成人創傷性顱腦損傷院前與急診診治共識2026

成人創傷性顱腦損傷院前與急診診治共識Contents目錄共識基礎與目標院前診治要點急診分層診治專科干預與管理共識基礎與目標010203權威機構聯合制定首份一體化共識高發病率凸顯院前急診救治緊迫性填補國內階段化指南空白并循證方法本共識由《解放軍醫學雜志》于2025年發布，中國醫師協會急診醫師分會、解放軍急救醫學專業委員會聯合國內急診與神經外科專家共同編制，是國內首份專注于成人創傷性顱腦損傷院前與急診一體化規范化的專家共識，注冊編號為PREPARE-2024CN464。國內創傷性顱腦損傷年發病率達55.4~64.0/10萬，每年新增數十萬患者。重型損傷死亡多發生于傷后數小時，院前與急診階段是阻斷繼發性腦損傷、降低病死致殘的關鍵黃金窗口，凸顯了規范化救治的臨床緊迫性。此前國內缺乏專門針對院前與急診階段的統一指南，本共識填補了這一空白。制定過程檢索了至2024年11月的中外文獻，采用改良德爾菲專家投票法形成推薦，并依據GRADE系統進行證據分級與推薦強度劃分。發布主體與背景制定方法與范圍本共識基于系統文獻檢索，采用改良德爾菲專家投票法形成推薦，共識度要求≥70%。證據質量采用GRADE體系分為A（高）至D（極低）四檔，推薦強度則分為強推薦（1）與弱推薦（2），確保了建議的科學性與權威性。循證制定方法與證據分級共識全文共形成了24條核心推薦意見，系統性地覆蓋了從院前到急診的關鍵診治環節。這些意見構成了一個完整的診療邏輯鏈條，旨在規范臨床實踐并填補國內該階段統一指南的空白。共識核心推薦意見數量與結構本共識主要適用于成人創傷性顱腦損傷的院前急救人員及急診科醫師。它聚焦于成人TBI的院前與急診一體化管理，對于兒童、多發傷及外科手術等僅作提及，需參照其他專項指南。明確適用范圍與目標人群本共識是國內首份專門針對成人創傷性顱腦損傷院前與急診一體化診治的規范性文件，由多機構聯合專家制定，旨在解決此前該階段缺乏統一指南的臨床實踐困境，為救治提供標準化依據。共識強調院前與急診階段是阻斷繼發性腦損傷、改善預后的關鍵窗口，通過規范早期評估、生命支持與監測，重點防控低氧、低血壓及顱內高壓等危險因素，從而降低重型TBI的死亡與致殘率。共識核心目標在于建立從院前快速評估、轉運到急診多模態監測、顱內高壓階梯化干預的連貫流程，兼顧腦灌注與全身管理，以實現個體化、分層級的精準救治，避免過度治療。填補國內TBI院前與急診階段規范化指南空白聚焦黃金窗口期以降低病死與致殘風險構建全程分層階梯式診療體系核心目標與意義院前診治要點傷情評估與監測院前傷情快速評估與動態監測急診分層評估與神經功能復查影像學與多模態神經監測規范共識強調院前應全程執行ABCDE評估法，重點排查致命出血與復合傷。同時需持續監測GCS評分與雙側瞳孔變化，其中運動反應最為穩定可靠。若出現雙側瞳孔差值大于1mm或散大固定等腦疝征象，須立即啟動降顱壓干預。急診階段采用“初篩+全身”雙評估流程，即先以ABCDE法識別致命傷，再以CRASHPLAN法進行九大系統全面評估以防漏診。患者入院后須立即啟動GCS與瞳孔的持續動態監測，尤其在傷后數小時內需加密復查頻率，以及時捕捉神經功能惡化跡象。影像學方面，中重型TBI常規需進行頭顱及頸椎CT檢查，并對特定高危因素的輕型TBI患者也給出了明確的CT檢查指征。在監測層面，強烈推薦對符合指征的患者進行有創ICP監測，作為顱內壓管理的金標準；同時可輔以TCD、EEG等無創監測手段，以全面評估腦血流與電活動。010203共識強調，在院前及急診階段，必須持續監測血氧飽和度（SpO?），核心目標是維持SpO?≥95%，最低不低于90%。同時，需監測呼氣末二氧化碳分壓（PetCO?），并將其穩定控制在35~45mmHg范圍內，以防止低氧血癥并避免低碳酸血癥引發的腦缺血。對于SpO?<90%的患者，應立即實施從鼻導管、面罩到球囊面罩的階梯氧療。若無效或患者出現格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分、氣道保護反射消失及腦疝征象時，應立即行氣管插管并全程保護頸椎，這是確保通氣氧合有效的關鍵干預節點。對于已進行氣管插管或機械通氣的患者，管理的重點在于精細調控通氣參數。必須嚴格將PetCO?維持在35~45mmHg的理想區間，避免過度通氣導致的深度低碳酸血癥，從而預防繼發性腦缺血損傷，保障腦組織氧供需平衡。院前與急診通氣氧合的核心目標與監測分層氧療與高級氣道干預指征機械通氣的精細調控原則通氣氧合管理010203維持血壓與止血優先液體復蘇的規范與禁忌目標導向轉運原則共識強調院前必須全程維持收縮壓＞110mmHg，因低血壓顯著增加死亡風險。同時，頭皮活動性出血應首選直接壓迫止血，為后續救治奠定循環穩定基礎，這是阻斷繼發性腦損傷的關鍵初始步驟。液體復蘇首選等滲平衡鹽溶液，嚴格禁用低滲液體如乳酸林格氏液以防加重腦水腫。對于休克患者，以晶體液為基礎，可聯合白蛋白，但需謹慎使用羥乙基淀粉等影響凝血的膠體。對于疑似中、重型顱腦損傷患者，應就近轉運至具備神經外科手術及顱內壓監測能力的醫院。此舉旨在確保患者能及時接受血腫清除和神經重癥監護，從而改善長期生存與神經功能預后。止血復蘇轉運急診分層診治01評估與影像規范共識強調院前應全程執行ABCDE評估法，重點排查致命出血與復合傷。同時需持續監測GCS評分與雙側瞳孔變化，其中運動反應最為穩定。若出現雙側瞳孔差＞1mm或散大固定等腦疝征象，須立即啟動降顱壓干預。院前傷情快速評估與神經動態監測02急診需進行“初篩+全身”雙評估，即ABCDE識別致命傷后，再用CRASHPLAN法系統排查九大系統。患者入院后應立即啟動GCS與瞳孔的持續動態監測，在傷后關鍵時間窗內加密復查頻率，以及時捕捉神經功能惡化。急診分層評估與神經功能動態復查03中/重型TBI常規行頭顱CT+頸椎CT。輕型TBI若存在顱底骨折體征、創傷后癲癇、凝血異常等任一高危因素，也需進行頭顱CT檢查。懷疑血管損傷時，應根據頸椎骨折、面中部骨折等指征考慮CTA檢查以明確診斷。影像學檢查的規范化應用指征010203共識將腦室內置管監測顱內壓（ICP）列為金標準，因其可同步引流腦脊液。強推薦用于需急診開顱、CT顯示異常或具備多項高危因素的中重型TBI患者，目標為維持ICP＜22mmHg和腦灌注壓60~70mmHg。經顱多普勒（TCD）和腦電圖（EEG）作為弱推薦輔助手段。TCD用于評估腦血流及腦血管自動調節功能；EEG則能篩查非驚厥性癲癇等隱匿性電活動，及時干預以避免繼發腦損傷。共識強調有創與無創監測應整合應用，以全面評估顱內狀態。監測需持續至病情穩定，通常不超過14天。這種多模態策略旨在動態捕捉神經惡化，為階梯化干預提供精準依據。有創ICP監測的金標準地位與適應癥無創輔助監測的篩查與評估功能多模態監測的整合應用與時長管理多模態監測應用精細化液體復蘇與血壓目標管理保護性體位與顱內靜脈回流促進鎮靜鎮痛與血流動力學監測平衡共識強調需維持平均動脈壓≥80mmHg，并根據年齡分層設定收縮壓目標（50歲以下≥110mmHg）。嚴格平衡出入量，避免液體正平衡加重腦水腫，也需防止容量不足，以優化腦灌注并改善遠期神經預后。在確保脊柱保護的前提下，應將患者頭置于正中位，并將床頭抬高30°至45°。此體位能有效促進顱內靜脈回流，是降低顱內壓的基礎物理措施，需在急診階段盡早并持續實施。對重型顱腦損傷患者需常規使用鎮靜鎮痛藥物，以減少躁動導致的顱內壓升高。但用藥全程必須嚴密監測平均動脈壓和收縮壓，防范藥物引起的低血壓，以免誘發二次腦損傷。全身基礎治療專科干預與管理123顱內高壓階梯干預共識推薦對傷后12小時內、初始GCS＜6分的患者，可采用側腦室持續引流作為降顱壓的初始手段。同時，將20%甘露醇或3%高滲鹽水的間斷靜滴作為強推薦的一線高滲治療方案，但需嚴格管控血清鈉與滲透壓，區分兩者對血流動力學的不同影響。過度通氣僅作為腦疝急救的短期措施，嚴禁長期深度低碳酸血癥。對于難治性顱高壓（ICP≥30mmHg），可考慮采用長時程亞低溫（32-35℃）治療，但需在嚴密監測下緩慢復溫，核心體溫日常則應維持在36-37℃。去骨瓣減壓術是降低頑固性顱內高壓的有效外科手段，但共識明確其無法顯著改善遠期神經功能。手術有嚴格適應證，如腦疝瞳孔散大、ICP持續＞30mmHg且內科治療無效，而雙側瞳孔固定散大等終末期狀態則為手術禁忌。腦脊液引流與高滲藥物一線干預過度通氣與亞低溫的限定性應用去骨瓣減壓手術作為終極挽救措施共識強推薦對成人創傷性顱腦損傷患者，在傷后3小時內啟動氨甲環酸治療。具體方案為1g負荷量緩慢靜推超過10分鐘，隨后以1g維持輸注至少8小時。此方案旨在降低輕中度TBI患者的出血相關死亡風險，是急診凝血管理的關鍵環節。氨甲環酸早期規范應用接診時必須緊急詢問并確認患者是否服用抗凝或抗血小板藥物。對于需急診手術者，優先采用血栓彈力圖動態評估凝血功能，并依據藥物類型使用特異性拮抗劑，如維生素K復合物逆轉華法林，魚精蛋白逆轉肝素等，以快速糾正凝血障礙。抗凝藥物史的緊急評估與逆轉凝血管理需貫穿全程，強調動態評估。除詢問服藥史外，對于使用抗凝藥的患者需緊急進行實驗室檢查與床旁快速檢測（如TEG），并依據結果進行目標導向的逆轉治療，確保在顱內出血風險增高的情況下迅速恢復正常的凝血功能，為后續手術或治療創造條件。凝血功能的動態監測與目標凝血功能管理共識將創傷后癲癇分為早期（傷后7天內）和晚期（7天后）兩種類型。明確指出，抗癲癇藥物無法有效預防遠期癲癇的發生。用藥預防主要針對具有高危因素的患者，如GCS評分3-8分、存在硬膜下或蛛網膜下腔出血、額顳葉腦挫裂傷、高創傷評分及墜落傷史等。共識強調，預防性用藥并非適用于所有患者，僅建議對存在上述高危因素的創傷性顱腦損傷患者進行短