體格檢查病歷書寫模板

體格檢查病歷書寫模板前言體格檢查是臨床醫(yī)師通過自己的感官和傳統(tǒng)的輔助工具（聽診器、叩診錘、血壓計(jì)、體溫計(jì)等）對患者進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機(jī)體正常和異常征象的臨床診斷方法，是形成診斷的重要依據(jù)。一份規(guī)范、詳實(shí)、準(zhǔn)確的體格檢查記錄，不僅是醫(yī)療文書的重要組成部分，更是醫(yī)療質(zhì)量與安全的基石。本文旨在提供一份相對全面且實(shí)用的體格檢查病歷書寫模板，供臨床工作者參考。請注意，實(shí)際書寫時需根據(jù)患者具體病情、就診科室特點(diǎn)及臨床需求進(jìn)行靈活調(diào)整與取舍，避免機(jī)械照搬。體格檢查模板一般情況*體溫（T）：[具體數(shù)值]℃（[腋溫/口溫/肛溫]）*脈搏（P）：[具體數(shù)值]次/分，律[齊/不齊]，強(qiáng)弱[正常/增強(qiáng)/減弱]*呼吸（R）：[具體數(shù)值]次/分，呼吸節(jié)律[規(guī)整/不規(guī)整]，呼吸類型[胸式/腹式/混合式]*血壓（BP）：[具體數(shù)值]/[具體數(shù)值]mmHg（左/右上臂，坐位/臥位/立位）*身高：[具體數(shù)值]cm（必要時記錄）*體重：[具體數(shù)值]kg（必要時記錄）*體重指數(shù)（BMI）：[具體數(shù)值]kg/m2（必要時計(jì)算并記錄）*發(fā)育與營養(yǎng)：發(fā)育[正常/遲緩/超前]，營養(yǎng)狀態(tài)[良好/中等/不良/肥胖/消瘦]*意識狀態(tài)：[清醒/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷/譫妄]，精神狀態(tài)[可/萎靡/煩躁/焦慮/抑郁]，言語[清晰/不清晰/失語]，對答[切題/不切題]*體位：[自主/被動/強(qiáng)迫（如端坐呼吸、輾轉(zhuǎn)體位等）]*面容與表情：[安靜/痛苦/急性病容/慢性病容/貧血面容/肝病面容/腎病面容/甲亢面容等]，表情[自然/淡漠/緊張/痛苦]*步態(tài)：[正常/蹣跚步態(tài)/醉酒步態(tài)/共濟(jì)失調(diào)步態(tài)/慌張步態(tài)等]（必要時記錄）*配合檢查：[良好/欠佳/不配合]皮膚、黏膜及淋巴結(jié)*皮膚黏膜：*色澤：[正常/潮紅/蒼白/發(fā)紺/黃染/色素沉著/色素減退]*彈性：[正常/減退]*濕度：[正常/濕潤/干燥/多汗]*皮疹：[無/有，描述皮疹類型、部位、大小、形態(tài)、顏色、壓之是否褪色、有無瘙癢及脫屑]*出血點(diǎn)/瘀斑：[無/有，描述部位、大小、形態(tài)、顏色]*蜘蛛痣：[無/有，描述部位、數(shù)量]，肝掌[無/有]*水腫：[無/有，描述部位、程度（輕/中/重）、性質(zhì)（凹陷性/非凹陷性）]*皮下結(jié)節(jié)/包塊：[無/有，描述部位、大小、質(zhì)地、活動度、邊界、壓痛、表面皮膚情況]*溫度：[正常/增高/降低]，有無局部皮溫異常*感覺：[正常/減退/消失/過敏]（必要時檢查）*毛發(fā)：分布[正常/異常（增多、減少、脫落）]，有無毳毛增多*淋巴結(jié)：*全身淺表淋巴結(jié)：[未觸及腫大/觸及腫大淋巴結(jié)，依次描述部位（如頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等）、數(shù)量、大小（如“黃豆大小”、“鴿卵大小”或具體測量值）、質(zhì)地、活動度、邊界、壓痛、有無粘連、局部皮膚有無紅腫熱痛]頭部及其器官*頭顱：*大小與形態(tài)：[正常/畸形（如方顱、巨顱、小顱）]，有無壓痛、包塊*頭發(fā)：色澤[正常/異常]，分布[均勻/稀疏/斑脫]，疏密[正常/濃密/稀疏]*眼：*眉毛：有無脫落*眼瞼：[無水腫/水腫]，[無下垂/下垂（左/右/雙側(cè)）]，[無倒睫/倒睫]，瞼結(jié)膜[光滑/充血/蒼白/出血點(diǎn)/濾泡/乳頭]，球結(jié)膜[無充血/充血]，[無水腫/水腫]，[無出血/出血]，鞏膜[無黃染/黃染]*角膜：[透明/混濁]，[無潰瘍/潰瘍]，[無瘢痕/瘢痕]，反射[正常/遲鈍/消失]*瞳孔：雙側(cè)等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對光反射[靈敏/遲鈍/消失]（直接、間接），調(diào)節(jié)反射[正常/異常]*眼球：[無突出/突出]，[無凹陷/凹陷]，[無震顫/震顫]，運(yùn)動[自如/受限（方向）]*耳：*耳廓：[正常/畸形]，有無紅腫、結(jié)節(jié)、牽拉痛*外耳道：[無異常分泌物/有異常分泌物（性質(zhì)、顏色、量）]，有無紅腫、狹窄*乳突：[無壓痛/壓痛]*聽力：[粗測正常/減退（左/右/雙側(cè)）]（耳語或捻指試驗(yàn)）*鼻：*外形：[正常/畸形（如鞍鼻）]*鼻翼：[無扇動/扇動]*鼻腔：[無異常分泌物/有異常分泌物（性質(zhì)、顏色、量）]，鼻中隔[居中/偏曲]，鼻粘膜[無充血/充血]，[無糜爛/糜爛]，[無出血點(diǎn)/出血點(diǎn)]*鼻竇：額竇、篩竇、上頜竇[無壓痛/壓痛（左/右/雙側(cè)）]*口：*口唇：[紅潤/蒼白/發(fā)紺/干裂/皰疹]，有無口角糜爛*口腔黏膜：[光滑/充血/潰瘍/出血點(diǎn)/白斑/色素沉著]，有無假膜、皰疹*牙齒：[無齲齒/齲齒]，[無殘根/殘根]，[無缺齒/缺齒]，義齒[無/有（固定/活動）]*牙齦：[正常/紅腫/出血/溢膿/萎縮/色素沉著]*舌：舌質(zhì)[淡紅/紅/絳/紫暗]，舌苔[薄白/白厚/黃膩/無苔]，舌體[正常/腫大/瘦小]，[無震顫/震顫]，伸舌[居中/偏斜（左/右）]*咽喉：咽部[無充血/充血]，扁桃體[無腫大/腫大（Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°）]，有無分泌物、膿點(diǎn)，喉部發(fā)音[清晰/嘶啞]頸部*外形：[對稱/不對稱]，有無包塊、異常隆起*姿勢與運(yùn)動：[自如/受限]，有無斜頸*皮膚：有無皮疹、瘺管、瘢痕*淋巴結(jié)：（已在淺表淋巴結(jié)處描述，此處可簡述或強(qiáng)調(diào)）*氣管：[居中/偏移（左/右）]*甲狀腺：[未觸及腫大/觸及腫大（左葉/右葉/峽部）]，描述大小、質(zhì)地、表面是否光滑、有無結(jié)節(jié)、壓痛、震顫，聽診有無血管雜音*頸靜脈：[無充盈/充盈/怒張]，有無異常搏動*頸動脈：搏動[正常/增強(qiáng)/減弱]，有無雜音胸部*胸廓：*形態(tài)：[正常/異常（如桶狀胸、扁平胸、雞胸、漏斗胸、佝僂病胸）]，兩側(cè)[對稱/不對稱]*呼吸動度：兩側(cè)[對稱/不對稱]，[正常/增強(qiáng)/減弱]*肋間隙：[正常/增寬/變窄]，有無壓痛、皮下氣腫*肺臟：*視診：呼吸頻率[具體數(shù)值]次/分，節(jié)律[規(guī)整/不規(guī)整]，呼吸深度[正常/加深/變淺]*觸診：胸廓擴(kuò)張度[兩側(cè)對稱/不對稱]，語音震顫[兩側(cè)對稱/增強(qiáng)/減弱/消失（部位）]，有無胸膜摩擦感*叩診：叩診音[清音/過清音/鼓音/濁音/實(shí)音（部位）]，肺下界在鎖骨中線第[具體肋間]肋間，腋中線第[具體肋間]肋間，肩胛線第[具體肋間]肋間，肺下界移動度約[具體數(shù)值]cm（必要時）*聽診：呼吸音[清晰/粗糙/減弱/消失（部位）]，[無干濕性啰音/可聞及干濕性啰音（部位、性質(zhì)、范圍）]，有無胸膜摩擦音，語音共振[正常/增強(qiáng)/減弱/消失（部位）]*心臟：*視診：心前區(qū)有無隆起，心尖搏動位置[正常/移位（描述具體位置）]，范圍[正常/彌散]，強(qiáng)度[正常/增強(qiáng)/減弱]，有無異常搏動*觸診：心尖搏動位置[同上]，有無抬舉性搏動，有無震顫（部位、時期），有無心包摩擦感*叩診：心濁音界[正常/擴(kuò)大/縮小/移位]。（可采用列表或文字描述各肋間心濁音界距前正中線的距離）*右（cm）肋間左（cm）*[具體數(shù)值]Ⅱ[具體數(shù)值]*[具體數(shù)值]Ⅲ[具體數(shù)值]*[具體數(shù)值]Ⅳ[具體數(shù)值]*[具體數(shù)值]Ⅴ[具體數(shù)值]*（左鎖骨中線距前正中線距離約[具體數(shù)值]cm）*聽診：心率[具體數(shù)值]次/分，心律[齊/不齊]，心音[正常/增強(qiáng)/減弱]，P?[A?/P?，比較]，有無額外心音（S?/S?/奔馬律/開瓣音等），有無雜音（部位、時期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向、與呼吸及體位的關(guān)系），有無心包摩擦音*血管：*脈搏：橈動脈搏動[有力/減弱/消失]，節(jié)律[齊/不齊]，有無交替脈、奇脈、水沖脈*周圍血管征：[無/有（如毛細(xì)血管搏動征、槍擊音、杜氏雙重雜音）]腹部*視診：*外形：[平坦/飽滿/膨隆（對稱/不對稱）/凹陷]*呼吸運(yùn)動：[存在/減弱/消失]*腹壁靜脈：[無曲張/曲張（描述分布、血流方向）]*胃腸型及蠕動波：[無/有]*其他：有無皮疹、瘢痕、色素沉著、臍部異常（突出、分泌物）、疝*觸診：*腹壁緊張度：[軟/緊張/板狀腹]*壓痛：[無/有（部位、程度）]*反跳痛：[無/有（部位）]*包塊：[未觸及/觸及（部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、邊界、活動度、壓痛、搏動）]*肝臟：肋下[未觸及/觸及，描述長度、質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛]，劍突下[未觸及/觸及，描述長度]*脾臟：[未觸及/觸及（輕度/中度/高度腫大），描述大小（如“肋下Xcm”、“甲乙線Xcm，甲丙線Xcm，丁戊線Xcm”）、質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛]*膽囊：[未觸及/觸及，描述大小、形態(tài)、壓痛（Murphy征陰性/陽性）]*腎臟：[未觸及/觸及（左/右），描述大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動度、壓痛]，季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)壓痛[無/有]*膀胱：[未觸及/充盈（恥骨上可觸及囊性包塊，叩診實(shí)音）]*叩診：*腹部叩診音：[正常鼓音/異常（如肝區(qū)叩痛、腎區(qū)叩痛、移動性濁音陰性/陽性）]*肝區(qū)叩痛：[無/有（左/右）]*腎區(qū)叩痛：[無/有（左/右）]*移動性濁音：[陰性/陽性]（腹水超過1000ml時可叩出）*聽診：*腸鳴音：[正常（4-5次/分）/活躍/亢進(jìn)/減弱/消失]*血管雜音：[無/有（部位、性質(zhì)）]肛門直腸及外生殖器（根據(jù)病情需要及患者同意進(jìn)行）*肛門直腸：[未查/檢查，描述有無肛裂、痔瘡、脫肛，直腸指檢（括約肌緊張度、有無腫物、壓痛、指套有無染血）]*外生殖器：[未查/檢查（根據(jù)性別描述，有無畸形、皮疹、潰瘍、分泌物等）]脊柱與四肢*脊柱：*外形：[生理彎曲存在/異常（如后凸、前凸、側(cè)凸）]，有無畸形*活動度：[正常/受限]*壓痛：[無/有（部位）]，叩擊痛[無/有（部位）]*四肢：*形態(tài)：[正常/異常（如杵狀指/趾、匙狀甲、水腫、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形、靜脈曲張）]*關(guān)節(jié)：[無紅腫、壓痛、畸形、活動受限/有（部位，描述性質(zhì)、程度）]*肌肉：肌力[正常（5級）/減退（具體級別及部位）]，肌張力[正常/增高/降低]*活動度：各關(guān)節(jié)活動[自如/受限]*下肢靜脈：有無靜脈曲張、血栓性靜脈炎*水腫：[無/有（部位、程度、性質(zhì)）]*動脈搏動：足背動脈、脛后動脈搏動[正常/減弱/消失]（左/右/雙側(cè)）神經(jīng)系統(tǒng)*腦神經(jīng)：（根據(jù)病情選擇重點(diǎn)檢查或簡要描述）*嗅神經(jīng)：嗅覺[正常/減退/消失]（左/右）*視神經(jīng)：視力[正常/減退]，視野[正常/缺損]，眼底[未查/正常/異常（如視乳頭水腫、出血、滲出）]*動眼、滑車、展神經(jīng)：眼球運(yùn)動[自如/受限]，瞳孔[等大等圓/不等大]，對光反射[靈敏/遲鈍/消失]，上瞼[無下垂/下垂]*三叉神經(jīng)：面部感覺[正常/減退/消失]，咀嚼肌肌力[正常/減弱]，角膜反射[正常/遲鈍/消失]，下頜反射[正常/亢進(jìn)]*面神經(jīng)：額紋[對稱/變淺]，眼裂[對稱/增寬]，鼻唇溝[對稱/變淺]，口角[無歪斜/歪斜]，鼓腮[無漏氣/漏氣]，示齒[對稱/不對稱]*聽神經(jīng)：聽力[粗測正常/減退]（氣導(dǎo)、骨導(dǎo)）*舌咽、迷走神經(jīng)：發(fā)音[清晰/嘶啞]