2026年病歷書寫基本規范培訓考試題庫

2026年病歷書寫基本規范培訓考試題庫一、單項選擇題（共50題，每題1分）1.根據《病歷書寫基本規范》，入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后多少小時內完成？A.8小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：按照《病歷書寫基本規范》要求，入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成。這要求醫師在接診患者后，及時采集病史、查體并歸納分析，確保病歷的時效性。2.患者因“肺炎”入院，住院期間病情突然惡化，需要進行搶救。搶救記錄應在搶救結束后多少小時內據實補記？A.3小時B.6小時C.8小時D.12小時答案：B解析：因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。這是為了保障搶救工作的順利進行，同時不遺漏重要的醫療信息。3.下列關于主訴的書寫要求，錯誤的是？A.簡明扼要，一般不超過20個字B.應指明主要癥狀、部位及持續時間C.一般用診斷名稱代替主訴D.待診病例，可以寫“發熱查因”答案：C解析：主訴應簡明扼要，一般不超過20個字，必須包含癥狀或體征、部位及時間。原則上不能用診斷名稱代替主訴，除非確無癥狀（如進行體檢或確診腫瘤化療等），但對確診的入院患者，主訴可以是確診疾病名稱及時間。選項C稱“一般用診斷名稱代替主訴”是錯誤的，只有在特定情況下允許。4.首次病程記錄應當在患者入院后多少小時內完成？A.4小時B.6小時C.8小時D.12小時答案：C解析：首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院后8小時內完成。內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。5.住院病歷中，日常病程記錄的頻率要求是？A.病危患者每天至少記錄1次B.病重患者至少2天記錄1次C.病情穩定患者至少5天記錄1次D.所有患者均需每天記錄1次答案：A解析：對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次；對病重患者，至少2天記錄1次；對病情穩定的患者，至少3天記錄1次。選項B、C、D的描述均不準確。6.關于“現病史”的描述，下列哪項不屬于必須包含的內容？A.起病情況與患病時間B.主要癥狀的特點及其發展演變情況C.伴隨癥狀D.患者父母的家族遺傳病史答案：D解析：現病史主要記錄本次疾病的發生、演變、診療經過。家族遺傳病史屬于“既往史”或“家族史”范疇，不屬于現病史。7.主治醫師首次查房記錄應在患者入院后多少小時內完成？A.24小時B.48小時C.72小時D.1周內答案：B解析：主治醫師首次查房記錄應當于患者入院后48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷分析及診療計劃等。8.下列哪種情況不需要書寫“交接班記錄”？A.患者經治醫師發生變更B.患者轉科C.醫師輪轉倒班D.醫師夜間值班次日交班給日班醫師答案：D解析：交接班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。常規的日夜值班交接通常通過值班日志或危重患者交接記錄體現，不針對每個患者書寫單獨的“交接班記錄”，除非是經治醫師責任主體的變更。9.手術記錄應由誰書寫？A.參加手術的實習醫師B.參加手術的進修醫師C.術者D.第一助手答案：C解析：手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄。應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，必須有術者審閱簽名。10.出院記錄應在患者出院后多少小時內完成？A.12小時B.24小時C.48小時D.72小時答案：B解析：出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、診療經過、出院情況、出院醫囑等。11.電子病歷系統應當設置修改權限，醫務人員修改電子病歷時，系統應當進行以下哪項操作？A.允許直接覆蓋原記錄B.生成新的版本，保留原記錄C.刪除原記錄后重新錄入D.僅保留最后一次修改的內容答案：B解析：電子病歷的修改必須保留痕跡。系統應當生成新的版本，保留原記錄完整內容及修改痕跡，確保病歷的真實性和可追溯性，防止隨意篡改。12.死亡記錄應在患者死亡后多少小時內完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。注意與死亡病例討論記錄（一般在死亡后1周內）區分。13.下列關于“知情同意書”簽署的要求，正確的是？A.患者本人無法簽字時，可由護士代簽B.實施保護性醫療措施時，可由主治醫師簽字即可C.患者具備完全民事行為能力，必須由患者本人簽字D.緊急情況下，為搶救生命，可先實施手術，術后6小時內補簽知情同意書答案：C解析：患者具備完全民事行為能力，必須由患者本人簽字。選項A錯誤，應由法定代理人或授權委托人簽字；選項B錯誤，保護性醫療措施需向近親屬說明并簽字；選項D錯誤，緊急搶救無法簽字時，應在病歷中記錄，并由醫療機構負責人或授權負責人批準，術后并非一定能補簽，且流程更嚴謹。14.病歷書寫過程中出現錯字時，正確的修改方法是（紙質病歷）？A.使用涂改液覆蓋后重寫B.使用刮擦字跡后重寫C.用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并在上面修改D.撕毀該頁重新書寫答案：C解析：紙質病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。15.住院號的管理規則是？A.同一患者在同一醫療機構多次住院，使用不同的住院號B.同一患者在同一醫療機構多次住院，必須使用同一住院號C.住院號由科室自行編排D.住院號每年更新一次答案：B解析：為了實現病歷資料的連續性和完整性，同一患者在同一醫療機構多次住院，應當使用同一住院號。16.下列哪項不屬于“既往史”的內容？A.既往健康狀況B.曾患疾病C.手術外傷史D.本次疾病的發病情況答案：D解析：本次疾病的發病情況屬于“現病史”。17.輸血治療知情同意書的內容不包括？A.輸血目的B.輸血風險C.輸血費用D.擬輸血成分答案：C解析：輸血知情同意書需明確輸血目的、方式、指征、預期效果、可能發生的風險及處理措施等。費用屬于醫院常規收費告知，不作為醫療技術風險的知情同意核心條款，雖實際操作中可能提及，但規范核心在于醫療安全。18.門診病歷記錄中，初診病歷應包括？A.主訴、現病史、既往史、查體、處理意見B.主訴、現病史、查體、處理意見C.主訴、查體、診斷、處理意見D.現病史、查體、輔助檢查、處理意見答案：A解析：門診初診病歷應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結果、診斷、治療意見及醫師簽名等。19.關于“輔助檢查結果”的記錄，要求是？A.只記錄陽性結果B.只記錄異常結果C.記錄檢查日期、項目及結果，陽性結果應重點記錄D.必須粘貼原始報告單答案：C解析：輔助檢查結果應記錄檢查日期、項目及結果。為了簡潔，通常在病程記錄中重點記錄陽性結果，但對診斷和鑒別診斷有價值的陰性結果也應記錄。不一定必須粘貼原始報告單（視歸檔要求而定，但病程記錄是文字描述）。20.醫囑分為哪幾種類型？A.長期醫囑、臨時醫囑B.口頭醫囑、書面醫囑C.護士醫囑、醫師醫囑D.藥物醫囑、檢查醫囑答案：A解析：醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。分為長期醫囑和臨時醫囑。21.臨時備用醫囑（SOS）有效期為？A.4小時B.6小時C.12小時D.24小時答案：C解析：臨時備用醫囑（SOS）僅在規定時間內有效，過期由醫師注明停止。通常有效期為12小時。22.重整醫囑的適用情況是？A.患者轉科時B.醫囑過多需要整理時C.患者手術后D.患者出院時答案：B解析：重整醫囑是指在醫囑過多、更改頻繁或有效長期醫囑超過整頁時，為了清晰整潔而進行的整理。轉科、手術通常有轉科醫囑或術后醫囑，不一定非要“重整”。23.關于“術前小結”，下列說法正確的是？A.所有手術都必須書寫B.僅大型手術需要書寫C.應在術前24小時內完成D.由手術護士書寫答案：A解析：術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。所有手術（包括常規小手術）均應書寫術前小結。24.手術安全核查表（WHO標準）的執行時機是？A.麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前B.患者入室后、麻醉實施前、手術開始前C.術前準備時、手術開始時、手術結束時D.接患者時、麻醉誘導時、手術切皮時答案：A解析：手術安全核查必須按照“麻醉實施前”、“手術開始前”、“患者離開手術室前”三個時段進行。25.下列哪種情況可以書寫“階段小結”？A.住院時間超過1個月B.住院時間超過3個月C.更換經治醫師時D.病情發生變化時答案：A解析：住院時間較長（超過1個月）的患者，應當每月書寫階段小結。26.疑難病例討論記錄，由誰審核簽字？A.科主任B.主治醫師C.住院醫師D.護士長答案：A解析：疑難病例討論記錄內容主要包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。記錄應由主持人審核并簽字。27.關于“搶救記錄”，下列描述錯誤的是？A.必須詳細記錄搶救過程B.必須記錄參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱C.搶救失敗，必須記錄死亡時間D.搶救記錄必須在搶救結束后立即書寫答案：D解析：搶救記錄因搶救急危患者未能及時書寫時，可在搶救結束后6小時內補記，并非“立即”。但搶救過程中的關鍵時間點（如用藥時間、除顫時間）必須準確記錄。28.住院病歷首頁中，“主要診斷”的選擇原則是？A.病情最嚴重的診斷B.花費醫療資源最多的診斷C.對健康危害最大、住院時間最長的診斷D.本次醫療事件中，對健康危害最大、花費醫療資源最多、住院時間最長的診斷答案：D解析：主要診斷一般指患者住院的理由，原則是：對健康危害最大、花費醫療資源最多、住院時間最長的診斷。29.新生兒出生記錄應由誰書寫？A.助產士B.值班醫師C.母親的主治醫師D.兒科醫師答案：B解析：出生記錄是指產婦分娩后，由經治醫師/助產士/值班醫師書寫的記錄。通常由接生的醫師或助產士書寫，但在規范中強調由醫務人員書寫，醫師簽名是法律效力的關鍵。30.關于“麻醉記錄”，下列哪項是必須的？A.術中每5分鐘記錄一次生命體征B.詳細記錄麻醉用藥的種類、劑量、給藥途徑和時間C.記錄手術醫師的姓名D.記錄器械護士的姓名答案：B解析：麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。必須詳細記錄麻醉用藥、生命體征變化、麻醉操作等。記錄頻率視病情而定，非機械性5分鐘一次。31.患者死亡后，死亡病例討論應當在死亡后多少時間內進行？A.24小時B.3天C.1周D.2周答案：C解析：死亡病例討論記錄應當在患者死亡后1周內完成。特殊情況（如涉及醫療糾紛）應及時討論。32.下列關于“表格式病歷”的描述，正確的是？A.可以完全替代文字敘述B.必須包含規范的醫學術語C.可以留有空項D.不需要醫師簽名答案：B解析：表格式病歷應當包含規范的醫學術語，內容清晰，不得留有空項。無內容者劃“—”。依然需要醫師簽名。33.醫師開具“限制使用級”抗菌藥物時，需經誰審批？A.科室主任B.具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科醫師C.抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人員D.藥劑科主任答案：C解析：根據抗菌藥物分級管理制度，限制使用級抗菌藥物需經抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人員（通常是主治醫師以上或抗感染專家）會診同意后方可開具。34.病歷書寫中，關于“過敏史”的描述，要求是？A.僅記錄藥物過敏史B.記錄藥物及食物過敏史，并注明過敏反應的具體表現C.如無過敏史，可留空D.僅記錄是否有過敏，無需記錄具體表現答案：B解析：過敏史應當詳細記錄藥物及食物過敏名稱，以及過敏反應的具體表現（如皮疹、休克等）。如無過敏史，應注明“未發現”或“否認”。35.住院病歷中，“診斷依據”應寫在？A.入院記錄B.首次病程記錄C.術前小結D.階段小結答案：B解析：首次病程記錄的必備內容包括病例特點、診斷依據、鑒別診斷及診療計劃。入院記錄中主要體現病史和查體，診斷依據通常在首次病程記錄中邏輯性呈現。36.患者進行有創診療操作前，必須簽署？A.手術知情同意書B.特殊檢查/特殊治療知情同意書C.住院知情同意書D.輸血知情同意書答案：B解析：進行各種有創診療操作（如穿刺、內鏡檢查治療等）前，應當向患者告知并簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。手術通常簽署手術同意書，雖屬有創，但單列。37.關于“會診記錄”，下列說法正確的是？A.會診醫師應在24小時內完成會診記錄B.急診會診應在10分鐘內到達C.會診記錄只需記錄會診意見D.申請會診醫師無需在病程記錄中記錄會診意見執行情況答案：B解析：急診會診受邀醫師應在10分鐘內到達。普通會診應在48小時內完成。會診記錄應包括會診意見、會診醫師簽名等。申請醫師應在病程記錄中記錄會診意見及執行情況。38.病歷保管期限中，門診病歷的保存期限自患者最后一次就診之日起不少于？A.10年B.15年C.30年D.永久答案：B解析：醫療機構門診病歷的保存期自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存期自患者最后一次出院之日起不少于30年。39.下列哪項不是“復制病歷”的合法主體？A.患者本人B.患者代理人C.保險公司D.患者同事（無授權）答案：D解析：患者本人或其授權代理人、死亡患者近親屬或其代理人、為患者支付醫療費用的基本醫療保障經辦機構、患者委托的律師等可以申請復制病歷。同事若無授權委托書，無權復制。40.“醫囑”不得包含下列哪項內容？A.藥品名稱、劑量、用法B.護理級別C.飲食種類D.對患者的心理疏導建議答案：D解析：醫囑是醫學指令，包括藥品、檢查、護理、飲食等。心理疏導建議屬于護患溝通或心理治療記錄范疇，不屬于醫囑格式。41.住院號編排錯誤的是？A.一號到底B.流水號C.科室自行編碼D.全院統一編碼答案：C解析：住院號應由醫院信息管理部門或病案科統一編碼管理，確保唯一性，不能由科室自行編碼。42.關于“再次入院記錄”，主要側重于？A.記錄既往所有的住院經過B.重點記錄本次入院的原因及既往疾病診治后的情況C.抄寫上次入院記錄D.僅記錄現病史答案：B解析：再次入院記錄是指患者因同一種疾病再次住院時書寫的記錄。重點應記錄本次入院的原因，以及上次出院后病情的演變情況、診治經過等。43.下列哪項屬于“特殊治療”？A.靜脈輸液B.肌肉注射C.機械通氣D.口服給藥答案：C解析：特殊治療指具有較高風險、需使用特殊技術或設備的治療。機械通氣屬于有創或高風險特殊治療。靜脈輸液、肌注、口服給藥屬于常規治療。44.電子病歷中，醫務人員身份識別標志是？A.用戶名B.工號C.電子簽名D.密碼答案：C解析：電子病歷系統應當使用經國家認可的電子簽名技術進行身份認證。電子簽名具有法律效力。45.“病程記錄”中，關于“時間”的記錄要求是？A.只記錄日期B.記錄到小時C.記錄到分鐘D.記錄到秒答案：C解析：病程記錄書寫的時間應精確到分鐘，尤其是在搶救記錄、手術記錄等關鍵環節，精確的時間對于醫療行為的判定至關重要。46.下列哪項不是“住院病歷”的組成部分？A.住院志B.體溫單C.醫囑單D.掛號單答案：D解析：住院病歷包括住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及護理記錄單、病理資料、護理記錄等。掛號單屬于門診流程文書。47.關于“實習醫務人員”書寫病歷的規定，是？A.可以獨立書寫入院記錄B.可以獨立書寫病程記錄C.可以書寫，但需經本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名D.不得書寫任何醫療文書答案：C解析：實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。他們不具備獨立執業的法律資格。48.患者因“急性闌尾炎”行“闌尾切除術”，術后發現“闌尾類癌”，病理診斷與臨床診斷不符。此時應？A.修改術前診斷B.在術后病程記錄中記錄病理診斷回報，并修正診斷C.隱瞞不報D.撤銷原手術記錄答案：B解析：當病理診斷與臨床診斷不符時，應在收到病理報告后的病程記錄中詳細記錄，并根據病理結果修正臨床診斷。不能修改已經歸檔或過去時間點的記錄。49.下列關于“知情同意”的豁免，正確的是？A.法律法規規定無需說明的B.患者家屬要求不說明的C.醫師認為不需要說明的D.患者文盲無法理解的答案：A解析：在法律規定的特定情況下（如緊急搶救生命無法取得家屬意見、法律法規規定的強制醫療等），可以豁免部分知情同意程序，但需在病歷中記錄。50.病歷封存時，下列哪項是必須的？A.僅封存主觀病歷B.僅封存客觀病歷C.封存全部病歷（主觀+客觀），復印件封存D.由患者保管封存件答案：C解析：發生醫療糾紛時，應封存全部病歷（包括主觀病歷和客觀病歷）。封存件由醫療機構保管，或者由雙方共同認可的第三方保管。二、多項選擇題（共30題，每題2分）51.下列哪些屬于病歷書寫的基本原則？A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整答案：ABCDE解析：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。這是病歷書寫的六大核心原則。52.病歷中“既往史”應包括哪些內容？A.既往一般健康狀況B.疾病史（傳染病、預防接種史）C.手術外傷史D.輸血史E.藥物過敏史答案：ABCDE解析：既往史全面記錄患者過去的健康和疾病情況，包括一般健康、疾病史、手術外傷、輸血、過敏等。53.下列哪些情況需要書寫“搶救記錄”？A.患者心搏驟停B.患者呼吸衰竭需插管C.患者血壓突然下降需升壓藥維持D.患者發生過敏性休克E.患者臨終關懷答案：ABCD解析：凡涉及對患者生命體征進行緊急干預、實施心肺復蘇、使用生命支持系統等搶救措施時，均需書寫搶救記錄。臨終關懷如無搶救措施則不寫搶救記錄。54.電子病歷系統應當具備以下哪些功能？A.身份識別B.病歷修改痕跡追蹤C.超權限修改限制D.數據備份與恢復E.閱讀權限控制答案：ABCDE解析：電子病歷系統必須具備嚴格的安全管理功能，包括身份認證、痕跡管理、權限控制、數據備份等，以保障病歷安全。55.下列哪些文書屬于“主觀病歷”？A.病程記錄B.會診記錄C.死亡病例討論記錄D.化驗單E.知情同意書答案：ABC解析：在醫療糾紛處理中，主觀病歷通常指醫務人員根據患者病情進行主觀分析、討論的記錄，如病程記錄、會診記錄、討論記錄等。化驗單、知情同意書、體溫單等屬于客觀病歷。56.手術同意書的主要內容包括？A.術前診斷B.擬行手術名稱C.術中/術后可能出現的并發癥D.手術風險E.替代醫療方案答案：ABCDE解析：手術同意書需全面告知患者病情、手術方案、風險、并發癥及替代方案，保障患者知情選擇權。57.下列哪些人員可以審閱修改實習醫師書寫的病歷？A.住院醫師B.主治醫師C.副主任醫師D.主任醫師E.護士長答案：ABCD解析：只有注冊的執業醫師可以審閱并簽名實習醫師的病歷。護士長無權審閱醫療文書。58.病歷書寫中，關于“時間”的表述，正確的是？A.使用24小時制B.記錄到分鐘C.可以使用“今天”、“昨天”D.必須使用阿拉伯數字E.記錄到秒答案：ABD解析：病歷書寫中時間應采用24小時制，記錄到分鐘，使用阿拉伯數字。禁止使用模糊時間詞如“昨天”。59.下列哪些情況需要簽署“輸血知情同意書”？A.擇期手術備血B.急性大出血輸血C.輸注血小板D.輸注血漿E.造血干細胞移植答案：ABCDE解析：所有涉及血液及血液成分輸注的治療，均需簽署輸血知情同意書。60.醫療機構應當對病歷質量進行評價，評價的重點包括？A.病歷的及時性B.病歷的完整性C.病歷的規范性D.病歷的真實性E.醫療核心制度的落實情況答案：ABCDE解析：病歷質量評價涵蓋形式（及時、完整、規范）和內涵（真實、核心制度落實）等多個維度。61.下列哪些屬于“手術安全核查”的內容？A.患者身份核對B.手術部位核對C.手術方式核對D.麻醉及手術風險核對E.植入物核對答案：ABCDE解析：手術安全核查（Time-out）涵蓋患者、部位、方式、風險、植入物等所有關鍵安全要素。62.病歷歸檔后，原則上不予修改，但確需修改時，應？A.經醫務處批準B.在病歷復印件上修改C.在原記錄上直接修改D.注明修改日期、修改人員簽名E.保留原記錄清晰可見答案：ADE解析：歸檔病歷修改屬于特殊管理，需經批準，且必須保留原記錄，注明修改信息，嚴禁覆蓋原內容。63.下列哪些記錄需要“主持醫師”審核簽名？A.疑難病例討論記錄B.術前討論記錄C.死亡病例討論記錄D.出院記錄E.常規查房記錄答案：ABC解析：疑難、術前、死亡等重要的討論記錄，通常由科主任或主持人審核簽名，體現集體決策的嚴肅性。64.關于“醫囑”的執行，下列說法正確的是？A.護士執行醫囑后必須簽名B.臨時醫囑應在規定時間內執行C.對有疑問的醫囑，護士應先核實后執行D.口頭醫囑僅限搶救時使用E.長期醫囑有效直至停止答案：ABDE解析：醫囑執行需雙人核對或嚴格核實。對有疑問的醫囑，必須核實清楚無誤后方可執行，嚴禁“先執行后核實”。口頭醫囑僅限搶救，且需補記。65.下列哪些屬于病歷中的“輔助檢查”？A.血常規化驗單B.CT影像片及報告C.心電圖報告D.病理診斷報告E.醫師查體的聽診結果答案：ABCD解析：輔助檢查指通過實驗室、影像、電生理等手段獲得的檢查結果。醫師查體屬于體格檢查，不屬于輔助檢查。66.患者有權復印的病歷資料包括？A.體溫單B.醫囑單C.病程記錄D.病理資料E.輸血治療知情同意書答案：ABCDE解析：患者有權復印客觀病歷（如體溫單、醫囑單、化驗單、輔助檢查報告）及主觀病歷（如病程記錄、知情同意書等）。目前法規允許復印全部病歷。67.下列哪些情況需要書寫“轉科記錄”？A.患者病情需要轉入其他科室治療B.患者因床位原因轉入其他科室C.患者自動要求轉科D.科室間會診E.患者出院去外院治療答案：ABC解析：轉科記錄是患者轉科時書寫的記錄，包括轉入和轉出記錄。會診不轉科不寫轉科記錄。去外院屬于出院。68.“診斷”書寫時，應遵循的規范包括？A.診斷名稱規范B.符合ICD編碼要求C.排序性（主要診斷在前）D.癥狀體征診斷可以作為最終診斷E.可以使用英文縮寫答案：ABC解析：診斷應規范、排序。癥狀體征診斷通常作為初步診斷或待查診斷，確診后應使用疾病名稱。避免隨意使用非標準英文縮寫。69.下列哪些屬于“醫療核心制度”且與病歷書寫密切相關？A.首診負責制B.三級查房制C.疑難病例討論制D.危重患者搶救制E.死亡病例討論制答案：ABCDE解析：所有核心制度都需通過病歷書寫來體現和落實。病歷是核心制度執行的載體。70.關于“麻醉知情同意書”，必須告知的風險包括？A.麻醉意外B.過敏反應C.術中知曉D.神經損傷E.術后惡心嘔吐答案：ABCDE解析：麻醉風險涵蓋從輕微不適（惡心嘔吐）到嚴重并發癥（損傷、意外、死亡）的所有可能性，均需告知。71.下列哪些內容應包含在“首次病程記錄”的“診療計劃”中？A.擬進行的檢查項目B.擬采取的治療措施C.護理級別D.飲食注意事項E.預計住院天數答案：ABCD解析：診療計劃是具體的醫療安排，包括檢查、治療、護理、飲食等。預計住院天數通常不作為必須書寫的硬性指標，屬于預估。72.病歷書寫中，可以使用縮寫的前提是？A.行業內公認B.無歧義C.在病歷中首次出現時注明全稱D.醫師個人習慣E.為了書寫速度答案：ABC解析：縮寫必須規范、公認、無歧義。首次出現建議注明全稱。個人自創縮寫禁止使用。73.下列哪些情況可能導致病歷書寫不合格？A.病程記錄拷貝復制導致內容錯誤（如男性患者出現月經史）B.搶救記錄未記錄搶救時間C.知情同意書未簽署日期D.只有電子簽名無紙質歸檔簽名（如系統不支持）但若需歸檔打印而未簽，則不合格。E.修改病歷未保留修改痕跡答案：ABCDE解析：這些都是典型的病歷書寫缺陷，屬于質控扣分甚至判定為不合格病歷的依據。74.“出院醫囑”應包括？A.出院帶藥（名稱、劑量、用法、用量）B.復診時間C.飲食與活動指導D.病情變化時的處理建議E.住院期間的總結答案：ABCD解析：出院醫囑指導患者出院后的康復和用藥。住院總結是出院記錄的內容，不是醫囑。75.下列哪些人員有權在病歷中簽名？A.實習醫師B.試用期醫師C.注冊執業助理醫師（在鄉級醫療機構）D.注冊執業醫師E.進修醫師（已辦理執業地點變更或備案）答案：CDE解析：只有具備執業資格的醫師（執業醫師、符合條件的助理醫師、備案的進修醫師）才能獨立簽名。實習、試用期醫師需上級醫師審簽。76.關于“體格檢查”記錄，要求是？A.內容全面B.有鑒別診斷意義的陰性體征需記錄C.胸部聽診必須記錄“心音未聞及異常”D.按系統順序書寫E.只記錄陽性體征答案：ABD解析：體格檢查應全面，按系統順序。對診斷有價值的陰性體征必須記錄。不能只記陽性，也不能機械記錄“無異常”而無具體描述（如心肺聽診具體描述）。77.下列哪些屬于“特殊檢查”？A.冠狀動脈造影B.支氣管鏡C.胃鏡D.腰椎穿刺E.CT增強掃描答案：ABCDE解析：凡是有創、高風險、使用造影劑或需特殊準備的檢查，均屬于特殊檢查，需簽署知情同意書。78.病歷封存啟封時，必須有哪些人在場？A.醫療機構代表B.患者本人或其代理人C.公證人員D.媒體記者E.保險公司代表答案：AB解析：病歷封存和啟封，必須在醫患雙方都在場的情況下進行，以確保公正性。79.“現病史”中“診治經過”應包括？A.曾在哪家醫院診治B.做過哪些檢查及結果C.服用過哪些藥物及療效D.曾診斷為何病E.患者的家族史答案：ABCD解析：診治經過記錄本次疾病在外院的診療情況。家族史屬于既往史/家族史。80.電子病歷的打印歸檔要求是？A.打印后必須手寫簽名B.打印版本應當清晰C.打印版本應與電子記錄一致D.可以修改打印版的內容以使其更整潔E.必須使用A4紙答案：BC解析：電子病歷打印歸檔時，應符合規范。是否手寫簽名視醫院具體規定（有的醫院全流程電子簽名，無紙化）。嚴禁修改打印內容使其與電子版不一致。三、判斷題（共20題，每題1分）81.因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，應當在搶救結束后12小時內據實補記。答案：錯誤解析：根據《規范》，搶救結束后補記病歷的時限是6小時，而非12小時。82.病歷書寫應當使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫可以使用。答案：正確解析：這是病歷書寫的基本規范，確保專業性和通用性。83.實習醫師書寫的病程記錄，只要內容正確，可以不需要上級醫師簽名。答案：錯誤解析：實習醫務人員不具備獨立執業資格，其書寫的所有病歷必須經注冊醫務人員審閱、修改并簽名。84.門診病歷應當由醫療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。答案：正確解析：符合《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》。85.患者入院后，經治醫師必須立即書寫“首次病程記錄”。答案：錯誤解析：首次病程記錄應在入院后8小時內完成，并非“立即”，但應盡快完成。86.電子病歷系統應當設置醫務人員審查、修改的權限和時限。答案：正確解析：這是電子病歷安全管理的基本要求，防止病歷被隨意篡改。87.手術記錄如有特殊需要，可以由第一助手書寫，但手術者必須簽名。答案：正確解析：特殊情況下（如手術者因故無法書寫），可由第一助手書寫，術者必須審閱簽名。88.死亡記錄中，死亡時間應當精確到小時。答案：錯誤解析：死亡時間應當精確到分鐘，這對于判斷搶救是否有效至關重要。89.醫師下達口頭醫囑后，護士應當復誦一遍，經醫師核實無誤后執行。答案：正確解析：這是防止口頭醫囑執行錯誤的核查程序。90.病歷書寫過程中出現錯字時，可以使用刮刀刮除后重寫。答案：錯誤解析：嚴禁刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原字跡。應雙線劃去并在上修改。91.患者有權復印其門診病歷和住院病歷中的所有資料。答案：正確解析：根據相關法規，患者有權復制全部病歷資料（包括主觀和客觀病歷）。92.主治醫師日常查房記錄，對一般患者至少每周記錄1次。答案：錯誤解析：規范要求主治醫師對普通患者至少每周查房2次，對危重患者隨時查房。記錄頻率應體現查房頻率。93.輸血治療知情同意書只需簽署一次，后續輸血無需再次簽署。答案：錯誤解析：每次輸血前均應進行風險告知并簽署知情同意書，因為每次輸血風險獨立存在。94.病歷資料中，體溫單、醫囑單、輔助檢查報告單屬于客觀病歷。答案：正確解析：客觀病歷指記錄患者客觀癥狀、體征、檢查結果的資料。95.醫療機構發生醫療糾紛時，封存病歷可以是復印件。答案：正確解析：封存病歷可以是原件，也可以是復印件，但由醫療機構保管。封存件由醫療機構保管。96.病歷中，凡是有“診斷”的地方，都必須有“診斷依據”。答案：錯誤解析：并非所有地方。例如“出院診斷”在出院記錄中，不一定在每一條后都跟依據，依據主要在首次病程記錄、階段小結、確診記錄等關鍵節點體現。97.患者具有完全民事行為能力但因昏迷無法簽字，其法定代理人簽字即可。答案：正確解析：患者無法簽字時，應由其授權人或法定代理人簽字。98.再次入院記錄中，必須詳細記錄上次出院后的用藥情況。答案：錯誤解析：應記錄上次出院后的病情演變情況，用藥情況是其中一部分，但并非“必須詳細”到所有藥物，重點是與本次入院相關的用藥和病情。99.電子病歷的歸檔時間應當在患者出院后24小時內。答案：錯誤解析：出院記錄在24小時內完成，但電子病歷的歸檔（鎖定）通常有更寬裕的時間窗口，具體視醫院規定，但一般要求在出院后短期內歸檔，非強制24小時歸檔全部系統鎖定。100.住院病歷首頁中，手術及操作編碼應當符合ICD-9-CM-3規范。答案：正確解析：這是病案首頁數據填報的國家標準要求。四、填空題（共20題，每空1分）101.病歷書寫應當使用________，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。答案：藍黑墨水或碳素墨水（注：電子病歷除外，此處指紙質）解析：紙質病歷書寫要求字跡清晰，使用特定墨水以利保存。102.入院記錄的要求之一是對“既往史”的書寫，一般應包括________、手術外傷史、輸血史、過敏史等。答案：既往一般健康狀況、疾病史解析：既往史的主要組成部分。103.首次病程記錄的內容包括“病例特點”、“________”及“診療計劃”。答案：診斷依據及鑒別診斷解析：首次病程記錄的三大核心要素。104.搶救記錄是指搶救結束后________小時內據實補記的記錄。答案：6解析：搶救記錄補記時限。105.住院病歷中，對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少________次。答案：1解析：病危患者病程記錄頻率要求。106.手術記錄應當在術后________小時內完成。答案：24解析：手術記錄完成時限。107.醫囑分為長期醫囑和________。答案：臨時醫囑解析：醫囑的分類。108.患者死亡后，死亡記錄應當在患者死亡后________小時內完成。答案：24解析：死亡記錄完成時限。109.電子病歷系統應當設置________，醫務人員修改時，系統應當進行身份識別，并保存修改痕跡。答案：修改權限解析：電子病歷權限管理要求。110.主治醫師首次查房記錄應當在患者入院后________小時內完成。答案：48解析：主治醫師首次查房時限。111.知情同意書經患方簽字后，方表明________已履行告知義務。答案：醫方解析：知情同意書簽署的法律意義。112.門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時________完成。答案：即時解析：門診病歷的即時性要求。113.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、________。答案：完整解析：病歷書寫基本原則。114.醫療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度，病歷編號應當________。答案：唯一解析：病歷編號管理原則。115.特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：有一定危險性，可能產生不良后果的；由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的；________；臨床試驗性治療；可能造成較大經濟負擔的。答案：臨床試驗性治療（重復？題目中已有，填空應為：需經患者或其家屬簽字同意的？）修正：通常定義為：涉及新開展的、需經患者或其家屬簽字同意的。此處根據常規規范填空：臨床試驗性治療；需經患者簽字同意的。(注：原題干已包含臨床試驗性治療，此處填“需經患者或其家屬簽字同意的”)116.住院病歷首頁的“確診日期”是指________明確的日期。答案：經治醫師確診解析：確診日期定義。117.病程記錄中，________記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄。答案：首次解析：首次病程記錄定義。118.醫師開具醫囑，每項醫囑只包含________，并注明下達時間。答案：一個內容解析：醫囑書寫原則，避免混淆。119.患者不具備完全民事行為能力時，應當由其________簽字。答案：法定代理人解析：無民事行為能力患者簽字規定。120.病歷保管期限，住院病歷自患者最后一次出院之日起不少于________年。答案：30解析：住院病歷保管期限。五、簡答題（共5題，每題5分）121.簡述“主訴”的書寫要求及注意事項。答案：（1）定義：主訴是指患者就診的主要原因。（2）結構：一般由癥狀（或體征）+持續時間組成。（3）字數：簡明扼要，一般不超過20個字。（4）用語：應使用醫學術語，避免使用診斷名稱（除非確無癥狀）。（5）原則：主訴應能導致第一診斷。（6）特殊情況：如待查，可寫“xx查因”；如無癥狀入院，可寫“確診xx疾病x時間，要求xx治療”。122.簡述“首次病程記錄”中“病例特點”應包含哪些內容？答案：病例特點應當是對入院記錄、輔助檢查等進行高度提煉，包括：（1）一般情況：患者姓名、性別、年齡、主訴等。（2）重要病史：現病史的要點（起病、主要癥狀、演變、診療經過），既往史、個人史、家族史中的相關陽性及陰性資料。（3）體格檢查：生命體征，以及與診斷和鑒別診斷相關的陽性體征和具有重要鑒別意義的陰性體征。（4）輔助檢查：入院時所做的與診斷相關的輔助檢查結果，按時間順序或系統順序列出。123.簡述電子病歷系統應當具備的哪些功能以保障病歷質量與安全？答案：（1）身份識別功能：使用電子簽名進行身份認證。（2）權限控制功能：設置不同級別醫務人員的書寫、審閱、修改