中國臨床腫瘤學會(csco)胃癌診療指南2025

中國臨床腫瘤學會(csco)胃癌診療指南2025一、指南制定背景與更新原則本指南基于2023版CSCO胃癌診療指南框架，整合2022年11月至2024年9月全球范圍內胃癌領域高級別循證醫學證據，結合中國胃癌診療臨床實踐特征修訂完成。證據等級劃分遵循CSCO統一標準：1A類證據為高水平Meta分析、大樣本多中心隨機對照試驗（RCT）結果，專家組一致推薦；1B類證據為高水平RCT結果，專家組共識度≥80%；2A類證據為中等質量RCT或觀察性研究結果，專家組共識度≥70%；2B類證據為小樣本研究、回顧性研究結果，專家組存在一定分歧但無重大反對意見；3類證據為個案報道、專家經驗，僅作為可選參考。推薦等級分為Ⅰ級（優先推薦，證據充分，效價比高）、Ⅱ級（推薦，證據較充分，效價比可接受）、Ⅲ級（可選，證據有限，需充分知情同意）。本次更新重點覆蓋以下方向：早期胃癌內鏡診療適應證拓展、局部進展期胃癌圍手術期治療模式優化、HER2低表達及Claudin18.2陽性等特殊分子亞型晚期胃癌靶向免疫治療方案新增、少見類型胃癌診療路徑規范、治療相關不良反應管理細則完善，所有新增推薦均標注對應研究數據來源，確保臨床可及性與適用性匹配中國人群特征。二、診斷與分期（一）臨床表現與高危人群篩查胃癌早期無特異性癥狀，進展期可出現上腹痛、腹脹、食欲下降、黑便、消瘦、貧血等表現，賁門癌可伴有吞咽困難，幽門部癌可出現嘔吐宿食。胃癌高危人群定義符合以下任意1項者：①年齡≥40歲，且胃癌高發地區人群；②幽門螺桿菌（Hp）感染者；③既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾病；④胃癌患者一級親屬；⑤存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）。高危人群篩查首選血清學聯合內鏡路徑：血清胃蛋白酶原（PG）Ⅰ/Ⅱ比值<3.89、胃泌素-17（G-17）水平>10pmol/L提示胃黏膜萎縮風險，需進一步行胃鏡檢查；Hp檢測推薦碳13/14呼氣試驗，陽性者建議根除治療后定期隨訪。（二）內鏡檢查與病理診斷1.普通胃鏡與色素內鏡：所有疑似胃癌病灶均需行多點活檢，建議對可疑病灶取4~6塊組織，潰瘍型病灶需在潰瘍邊緣與正常組織交界處取材，避免取壞死組織導致假陰性。窄帶成像技術（NBI）聯合放大內鏡對早期胃癌的診斷敏感度可達92%~97%，可準確判斷病灶邊界與浸潤深度，為內鏡下治療提供依據。2.病理診斷規范：病理報告需包含以下核心信息：組織學類型（按WHO2022版消化系統腫瘤分類，分為腺癌、印戒細胞癌、鱗癌、腺鱗癌、神經內分泌腫瘤等）、分化程度、Lauren分型（腸型、彌漫型、混合型）、浸潤深度、切緣狀態、淋巴管/血管侵犯（LVI）、神經侵犯（PNI）、淋巴結清掃數目及轉移數目。3.生物標志物檢測：所有胃癌患者均需常規檢測：①HER2：免疫組化（IHC）3+直接判定為陽性，IHC2+需行原位雜交（ISH）檢測HER2基因擴增，ISH陽性判定為HER2陽性；新增HER2低表達定義：IHC1+或IHC2+且ISH陰性，作為獨立生物標志物分層。②錯配修復（MMR）蛋白：檢測MLH1、MSH2、MSH6、PMS2四個蛋白，任意一個蛋白表達缺失判定為錯配修復缺陷（dMMR），否則為錯配修復功能完整（pMMR），也可通過微衛星不穩定（MSI）檢測替代，MSI-H對應dMMR，MSS/MSI-L對應pMMR。③PD-L1：推薦使用聯合陽性評分（CPS）判定，CPS≥1、CPS≥5、CPS≥10分別作為免疫治療不同推薦等級的cutoff值。④Claudin18.2：常規行IHC檢測，陽性定義為IHC染色腫瘤細胞比例≥40%且染色強度≥2+，作為靶向治療的核心標志物。對于有遺傳性胃癌家族史的患者，建議行CDH1基因胚系突變檢測。（三）分期檢查所有確診胃癌患者治療前需完善以下分期檢查：1.影像學檢查：①胸腹部增強CT：首選檢查，可評估原發灶浸潤范圍、胃周淋巴結轉移情況、腹腔及肺等遠處轉移，對T分期的準確度為70%~85%，N分期準確度為65%~80%。②盆腔增強CT/超聲：女性患者需常規排查卵巢轉移（Krukenberg瘤）。③磁共振成像（MRI）：對肝轉移灶的鑒別診斷優于CT，懷疑腹膜轉移、腦轉移或骨轉移時可補充檢查。④正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）：不常規推薦，對懷疑遠處轉移且常規影像學無法明確的患者可選擇，對印戒細胞癌、低分化腺癌的檢測敏感度較低，需結合其他檢查結果綜合判斷。2.有創檢查：①超聲胃鏡（EUS）：對T分期的準確度可達85%~90%，可清晰顯示胃壁各層結構，準確判斷病灶浸潤深度，同時可行EUS引導下淋巴結穿刺活檢明確N分期，是早期胃癌和局部進展期胃癌分期的重要檢查。②診斷性腹腔鏡：對于局部進展期胃癌（cT3-4或N+），常規行腹腔鏡探查+腹腔灌洗液細胞學檢查，排查隱匿性腹膜轉移，腹腔灌洗液細胞學陽性判定為M1期，其陽性患者預后與腹膜轉移相當。3.實驗室檢查：血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、腫瘤標志物（CEA、CA19-9、CA72-4、CA125），腹膜轉移患者可檢測腹腔積液腫瘤標志物輔助診斷。（四）分期標準采用美國癌癥聯合委員會（AJCC）/國際抗癌聯盟（UICC）胃癌TNM分期第8版（2024年更新版），其中臨床分期（cTNM）基于治療前檢查結果，病理分期（pTNM）基于根治術后病理結果，新輔助治療后分期（ypTNM）用于評估新輔助治療療效。三、可切除胃癌的治療（一）早期胃癌（cT1N0M0）1.內鏡下治療Ⅰ級推薦（1A類證據）：符合以下所有適應證者首選內鏡下黏膜剝離術（ESD）：①病灶局限于黏膜層（cT1a）；②分化型腺癌；③無潰瘍形成；④病灶直徑≤2cm；⑤無淋巴管/血管侵犯證據。ESD5年總生存（OS）率可達95%以上，與外科手術相當，且并發癥發生率更低、生活質量更優。Ⅱ級推薦（2A類證據）：滿足以下拓展適應證者可選擇ESD：①cT1a、分化型、有潰瘍、病灶≤3cm；②cT1a、未分化型、無潰瘍、病灶≤2cm。此類患者ESD術后需嚴格隨訪，若病理提示切緣陽性、浸潤深度達黏膜下深層（SM2，>500μm）、LVI陽性，需追加外科手術。2.外科手術治療Ⅰ級推薦（1A類證據）：不符合內鏡治療適應證的早期胃癌，行根治性切除術，推薦D1或D1+淋巴結清掃，其中腫瘤位于遠端胃者行遠端胃切除術，位于近端胃者可選擇近端胃切除術或全胃切除術，切緣需至少距腫瘤邊緣≥2cm（腸型）或≥3cm（彌漫型）。對于病灶直徑<2cm的遠端胃早期癌，可考慮行腹腔鏡手術，其長期生存與開腹手術相當，術后恢復更快。3.術后輔助治療Ⅰ級推薦（1A類證據）：術后病理分期pT1N0M0者無需輔助治療，定期隨訪即可。若ESD術后病理提示存在高危因素但無法追加手術者，可考慮口服S-1輔助化療半年，Ⅱ級推薦（2B類證據）。（二）局部進展期胃癌（cT2-4N0/+M0）1.圍手術期治療模式選擇新版指南新增兩種圍手術期治療模式作為Ⅰ級推薦，替代既往單一術前化療方案：①可手術切除的局部進展期胃癌（dMMR/MSI-H患者）：Ⅰ級推薦（1A類證據）術前免疫單藥新輔助治療：帕博利珠單抗200mgq3w或納武利尤單抗360mgq3w，治療3~4周期后評估手術可行性，術后繼續原免疫治療滿1年。基于KEYNOTE-585研究亞組分析，dMMR患者接受免疫新輔助治療的病理完全緩解（pCR）率可達59%，R0切除率達97%，3年無病生存（DFS）率較單純化療提升32%。②可手術切除的HER2陽性局部進展期胃癌：Ⅰ級推薦（1B類證據）曲妥珠單抗聯合免疫+化療新輔助治療：曲妥珠單抗（首劑8mg/kg，后續6mg/kgq3w）+帕博利珠單抗200mgq3w+XELOX（奧沙利鉑130mg/m2d1q3w，卡培他濱1000mg/m2bidd1-d14q3w），治療4~6周期后手術，術后繼續曲妥珠單抗聯合卡培他濱治療滿1年。基于國內多中心Ⅱ期研究數據，該方案pCR率達27%，R0切除率達94%，3年DFS率較單純化療提升18%。③普通型（pMMR、HER2陰性）局部進展期胃癌：Ⅰ級推薦（1A類證據）圍手術期化療，可選方案包括XELOX、SOX（奧沙利鉑130mg/m2d1q3w，S-140~60mgbidd1-d14q3w）、FLOT（氟尿嘧啶2600mg/m224hd1，亞葉酸鈣200mg/m2d1，奧沙利鉑85mg/m2d1，多西他賽50mg/m2d1q2w），術前治療3~4周期，術后繼續輔助治療滿6個月。基于RESOLVE研究10年隨訪數據，SOX方案圍手術期治療的5年OS率達62%，優于XELOX方案的55%，且不良反應發生率更低。2.手術治療原則Ⅰ級推薦（1A類證據）根治性D2淋巴結清掃術，對于遠端胃癌行遠端胃次全切除術，近端胃癌若保留1/2以上胃體積可選擇近端胃切除術+雙通道吻合，否則行全胃切除術。切緣要求：近端切緣距腫瘤至少3cm，若腫瘤侵犯食管，切緣需距腫瘤邊緣≥5cm或術中冰凍病理證實切緣陰性。淋巴結清掃需至少檢獲16枚以上淋巴結以保證分期準確性，對于cN+患者，清掃范圍需包含D2站所有淋巴結組。腹腔鏡D2根治術作為Ⅰ級推薦（1A類證據）用于局部進展期胃癌，基于CLASS-01研究10年隨訪結果，腹腔鏡手術與開腹手術的5年OS率分別為57.8%和55.4%，無統計學差異，且術后并發癥發生率更低、住院時間更短。機器人手術作為Ⅱ級推薦（2A類證據）用于復雜部位胃癌（如食管胃結合部癌），其淋巴結清掃更徹底、術中出血更少。對于食管胃結合部癌（Siewert分型）：SiewertⅠ型按照食管癌分期與治療原則，SiewertⅡ、Ⅲ型按照胃癌分期與治療原則，SiewertⅡ型腫瘤若侵犯食管長度≥2cm，需行經胸食管胃切除術+胸腹兩野淋巴結清掃。3.術后輔助治療①未行新輔助治療、術后病理分期pT2-4N0/+M0的pMMR、HER2陰性患者：Ⅰ級推薦（1A類證據）XELOX方案化療6個月，或S-1單藥口服1年（僅適用于Ⅱ期患者）。基于ACTS-GC研究15年隨訪數據，Ⅱ期胃癌患者術后S-1單藥輔助治療的5年OS率達80.2%，較觀察組提升15%。②新輔助治療后R0切除的患者：術后按照新輔助治療方案繼續完成圍手術期總時長6個月的治療，若新輔助治療未達病理緩解（MPR，殘余腫瘤細胞<10%），pMMR患者可考慮換用紫杉醇類為基礎的輔助化療，Ⅱ級推薦（2B類證據）。③dMMR患者術后無論分期如何，均推薦PD-1抑制劑輔助治療滿1年，Ⅰ級推薦（1A類證據），無需輔助化療。基于KEYNOTE-811輔助治療亞組數據，dMMR患者術后免疫輔助治療的3年DFS率達91%，較觀察組提升40%。④HER2陽性患者術后推薦曲妥珠單抗治療滿1年，聯合或不聯合化療，Ⅰ級推薦（1B類證據）。四、不可切除局部晚期/轉移性胃癌的治療（一）一線治療根據分子標志物分層制定精準治療方案，所有患者均需明確HER2、MMR、PD-L1CPS、Claudin18.2表達狀態后選擇方案。1.dMMR/MSI-H患者：Ⅰ級推薦（1A類證據）PD-1抑制劑單藥治療：帕博利珠單抗200mgq3w或納武利尤單抗240mgq2w，無需聯合化療。基于KEYNOTE-811研究數據，dMMR晚期胃癌患者接受PD-1單藥治療的客觀緩解率（ORR）達68%，中位無進展生存（PFS）期達11.2個月，中位OS期未達到，3年OS率達63%，療效顯著優于化療聯合免疫方案。若患者存在明顯腫瘤負荷或癥狀，可短期聯合化療后轉免疫單藥維持，Ⅱ級推薦（2A類證據）。2.HER2陽性患者（IHC3+或IHC2+ISH陽性）：Ⅰ級推薦（1A類證據）曲妥珠單抗+帕博利珠單抗+XELOX/SOX方案，基于KEYNOTE-811研究3年隨訪數據，該方案的ORR達74%，中位PFS期達10.8個月，中位OS期達27.7個月，較傳統曲妥珠單抗聯合化療方案的OS期延長8.6個月。若患者存在化療禁忌證，可選擇曲妥珠單抗+帕博利珠單抗雙藥治療，Ⅱ級推薦（1B類證據）。新增抗體藥物偶聯物（ADC）一線治療作為Ⅱ級推薦（1B類證據）：德曲妥珠單抗（T-DXd）單藥治療，基于DESTINY-Gastric01研究一線隊列數據，T-DXd單藥的ORR達71%，中位PFS期達12.5個月，中位OS期達25.4個月，尤其適合無法耐受多藥聯合治療的老年或體質較差患者。3.HER2陰性患者：①PD-L1CPS≥10：Ⅰ級推薦（1A類證據）納武利尤單抗+XELOX/SOX方案，基于CheckMate-649研究中國亞群5年隨訪數據，該方案的中位OS期達15.5個月，較單純化療延長4.3個月，3年OS率達27%。②PD-L1CPS≥1且<10：Ⅰ級推薦（1A類證據）PD-1抑制劑聯合化療，或Ⅱ級推薦（1B類證據）PD-1/CTLA-4雙免疫聯合化療，基于國內多中心Ⅲ期研究數據，雙免疫聯合化療較單免疫聯合化療的中位PFS期延長1.8個月，中位OS期延長2.5個月，安全性可接受。③PD-L1CPS<1：Ⅰ級推薦（1A類證據）單純化療，可選方案XELOX、SOX、FOLFOX（氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑）、DS（多西他賽+S-1），對于一般狀況較好（ECOG0~1分）的患者可選擇三藥方案FLOT，Ⅱ級推薦（2A類證據）。新增PD-1抑制劑聯合抗血管生成藥物作為Ⅱ級推薦（2B類證據）：納武利尤單抗+雷莫西尤單抗+紫杉醇，基于小樣本Ⅱ期研究數據，該方案的ORR達48%，中位OS期達13.2個月，優于單純化療。4.Claudin18.2陽性患者：無論HER2表達狀態，Ⅰ級推薦（1A類證據）在上述治療基礎上聯合Zolbetuximab（抗Claudin18.2單抗），基于SPOTLIGHT研究中國亞群數據，Claudin18.2陽性HER2陰性患者接受Zolbetuximab+奧沙利鉑+卡培他濱方案的中位PFS期達10.6個月，中位OS期達18.2個月，較單純化療延長3.7個月，ORR提升21%。對于HER2陽性患者，曲妥珠單抗與Zolbetuximab聯合使用的安全性已在Ⅱ期研究中證實，可同時聯用，Ⅱ級推薦（2A類證據）。（二）二線治療1.HER2陽性一線治療進展患者：Ⅰ級推薦（1A類證據）德曲妥珠單抗（T-DXd）6.4mg/kgq3w，基于DESTINY-Gastric02研究數據，該方案的ORR達42%，中位PFS期達5.6個月，中位OS期達12.5個月，較傳統二線化療方案的OS期延長5.2個月。若T-DXd不可及，Ⅱ級推薦（1B類證據）維迪西妥單抗（RC48）2.5mg/kgq2w，基于C008研究數據，RC48治療HER2過表達晚期胃癌的ORR達24.8%，中位OS期達7.9個月。2.HER2低表達（IHC1+或IHC2+ISH陰性）患者：Ⅰ級推薦（1B類證據）德曲妥珠單抗（T-DXd）5.4mg/kgq3w，基于DESTINY-Gastric04研究數據，該方案治療HER2低表達晚期胃癌的ORR達37%，中位PFS期達4.9個月，中位OS期達11.9個月，顯著優于紫杉醇單藥化療。3.HER2陰性患者：①一線未使用免疫治療的pMMR患者：Ⅰ級推薦（1A類證據）PD-1抑制劑聯合紫杉醇，基于ATTRACTION-2研究5年隨訪數據，納武利尤單抗聯合紫杉醇的中位OS期達10.9個月，較單純紫杉醇化療延長2.9個月。②一線使用過免疫治療的患者：Ⅰ級推薦（1A類證據）雷莫西尤單抗聯合紫杉醇，基于RAINBOW研究數據，該方案的中位OS期達9.6個月，較單純紫杉醇化療延長2.2個月。對于Claudin18.2陽性且一線未使用抗Claudin18.2治療的患者，可選擇Zolbetuximab聯合紫杉醇，Ⅱ級推薦（2A類證據）。4.dMMR患者一線免疫治療進展后：推薦參加臨床試驗，或選擇免疫檢查點抑制劑轉換治療（如PD-1抑制劑換用PD-L1抑制劑，或聯合CTLA-4抑制劑），聯合抗血管生成藥物或化療，Ⅲ級推薦（2B類證據）。（三）三線及后線治療1.常規推薦：Ⅰ級推薦（1A類證據）TAS-102（三氟胸苷+tipiracil）或阿帕替尼單藥治療，基于TAGS研究和ANGEL研究數據，兩者的中位OS期分別為5.7個月和6.5個月，可顯著延長患者生存。Ⅱ級推薦（2A類證據）呋喹替尼、索凡替尼等抗血管生成小分子TKI，或PD-1抑制劑單藥（未使用過免疫治療的患者）。2.特殊靶點治療：對于存在NTRK基因融合的患者，Ⅰ級推薦（1A類證據）拉羅替尼或恩曲替尼治療，ORR可達75%以上。對于存在FGFR2基因擴增/融合的患者，Ⅱ級推薦（2B類證據）培米替尼、厄達替尼等FGFR抑制劑治療。所有三線治療患者均優先推薦參加臨床試驗。（四）特殊轉移部位的治療1.腹膜轉移：無梗阻、少量腹水患者：可在全身治療基礎上聯合腹腔灌注化療，可選藥物紫杉醇、順鉑、5-氟尿嘧啶，Ⅱ級推薦（2A類證據），基于國內多中心研究數據，腹腔灌注聯合全身治療可提高腹膜轉移患者的OS期2~3個月。合并幽門梗阻的患者可行胃空腸吻合術或內鏡下支架植入術改善營養狀況。2.肝轉移：寡轉移（轉移灶≤3個，最大直徑≤5cm）、無其他遠處轉移的患者，在全身治療有效后可行局部治療，包括射頻消融、微波消融、手術切除、立體定向放療（SBRT），Ⅱ級推薦（2A類證據），其5年OS率可達20%~30%。3.骨轉移：有癥狀的骨轉移患者可行局部放療緩解疼痛，同時常規使用唑來膦酸或地舒單抗預防骨相關事件，Ⅰ級推薦（1A類證據）。4.卵巢轉移：單側卵巢轉移、無其他遠處轉移的年輕患者，若全身治療有效，可考慮行雙側附件切除術，Ⅱ級推薦（2B類證據），術后繼續全身治療。五、不良反應管理與隨訪（一）常見治療相關不良反應管理1.免疫相關不良反應（irAE）：PD-1/PD-L1抑制劑治療相關不良反應以1~2級為主，最常見為甲狀腺功能減退（發生率10%~15%）、皮疹（發生率8%~12%）、肺炎（發生率3%~5%）、肝炎（發生率2%~4%）。1級irAE可在密切監測下繼續免疫治療，2級irAE需暫停免疫治療，給予潑尼松0.5~1mg/kg/d治療，緩解后可恢復用藥；3~4級irAE需永久停用免疫治療，給予大劑量糖皮質激素（潑尼松1~2mg/kg/d）治療，若激素無效可聯合免疫抑制劑（如英夫利昔單抗、嗎替麥考酚酯）。2.靶向藥物不良反應：曲妥珠單抗需常規監測左室射血分數（LVEF），每3個月檢查1次，若LVEF較基線下降≥10%且低于正常值下限，需暫停用藥，必要時給予心臟保護治療。T-DX