原因，總結教訓，完善艾灸操作防燙傷預案，操作時必須詢問患者溫度，對感覺遲鈍的患者降低溫度、增加距離，避免燙傷事件再次發生；完善火罐消毒登記制度，每次使用后必須消毒，消毒后登記消毒時間、操作者，未登記的按違規處理，責任為李XX（操作組長），完成時限：培訓考核2026年4月10日，長期落實。（三）中藥藥事管理問題整改1.針對采購驗收不規范問題：重新審核所有供應商資質，對無法提供合法資質、質量檢驗報告的供應商終止合作，目前3家資質不全的供應商已經暫停供貨，于2026年3月30日前完成所有供應商資質檔案整理，所有供應商必須提供營業執照、藥品經營許可證、GSP認證證書復印件，加蓋公章留存；完善采購驗收制度，每批次中藥飲片到貨后必須核對供應商隨貨同行單、質量檢驗報告，驗收合格后登記產地、炮制規格、驗收日期、驗收人員，不合格的飲片予以退回，嚴禁入庫，做到采購驗收可追溯，責任為劉XX（中藥師），完成時限：供應商審核2026年3月30日，長期落實。2.針對儲存養護不規范問題：安排中藥師每日上午10點記錄庫房溫濕度，溫度控制在0-25℃，濕度控制在45%-65%，超出范圍及時調整通風、除濕；于2026年3月25日前完成所有庫存飲片清斗盤點，將霉變蟲蛀的23kg飲片清理出來，按醫療廢物規范銷毀，做好銷毀記錄；對毒性中藥飲片，立即增設雙人雙鎖專柜，于2026年3月30日前完成調整，嚴格執行毒性中藥飲片管理制度，處方調配時雙人復核，做到賬物相符，定期盤點，責任為劉XX（中藥師），完成時限：清庫整改2026年3月30日，長期落實。3.針對調劑不規范問題：嚴格落實審方制度，調劑人員調劑前必須審核處方，對存在配伍禁忌、超劑量的處方，拒絕調劑，要求醫師重新簽字確認，確認無誤后方可調劑；嚴格執行雙人復核制度，調劑完成后必須由另一名中藥師復核藥味、劑量，復核無誤后簽字方可發藥，建立調劑差錯登記制度，對發生的差錯登記討論，整改優化流程，避免再次發生，責任為劉XX（中藥師），完成時限：制度落實2026年4月1日，長期堅持。（四）醫院感染防控問題整改1.針對消毒隔離落實不到位問題：立即停用所有可重復使用的非一次性針灸針，全部更換為一次性針灸針，嚴格執行一人一針一用一廢棄；酒精浸泡容器每周高壓滅菌2次，每2天更換酒精，做好更換記錄；治療床單元每接診一名患者更換一次一次性床單，做到一人一換；完善紫外線消毒登記，要求每日消毒后登記消毒時間、照射時長，每季度檢測紫外線照射強度，累計使用時長達到1000小時立即更換燈管，本次自查發現的過期燈管已于2026年3月21日更換完成，責任為陳XX（護理負責人），完成時限：整改到位2026年3月28日，長期落實。2.針對醫療廢物管理不規范問題：組織所有醫務人員開展醫療廢物分類處置培訓，明確一次性針灸針、棉球屬于感染性醫療廢物，中藥殘渣屬于生活垃圾，做好分類；醫療廢物包裝袋裝滿后及時封口，暫存點上鎖，粘貼規范的警示標識和分類標識；完善醫療廢物轉移登記，每次轉運必須登記日期、種類、重量、轉運單位、經辦人簽字，做好記錄留存；銳器盒裝滿三分之二立即封口更換，嚴禁超期使用，責任為陳XX（護理負責人），完成時限：整改到位2026年3月25日，長期落實。（五）安全生產問題整改1.針對消防隱患問題：于2026年3月22日前清理庫房出口堆放的飲片，疏通消防通道；2個過期滅火器已于2026年3月23日更換為合格的干粉滅火器；在診室、出口、樓道張貼應急疏散標識，更換損壞的停電應急燈，完成時限2026年3月30日，責任人為張XX（負責人）。2.針對用電安全隱患問題：于2026年3月30日前請專業電工更換煎藥室老化的線路，對所有裸露線路做絕緣處理，給煎藥機安裝接地保護；完善下班斷電制度，安排行政后勤人員每日下班前檢查所有區域電源，確認全部切斷后方可離開，做好檢查登記，完成時限2026年3月30日，責任人為張XX（負責人），長期落實。3.針對信息安全隱患問題：于2026年4月5日前完成患者信息加密，對