2026年中醫(yī)診所日常自查報告

2026年中醫(yī)診所日常自查報告一、自查工作概述本次自查嚴格按照《中醫(yī)藥法》《中醫(yī)診所備案管理暫行辦法》《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)要求，圍繞診所依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全、中醫(yī)藥服務能力、感染防控、藥事管理、設備環(huán)境、醫(yī)療文書管理、醫(yī)患溝通與投訴管理8個核心維度開展全維度自查，自查周期為2025年1月1日至2025年12月31日，覆蓋診所全部執(zhí)業(yè)崗位、全部服務環(huán)節(jié)與全部診療設備。本次自查由診所負責人牽頭，成立由執(zhí)業(yè)中醫(yī)師、護理人員、藥劑人員、消毒管理人員組成的自查小組，共梳理崗位制度12項，核查醫(yī)療文書1260份，檢測診療設備28臺，抽檢中藥飲片320批次，開展現(xiàn)場實操考核6場次，排查風險隱患12項，完成整改11項，剩余1項為設備更新，正在推進中，預計2026年3月底完成。二、核心維度自查情況（一）依法執(zhí)業(yè)自查1.資質(zhì)管理：本診所已于2024年8月完成《中醫(yī)診所備案證》延續(xù)，備案編號：TCM-CS-2024-0117，備案診療范圍為：中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)針灸科、中醫(yī)推拿科，實際開展診療范圍與備案范圍一致，無超范圍開展西醫(yī)外科、婦科、兒科等診療活動，未開展靜脈輸液、侵入性手術等備案外醫(yī)療服務。現(xiàn)有執(zhí)業(yè)人員共5人，其中注冊執(zhí)業(yè)中醫(yī)師2人（執(zhí)業(yè)證書編號：141430102000126、141430102000189），均完成2025年度醫(yī)師定期考核，考核結果均為合格；中醫(yī)推拿師2人，均持有國家中醫(yī)藥管理局認可的中醫(yī)適宜技術培訓合格證；消毒護理人員1人，持有護士執(zhí)業(yè)證書，完成延續(xù)注冊。所有執(zhí)業(yè)人員均在診所公示欄公示資質(zhì)信息，無掛靠、出租、出借資質(zhì)情況，無非衛(wèi)生技術人員獨立開展診療活動，實習人員僅在帶教醫(yī)師指導下開展輔助操作，未獨立接診。2.執(zhí)業(yè)規(guī)范：嚴格落實首診負責制度，所有就診患者均建立就診檔案，無泄露患者隱私情況，全年未發(fā)生出租承包診所科室、對外合作開展違規(guī)診療等行為，未發(fā)布違法醫(yī)療廣告，所有線上線下宣傳內(nèi)容僅涉及診所地址、服務項目、醫(yī)師簡介，無虛假夸大療效宣傳。2025年度共接受衛(wèi)健部門監(jiān)督檢查2次，檢查結果均為合格，無行政處罰記錄。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理自查1.核心制度落實：建立健全18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度適配版，結合中醫(yī)診所規(guī)模細化落實要求：首診負責制度落實率100%，所有首診患者均由接診醫(yī)師完成病史采集、辨證論治、開具處方，無推諉患者情況；三級查房制度因診所規(guī)模調(diào)整為診所負責人每周抽查30%在診患者診療方案，2025年共抽查428人次，合格率98.6%，僅2例存在辨證分型表述不規(guī)范問題，已完成整改；查對制度落實方面，對接診、處方、調(diào)劑、針灸操作四個環(huán)節(jié)落實雙人查對，2025年共開展查對抽查48次，發(fā)現(xiàn)處方劑量標注不清問題3起，均當場糾正，全年未發(fā)生查對錯誤引發(fā)的醫(yī)療不良事件；病例書寫制度要求門診病歷當場完成，中醫(yī)辨證內(nèi)容完整，本次自查隨機抽取2025年1-12月門診病歷120份，其中甲級病歷117份，乙級病歷3份，甲級率97.5%，乙級病歷存在的問題為辨證分型依據(jù)記錄不全，已要求相關醫(yī)師重新補全，并組織專項學習。2.醫(yī)療不良事件管理：建立主動報告醫(yī)療不良事件制度，2025年度共報告不良事件2起：1起為艾灸治療過程中患者局部皮膚輕度燙傷（I度，面積約1.5cm*1.5cm），經(jīng)燙傷膏換藥后1周愈合，原因分析為艾灸體位固定不到位，整改措施為制作艾灸體位墊，操作前協(xié)助患者固定體位，操作中每10分鐘巡查一次；另1起為中藥飲片煎煮后劑量不足，原因為藥師調(diào)配稱量誤差0.8%，整改措施為落實調(diào)配后復稱制度，要求稱量誤差控制在±3%以內(nèi)，復稱合格率達到100%。全年無重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故發(fā)生，醫(yī)療不良事件整改完成率100%。3.中醫(yī)適宜技術管理：本診所開展的中醫(yī)適宜技術包括艾灸、針刺、推拿、拔罐、刮痧、中藥熏洗6類，所有操作均制定標準化操作流程，本次自查對12名操作人員開展實操考核，考核合格率100%，其中優(yōu)秀率83.3%。針對針刺操作，嚴格落實一次性針具使用制度，2025年度共使用一次性針灸針12800支，所有使用后針具均按照醫(yī)療廢物規(guī)范處置，無重復使用情況；針對艾灸操作，落實防火、防燙傷措施，診所每個艾灸治療單元均配備煙霧凈化器和滅火器，全年未發(fā)生火災、燙傷等安全事件。（三）中醫(yī)藥服務能力自查1.中醫(yī)藥服務占比：2025年度本診所共接診門診患者1246人次，其中純中醫(yī)藥治療患者1218人次，中醫(yī)藥治療率達到97.75%，僅28人次因合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，指導其前往綜合醫(yī)院進行西藥規(guī)范管控，本診所未開具西藥處方，無西醫(yī)檢查檢驗項目，符合中醫(yī)診所服務定位。具體服務人次分布：中醫(yī)內(nèi)科調(diào)理482人次，針灸治療316人次，推拿治療298人次，其他中醫(yī)適宜技術150人次。2.中藥飲片使用：2025年度共使用中藥飲片320個品種，使用量1860kg，處方飲片使用率100%，無中成藥違規(guī)使用情況，所有中藥處方均符合辨證論治要求，本次自查抽取100張中藥處方進行點評，處方合格率96%，不合格處方4張，其中2張為腳注標注不規(guī)范，1張為劑量超常用量未簽名標注，1張為辨證分型與用藥不符，已對開具處方醫(yī)師進行約談，組織開展《處方管理辦法》《中醫(yī)處方書寫規(guī)范》專項學習，所有不合格處方已完成整改。3.人員培訓：2025年度共組織內(nèi)部中醫(yī)藥知識培訓12次，邀請上級中醫(yī)院主任醫(yī)師開展專題講座4次，選派2名中醫(yī)師參加市中醫(yī)藥管理局組織的中醫(yī)適宜技術提升培訓班，均考核合格取得結業(yè)證書。2名執(zhí)業(yè)中醫(yī)師每年完成繼續(xù)教育學分25分以上，達到國家繼續(xù)教育要求。（四）醫(yī)院感染防控自查1.環(huán)境消毒管理：診所劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，分區(qū)明確標識清晰，落實每日消毒制度：診療臺面、地面使用500mg/L含氯消毒劑每日消毒2次，接診發(fā)熱患者后即時消毒；治療床單元每次使用后更換床罩，每周進行終末消毒；針灸針為一次性使用，使用后按照損傷性醫(yī)療廢物處置；推拿巾、拔罐器每次使用后消毒，推拿巾采用高壓蒸汽滅菌，拔罐器采用75%酒精浸泡消毒30分鐘。本次自查對診所16個點位進行物表采樣檢測，檢測項目為菌落總數(shù)，結果顯示所有點位菌落總數(shù)均符合《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》要求，合格率100%，具體檢測數(shù)據(jù)如下：診療臺面4個點位菌落數(shù)分別為2CFU/cm2、3CFU/cm2、1CFU/cm2、2CFU/cm2，合格標準為≤10CFU/cm2；治療床單元4個點位分別為3CFU/cm2、2CFU/cm2、4CFU/cm2、1CFU/cm2；手衛(wèi)生采樣4個點位，醫(yī)護人員手菌落數(shù)分別為2CFU/cm2、1CFU/cm2、3CFU/cm2、1CFU/cm2，合格標準為≤10CFU/cm2；空氣采樣4個點位，菌落數(shù)分別為120CFU/m3、150CFU/m3、130CFU/m3、110CFU/m3，合格標準為≤500CFU/m3，全部合格。2.醫(yī)療廢物管理：嚴格落實《醫(yī)療廢物管理條例》要求，醫(yī)療廢物分為感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學性廢物四類分類存放，本診所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物主要為一次性針灸針（損傷性）、中藥藥渣（不屬于醫(yī)療廢物，按照生活垃圾處置）、敷料棉簽（感染性），所有醫(yī)療廢物均使用符合標準的包裝物和容器，損傷性廢物放入防穿刺利器盒，感染性廢物放入黃色醫(yī)療廢物包裝袋，均粘貼標識，標注產(chǎn)生日期、類別、重量。2025年度共產(chǎn)生醫(yī)療廢物112.6kg，全部交由具備資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位清運，共清運12次，有完整的轉運交接記錄，臺賬登記完整，無丟棄、倒賣醫(yī)療廢物情況，暫存點每日消毒，無滲漏、異味情況。3.手衛(wèi)生管理：診所每個診療單元均配備速干手消毒劑，醫(yī)護人員操作前、操作后均按照七步洗手法進行手衛(wèi)生，本次自查現(xiàn)場考核5名醫(yī)護人員手衛(wèi)生操作，合格率100%，2025年度未發(fā)生院感暴發(fā)事件。（五）藥事管理自查1.中藥飲片采購：本診所中藥飲片均從具備合法資質(zhì)的中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)采購，供應商共2家，均持有《藥品生產(chǎn)許可證》《營業(yè)執(zhí)照》《GMP證書》，所有采購均簽訂正規(guī)采購合同，留存供應商資質(zhì)文件復印件，每批次中藥飲片均隨貨同行帶有檢驗報告，采購臺賬完整，記錄包括品名、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、產(chǎn)地、供應商名稱、進貨日期、驗收人簽字，2025年度共采購中藥飲片32批次，采購驗收合格率99.2%，僅1批次金銀花硫磺殘留超標，已作退回處理，有完整的退回記錄。2.中藥飲片儲存養(yǎng)護：診所設有專門的中藥飲片儲存柜12組，冷藏柜1臺，按照中藥飲片性質(zhì)分類儲存：含糖分、黏液質(zhì)多的飲片如熟地黃、天冬放入冷藏柜冷藏，貴細藥如人參、三七、西洋參專柜儲存，毒性中藥飲片按照規(guī)定不儲存，需要使用時從具備資質(zhì)的單位臨時調(diào)配，本診所無毒性中藥飲片、麻醉中藥飲片儲存。落實定期養(yǎng)護制度，每月對所有飲片進行一次檢查，做好養(yǎng)護記錄，發(fā)現(xiàn)霉變、蟲蛀飲片及時清理，本次自查共抽檢320批次庫存飲片，其中不合格飲片2批次，分別為當歸走油、五味子蟲蛀，不合格率0.625%，已作銷毀處理，整改措施為增加檢查頻次，每半個月檢查一次易走油、易蟲蛀飲片，調(diào)整儲存濕度，控制儲存間濕度在45%-65%之間，溫度在25℃以下。中藥飲片處方調(diào)劑落實“四查十對”制度，調(diào)劑后由第二人復稱復核，復核率100%，復核記錄完整，稱量誤差控制在±3%以內(nèi)，符合要求。3.中藥煎藥管理：本診所提供代煎中藥服務，有專門的煎藥間，配備全自動煎藥機3臺，包裝機1臺，煎藥人員經(jīng)過專項培訓，持有健康證明，煎藥操作嚴格按照規(guī)范進行，煎藥器具每次使用后清洗消毒，中藥包裝袋符合食品藥品包裝標準，代煎中藥標注患者姓名、取藥日期、服用方法，儲存按照要求冷藏保存不超過7天，2025年度共代煎中藥4280劑，未發(fā)生煎藥質(zhì)量問題。（六）設備與環(huán)境安全自查1.診療設備管理：本診所現(xiàn)有診療設備共28臺，其中針灸針盒12個、艾灸架6臺、全自動煎藥機3臺、中藥包裝機1臺、推拿床8張、艾灸煙霧凈化器4臺、血壓計2臺、聽診器2個、體重秤1臺、脈枕若干，所有設備均建立管理臺賬，記錄購買日期、型號、檢修記錄。本次自查對所有設備進行性能檢測：血壓計每年經(jīng)計量檢定，檢定證書在有效期內(nèi)，誤差在允許范圍內(nèi)；全自動煎藥機、包裝機運行正常，僅1臺煎藥機加熱管老化，加熱效率下降15%，需要更換，已列入采購計劃，預計2026年3月底完成更換；煙霧凈化器過濾效果正常，所有推拿床結構穩(wěn)定，無松動損壞情況。急救設備配備：本診所配備急救箱1個，配備速效救心丸、硝酸甘油、血糖儀、氧氣袋、開口器等急救物品，所有急救藥品均在有效期內(nèi)，每月檢查一次，記錄完整。2.環(huán)境安全管理：診所建筑面積168平方米，診療區(qū)域分區(qū)明確，設有候診區(qū)1個、內(nèi)科診室2個、針灸治療室1個、推拿治療室2個、煎藥室1個、儲存間1個，衛(wèi)生間1個，人均診療區(qū)域面積符合要求，候診區(qū)座椅間距保持1米以上，通風良好，自然通風加機械排風，每日開窗通風2次，每次30分鐘以上。消防設施配備：診所配備干粉滅火器4具，應急燈2個，疏散通道暢通，無堵塞，所有消防器材均在有效期內(nèi)，每年進行一次消防檢查，合格。用電安全：所有線路均穿管保護，無私拉亂接電線情況，每月檢查一次用電設備，本次自查未發(fā)現(xiàn)用電安全隱患。（七）醫(yī)療文書與信息管理自查1.醫(yī)療文書管理：門診病歷、處方箋均符合規(guī)范要求，門診病歷內(nèi)容包括患者基本信息、就診日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、舌象、脈象、辨證分型、治法、方藥、治法用量、醫(yī)師簽名，本次抽查120份門診病歷，書寫規(guī)范率97.5%，存在的問題為部分病歷舌象脈象記錄不完整，已要求整改。處方箋使用正規(guī)中醫(yī)處方箋，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、就診日期、科別、病歷號、藥名、劑量、用法、醫(yī)師簽名、調(diào)劑人員簽名，本次抽查100張?zhí)幏剑瑫鴮懸?guī)范率96%，不合格處方已整改。所有醫(yī)療文書均按照規(guī)定保存，門診病歷保存期限不少于15年，處方保存期限不少于5年，存放于專門的檔案柜，防潮防火防蟲，符合保存要求。2.信息管理：本診所建立電子就診檔案系統(tǒng)，所有患者信息均存儲于本地服務器，定期備份，落實網(wǎng)絡安全防護措施，無泄露患者信息情況，2025年度未發(fā)生患者信息泄露事件，所有信息采集符合《個人信息保護法》要求，僅采集診療必要信息，無過度采集情況。（八）醫(yī)患溝通與投訴管理自查1.醫(yī)患溝通：建立完善的醫(yī)患溝通制度，接診醫(yī)師在接診時主動告知患者病情、診療方案、治療費用、可能出現(xiàn)的不良反應，尊重患者知情權和選擇權，2025年度所有有創(chuàng)操作均征得患者同意，有簽字記錄。針對慢性病調(diào)理患者，定期隨訪，2025年度共隨訪患者328人次，隨訪記錄完整，及時調(diào)整診療方案，提高治療效果。2.投訴管理：診所公示投訴電話，設立投訴意見本，建立投訴接待處理制度，2025年度共接到投訴2起：1起為患者對候診時間過長不滿，原因是當日接診醫(yī)師臨時加班處理疑難患者，導致后續(xù)患者候診時間延長至45分鐘，整改措施為落實預約診療制度，分時段預約，控制每個時段接診數(shù)量不超過8人，候診時間控制在15分鐘以內(nèi)；另1起為患者認為中藥味道不佳，對煎藥質(zhì)量不滿，經(jīng)溝通解釋為處方中含有苦味藥物，屬于正常情況，患者表示理解，投訴處理率100%，滿意度100%，全年未發(fā)生重大醫(yī)療糾紛。三、自查發(fā)現(xiàn)的風險隱患與整改情況本次自查共排查出風險隱患12項，具體整改情況如下：序號隱患內(nèi)容風險等級整改措施完成時間整改結果1部分門診病歷辨證依據(jù)記錄不全一般組織病歷書寫專項學習，要求所有病歷當場完成，補全所有不合格病歷2026年1月15日已完成22張中藥處方劑量超常用量未簽名一般組織處方管理規(guī)范學習，落實處方審核制度，不合格處方不予調(diào)劑2026年1月10日已完成3庫存2批次中藥飲片變質(zhì)一般清理銷毀不合格飲片，調(diào)整儲存條件，增加養(yǎng)護檢查頻次2026年1月12日已完成41臺煎藥機加熱管老化，效率下降一般列入設備更新采購計劃，采購更換新加熱管預計2026年3月31日推進中5候診分區(qū)標識不清晰一般重新制作分區(qū)標識，張貼于醒目位置2026年1月18日已完成6部分醫(yī)護人員手衛(wèi)生操作不規(guī)范一般組織手衛(wèi)生操作培訓，現(xiàn)場考核，不合格重新培訓2026年1月20日已完成71批次金銀花硫磺殘留超標一般退回供應商，調(diào)整供應商進貨檢驗標準，增加抽樣檢測頻次2025年6月10日已完成8艾灸治療體位固定不到位引發(fā)輕度燙傷一般制作專用艾灸體位墊，操作中每10分鐘巡查一次2025年3月15日已完成9藥師調(diào)配處方稱量誤差超出標準一般落實調(diào)配后復稱制度