中國消化內鏡學會大腸息肉診療指南（2024版）

中國消化內鏡學會大腸息肉診療指南（2024版）一、指南制定背景與目的大腸息肉是下消化道最常見的疾病之一，全球范圍的流行病學數(shù)據(jù)顯示，50歲以上人群大腸息肉患病率達30%~40%，70歲以上人群患病率升高至50%~65%，其中腺瘤性息肉占所有大腸息肉的60%~70%，是散發(fā)性結直腸癌的最主要癌前病變，90%以上的散發(fā)性結直腸癌起源于腺瘤性息肉。我國最新結直腸癌流行病學統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2020年我國結直腸癌新發(fā)病例達55.5萬，死亡病例28.6萬，發(fā)病率和死亡率分別位居全部惡性腫瘤的第2位和第5位，而通過篩查發(fā)現(xiàn)并切除大腸息肉可使結直腸癌發(fā)病風險降低76%~90%，死亡風險降低53%。近年來，大腸息肉的診療技術不斷進步，人工智能輔助內鏡診斷、內鏡下切除新技術、分子生物學檢測等手段逐步應用于臨床，但不同地區(qū)、不同層級醫(yī)療機構的診療水平仍存在明顯差異，不規(guī)范的息肉漏診、切除不徹底、隨訪策略不合理等問題較為突出。為進一步規(guī)范我國大腸息肉的診療流程，提高早期結直腸癌防治水平，中國消化內鏡學會組織消化內鏡、消化病理、胃腸外科、流行病學、衛(wèi)生經(jīng)濟學等多領域專家，在2017版《中國大腸息肉診療指南》的基礎上，結合國內外最新循證醫(yī)學證據(jù)及我國臨床實際，制定本指南。本指南中的推薦意見強度分為3級：1級（強烈推薦），證據(jù)充分，臨床應用價值高，絕大多數(shù)臨床場景下適用；2級（推薦），證據(jù)較充分，臨床應用價值較高，多數(shù)情況下適用；3級（建議），有一定證據(jù)支持，可根據(jù)個體情況選擇應用。證據(jù)質量分為A（高質量，隨機對照試驗或Meta分析）、B（中等質量，隊列研究或設計良好的病例對照研究）、C（低質量，病例系列或專家意見）三個等級。二、大腸息肉的分類與風險分層2.1病理學分類大腸息肉按照病理性質可分為非腫瘤性息肉和腫瘤性息肉兩大類，具體分類如下：1.非腫瘤性息肉：包括增生性息肉、炎癥性息肉、錯構瘤性息肉等。其中增生性息肉占非腫瘤性息肉的70%~80%，多發(fā)生于遠端結腸，直徑通常<5mm，癌變率極低（<0.1%）；炎癥性息肉繼發(fā)于腸道炎癥性疾病（如潰瘍性結腸炎、克羅恩病、感染性腸炎等），本身無癌變潛能，但基礎腸道炎癥會增加癌變風險；錯構瘤性息肉多見于幼年性息肉病、Peutz-Jeghers綜合征等遺傳性疾病，單發(fā)錯構瘤癌變率<1%，綜合征性錯構瘤癌變率可達10%~30%。2.腫瘤性息肉：包括腺瘤性息肉、鋸齒狀息肉兩大類，是癌前病變的核心類型。腺瘤性息肉根據(jù)組織學結構分為管狀腺瘤（占腺瘤的70%~80%，癌變率約0.5%~5%）、管狀絨毛狀腺瘤（占10%~15%，癌變率約10%~20%）、絨毛狀腺瘤（占5%~10%，癌變率約20%~40%），伴有高級別上皮內瘤變的腺瘤癌變率可升至40%~60%。鋸齒狀息肉包括無蒂鋸齒狀病變（SSL，占鋸齒狀息肉的60%~70%）、傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤（TSA，占10%~15%）、增生性息肉樣鋸齒狀病變，其中SSL伴異型增生、TSA的癌變率與高級別上皮內瘤變腺瘤相當，是近30%間期結直腸癌的起源病變。2.2癌變風險分層根據(jù)息肉的病理類型、大小、數(shù)目、形態(tài)、異型增生程度，將大腸息肉患者的癌變風險分為低危、中危、高危三層：低危：1~2個直徑<10mm的管狀腺瘤，無異型增生或僅伴低級別上皮內瘤變；或單發(fā)/多發(fā)增生性息肉且直徑均<10mm。中危：3~4個直徑<10mm的管狀腺瘤；或1個直徑≥10mm的管狀腺瘤；或伴有低級別上皮內瘤變的管狀絨毛狀腺瘤/絨毛狀腺瘤。高危：≥5個腺瘤性息肉；或任何直徑≥20mm的息肉；或病理提示高級別上皮內瘤變、絨毛狀結構占比>75%的腺瘤；或任何伴異型增生的無蒂鋸齒狀病變、傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤；或息肉切除后基底切緣陽性、周圍黏膜存在癌變浸潤。三、大腸息肉的篩查與診斷3.1篩查人群與時機推薦普通人群從40歲開始接受首次大腸息肉篩查，有結直腸癌家族史（一級親屬確診結直腸癌）的人群篩查起始年齡提前至35歲，有遺傳性結直腸癌綜合征（如林奇綜合征、家族性腺瘤性息肉病）家族史的人群需從20~25歲開始每年接受腸鏡檢查。存在以下高危因素的人群建議提前篩查并縮短篩查間隔：①長期高脂、低纖維飲食，吸煙、酗酒（每日酒精攝入≥30g），體重指數(shù)（BMI）≥28kg/m2；②長期便秘、腹瀉、便血、粘液便等消化道癥狀持續(xù)超過3個月；③有糖尿病、代謝綜合征、炎癥性腸病病史；④有膽囊切除史、闌尾切除史。3.2篩查方法1.糞便檢測：糞便隱血試驗（FOBT）：包括化學法FOBT和免疫法FOBT（FIT），推薦使用FIT作為初篩手段，單次檢測對進展期腺瘤的檢出敏感度為30%~40%，連續(xù)2次檢測敏感度可提升至50%~60%，特異度達90%以上。推薦FIT每年篩查1次（1A類證據(jù)，1級推薦）。糞便DNA檢測：針對結直腸癌及進展期息肉相關甲基化、突變位點的多靶點糞便DNA檢測，對進展期腺瘤的檢出敏感度為60%~75%，對結直腸癌敏感度達90%以上，特異度約90%，推薦每1~3年篩查1次（1B類證據(jù)，2級推薦）。2.影像學檢查：CT結腸成像（CTC）：對直徑≥10mm的息肉檢出敏感度達90%~95%，對直徑6~9mm息肉敏感度為70%~80%，對直徑<5mm息肉敏感度不足50%，適合無法耐受腸鏡檢查的人群，推薦每5年篩查1次（1B類證據(jù)，2級推薦）。檢查前需充分腸道準備，若發(fā)現(xiàn)直徑≥6mm息肉需進一步行腸鏡檢查及切除。3.結腸鏡檢查：是大腸息肉診斷的金標準，對直徑≥5mm息肉的檢出敏感度達95%以上，可同時完成活檢及切除，推薦作為篩查陽性人群的確診手段，以及高危人群的首選篩查方法（1A類證據(jù)，1級推薦）。低危人群首次篩查無異常者可每5~10年復查1次腸鏡。3.3內鏡下診斷與評估1.腸道準備質量控制：腸鏡檢查前需采用聚乙二醇電解質散進行腸道準備，腸道準備合格標準為波士頓腸道準備評分（BBPS）≥6分，且每段結腸評分≥2分。腸道準備不合格者需重新準備后擇期檢查，或在充分沖洗抽吸后完成檢查（1A類證據(jù)，1級推薦）。研究顯示，BBPS<5分的情況下，息肉漏診率可達20%~30%，進展期腺瘤漏診率超過15%。2.規(guī)范化腸鏡操作：進鏡時應緩慢循腔進鏡，確保到達回盲部，進鏡時間<10分鐘不增加息肉檢出率，退鏡時間至少保證6~9分鐘，退鏡時間<6分鐘者腺瘤漏診率升高至25%以上（1A類證據(jù)，1級推薦）。退鏡過程中需充分翻轉鏡身觀察結腸袋褶皺處、盲腸、直腸肛管等易漏診部位，對黏膜皺襞背面、半月襞后方可采用透明帽輔助觀察。3.息肉形態(tài)與性質評估：形態(tài)分型采用巴黎分型：Ⅰ型（隆起型）包括有蒂（Ⅰp）、亞蒂（Ⅰsp）、無蒂（Ⅰs）；Ⅱ型（平坦型）包括平坦隆起（Ⅱa）、平坦（Ⅱb）、凹陷（Ⅱc），其中Ⅱc型息肉癌變率可達30%以上。內鏡下光學活檢推薦采用窄帶成像（NBI）、放大內鏡、色素內鏡等技術，根據(jù)NBI國際結直腸內鏡分類（NICE）、工藤pit分型判斷息肉性質：NICE1型提示非腫瘤性息肉，準確率92%；NICE2型提示腺瘤性息肉，準確率90%；NICE3型提示黏膜下浸潤癌，準確率94%（1B類證據(jù)，1級推薦）。人工智能（AI）輔助診斷系統(tǒng)可提高息肉檢出率15%~20%，降低腺瘤漏診率10%~15%，推薦有條件的醫(yī)療機構常規(guī)使用AI輔助腸鏡檢查（1B類證據(jù)，2級推薦）。3.4病理診斷規(guī)范所有切除的息肉組織均需全部送檢病理，避免部分送檢導致的癌變漏診。病理報告需包含以下核心內容：①息肉的部位、大小、數(shù)目；②組織學類型、異型增生程度（低級別/高級別上皮內瘤變）；③若為癌變息肉，需明確浸潤深度（黏膜內癌/黏膜下癌，黏膜下浸潤深度<1000μm/≥1000μm）、分化程度、脈管及神經(jīng)侵犯情況、基底及水平切緣是否陰性（1A類證據(jù)，1級推薦）。對于切緣陽性的息肉，需明確陽性距離（切緣<1mm為陽性，1~2mm為近切緣，>2mm為陰性）。四、大腸息肉的內鏡下治療4.1治療原則所有腫瘤性息肉（包括腺瘤性息肉、鋸齒狀息肉）均建議切除，直徑≥5mm的非腫瘤性息肉建議切除，直徑<5mm的增生性息肉若位于遠端直腸可暫不切除，定期隨訪即可；懷疑有癌變的息肉需評估浸潤深度，符合內鏡切除適應證者優(yōu)先選擇內鏡下切除，無法內鏡切除者行外科手術治療（1A類證據(jù)，1級推薦）。息肉切除前需全面評估患者的凝血功能、抗凝/抗血小板藥物使用情況，服用華法林者需停藥3~5天，INR控制在1.5以下方可操作；服用新型口服抗凝藥者需停藥24~48小時；服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物者，低危息肉切除（直徑<10mm、<3個息肉）可不停藥，高危息肉切除（直徑≥10mm、≥3個息肉、ESD操作）需停藥5~7天，術后評估出血風險后3~7天恢復用藥（1B類證據(jù)，1級推薦）。4.2不同類型息肉的治療方案選擇1.小息肉（直徑<5mm）：推薦采用冷活檢鉗切除術（CBP）或冷圈套切除術（CSP），CSP對于直徑4~5mm息肉的完整切除率達95%以上，高于CBP的85%~90%，且出血、穿孔風險<0.1%，優(yōu)先選擇CSP（1A類證據(jù)，1級推薦）。不建議采用熱活檢鉗切除術，熱損傷可能導致組織燒灼變性，無法準確判斷切緣是否干凈，且遲發(fā)出血風險高于冷切除。2.中等大小息肉（直徑6~9mm）：推薦采用冷圈套切除術（CSP），完整切除率達98%以上，并發(fā)癥發(fā)生率<0.5%，療效與熱圈套切除術相當，且出血風險更低（1A類證據(jù)，1級推薦）。對于形態(tài)不規(guī)則、疑似伴有異型增生的息肉，可采用熱圈套切除術，確保切除范圍超出息肉邊緣1~2mm。3.大息肉（直徑≥10mm、<20mm的隆起型息肉）：有蒂息肉采用熱圈套切除術，術前可在息肉蒂部注射腎上腺素鹽水或用鈦夾夾閉蒂部，減少出血風險（1B類證據(jù)，1級推薦）；無蒂隆起型息肉可采用內鏡下黏膜切除術（EMR），切除范圍需超出息肉邊緣2~3mm，對于分片EMR切除的息肉，需對創(chuàng)面邊緣進行活檢，確認無殘留病變。4.巨大息肉（直徑≥20mm）、平坦型息肉、可疑早期癌變息肉：推薦采用內鏡下黏膜剝離術（ESD），可實現(xiàn)病變的整塊切除，完整切除率達92%~97%，局部復發(fā)率<3%，遠低于分片EMR的15%~20%（1A類證據(jù)，1級推薦）。術前需通過放大內鏡、超聲內鏡評估病變浸潤深度，病變浸潤深度局限于黏膜層或黏膜下淺層（<1000μm）、無脈管侵犯征象者為ESD絕對適應證；若黏膜下浸潤深度≥1000μm、分化差、脈管侵犯者不建議內鏡切除，需行外科手術。5.特殊部位息肉：回盲部、闌尾開口周圍的息肉，操作空間小、腸壁薄，推薦采用透明帽輔助EMR或ESD，避免穿孔；直腸肛管息肉需注意保護肛門括約肌功能，避免過度燒灼導致括約肌損傷。4.3并發(fā)癥的預防與處理1.出血：是息肉切除最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.3%~2.5%，其中遲發(fā)出血多發(fā)生于術后24小時~7天。小的滲血可采用內鏡下噴灑止血藥、電凝止血，活動性出血采用鈦夾夾閉、氬離子凝固術（APC）止血，無效者需行血管介入栓塞或外科手術。術前評估為出血高風險者（息肉直徑≥20mm、無蒂息肉、服用抗凝藥物），術后可預防性使用止血藥物2~3天（1B類證據(jù)，2級推薦）。2.穿孔：發(fā)生率為0.1%~0.8%，多發(fā)生于ESD、深部息肉切除操作中。術中發(fā)現(xiàn)的小穿孔（直徑<5mm）可采用鈦夾夾閉、OTSC閉合，術后禁食、胃腸減壓、抗感染治療，多數(shù)可保守治愈；穿孔較大、保守治療無效或出現(xiàn)腹膜炎體征者需立即外科手術（1B類證據(jù)，1級推薦）。3.息肉切除術后綜合征（PPS）：表現(xiàn)為術后腹痛、發(fā)熱、腹膜刺激征，但無明確穿孔，發(fā)生率約1%，多由電凝損傷腸壁漿膜層導致，治療以禁食、抗感染、靜脈營養(yǎng)支持為主，3~5天可緩解。4.4切除術后殘留與復發(fā)的處理息肉切除術后6~12個月首次復查腸鏡發(fā)現(xiàn)的局部病變?yōu)闅埩簦^12個月發(fā)現(xiàn)的同部位病變?yōu)閺桶l(fā)。對于直徑<10mm的殘留/復發(fā)息肉，可采用EMR或圈套切除術；對于直徑≥10mm、平坦型殘留復發(fā)，推薦再次行ESD切除，若多次內鏡切除仍無法根除或懷疑癌變者需行外科手術（1B類證據(jù)，1級推薦）。分片EMR術后局部復發(fā)率為10%~20%，因此術后6個月需常規(guī)復查腸鏡，確認無殘留。五、術后隨訪策略5.1風險分層隨訪方案根據(jù)患者息肉的風險分層制定個體化隨訪間隔，具體如下：1.低危患者：息肉切除后首次復查腸鏡時間為5~10年，若復查無異常可每10年隨訪1次（1A類證據(jù)，1級推薦）。研究顯示，低危患者術后5年內進展為結直腸癌的風險<0.5%，過度隨訪會增加醫(yī)療負擔。2.中危患者：息肉切除后首次復查腸鏡時間為3年，復查無異常者可延長至5~10年隨訪；若復查發(fā)現(xiàn)新發(fā)息肉，根據(jù)息肉性質重新確定隨訪間隔（1A類證據(jù)，1級推薦）。3.高危患者：息肉切除后首次復查腸鏡時間為6~12個月，復查無異常者3年后再次復查，連續(xù)2次復查無異常可延長至5年隨訪；若存在息肉殘留、切緣陽性者需在術后3~6個月復查，確認病變是否根除（1A類證據(jù)，1級推薦）。4.癌變息肉患者：內鏡下切除的黏膜內癌、黏膜下淺層浸潤癌（浸潤深度<1000μm、切緣陰性、無脈管侵犯），術后6個月首次復查，1年再次復查，連續(xù)2次無異常后每3年隨訪1次；若為黏膜下深層浸潤癌、切緣陽性或脈管侵犯，外科手術后按照結直腸癌術后隨訪規(guī)范執(zhí)行，每3~6個月復查腸鏡及腫瘤標志物，2年后每1年復查（1B類證據(jù)，1級推薦）。5.鋸齒狀息肉患者：無異型增生的無蒂鋸齒狀病變，隨訪間隔同低危腺瘤；伴異型增生的無蒂鋸齒狀病變、傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤，隨訪間隔同高危腺瘤（1B類證據(jù)，1級推薦）。5.2隨訪方法選擇隨訪優(yōu)先選擇結腸鏡檢查，無法耐受腸鏡者可采用FIT聯(lián)合糞便DNA檢測，每年1次，若檢測陽性需立即行腸鏡檢查。不推薦常規(guī)使用CT結腸成像作為隨訪手段，除非存在腸鏡禁忌證