酮癥酸中毒試題(附答案)

酮癥酸中毒試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（本大題共20小題，每小題1分，共20分。在每小題給出的四個(gè)選項(xiàng)中，只有一項(xiàng)是符合題目要求的）1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）最常見(jiàn)的誘因是：A.胃腸道感染B.停用胰島素C.飲食不當(dāng)D.精神創(chuàng)傷2.糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，患者呼氣中出現(xiàn)的特殊氣味是：A.爛蘋(píng)果味B.大蒜味C.氨味D.尿素味3.下列哪項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果是糖尿病酮癥酸中毒的主要診斷依據(jù)之一？A.血糖>16.7mmol/LB.尿糖強(qiáng)陽(yáng)性C.血酮體升高，尿酮體陽(yáng)性D.二氧化碳結(jié)合力降低4.糖尿病酮癥酸中毒患者，經(jīng)補(bǔ)液及小劑量胰島素治療后，血糖下降，酸中毒改善，但神志反而轉(zhuǎn)淡漠，此時(shí)最可能的原因是：A.腦水腫B.低血糖C.低鉀血癥D.嚴(yán)重感染5.治療糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，補(bǔ)液的首要原則是：A.先補(bǔ)膠體液B.先補(bǔ)晶體液C.先補(bǔ)低滲鹽水D.見(jiàn)尿補(bǔ)鉀6.糖尿病酮癥酸中毒患者，當(dāng)血糖降至多少時(shí)，應(yīng)開(kāi)始將生理鹽水改為5%葡萄糖溶液（或葡萄糖生理鹽水），并加入胰島素：A.11.1mmol/LB.13.9mmol/LC.16.7mmol/LD.10.0mmol/L7.下列關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒時(shí)電解質(zhì)紊亂的描述，錯(cuò)誤的是：A.體內(nèi)總鉀量是缺乏的B.血鉀濃度在治療前可能正常或偏高C.治療過(guò)程中極易發(fā)生低鉀血癥D.只要血鉀正常，治療期間不需要補(bǔ)鉀8.糖尿病酮癥酸中毒患者發(fā)生腹痛的原因，不包括：A.胃腸平滑肌痙攣B.電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致腸麻痹C.合并急性胰腺炎D.胃潰瘍穿孔9.診斷糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，陰離子間隙（AG）的計(jì)算公式是：A.AB.AC.AD.A10.糖尿病酮癥酸中毒經(jīng)治療后，血糖已下降，酸中毒糾正，但患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、心悸，且手有震顫，最可能并發(fā)了：A.低血糖反應(yīng)B.低鉀血癥C.急性心力衰竭D.腎功能衰竭11.關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒時(shí)胰島素的使用，下列說(shuō)法正確的是：A.必須使用大劑量胰島素沖擊治療B.主張小劑量（短效）胰島素持續(xù)靜脈滴注C.胰島素首次皮下注射即可控制病情D.胰島素僅在血糖超過(guò)33.3mmol/L時(shí)使用12.糖尿病酮癥酸中毒患者，血pH值為7.25，碳酸氫根為15mmol/L，提示酸中毒的程度為：A.輕度B.中度C.重度D.極重度13.下列哪項(xiàng)指標(biāo)可用于鑒別糖尿病酮癥酸中毒與高血糖高滲狀態(tài)（HHS）？A.血糖水平B.血酮體C.血漿有效滲透壓D.陰離子間隙14.糖尿病酮癥酸中毒患者在補(bǔ)液過(guò)程中，若血鈉>155mmol/L，且血漿滲透壓>330mOsm/L，應(yīng)考慮補(bǔ)液：A.生理鹽水B.5%葡萄糖C.0.45%低滲鹽水D.碳酸氫鈉溶液15.糖尿病酮癥酸中毒最常見(jiàn)的死亡原因是：A.嚴(yán)重感染B.嚴(yán)重脫水C.低鉀血癥D.腦水腫16.下列關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒病理生理的敘述，正確的是：A.胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，拮抗激素（如胰高血糖素）增多B.胰島素過(guò)多，胰高血糖素減少C.糖異生減少，糖酵解增加D.脂肪合成增加，分解減少17.某DKA患者，治療前血鉀為5.5mmol/L，尿量正常。在補(bǔ)液和使用胰島素1小時(shí)后，復(fù)查血鉀為4.0mmol/L。此時(shí)處理措施是：A.暫停胰島素，靜脈補(bǔ)鉀B.繼續(xù)原方案治療，暫不補(bǔ)鉀C.繼續(xù)胰島素治療，同時(shí)靜脈補(bǔ)鉀D.僅口服補(bǔ)鉀18.糖尿病酮癥酸中毒患者補(bǔ)堿的指征是：A.血pH<7.2B.血pH<7.1C.血pH<7.3D.只要存在酸中毒就補(bǔ)堿19.下列關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)的描述，正確的是：A.通常降低，提示免疫功能低下B.通常升高，即使無(wú)感染也可升高C.總是正常，除非合并嚴(yán)重感染D.僅在合并敗血癥時(shí)升高20.糖尿病酮癥酸中毒患者經(jīng)過(guò)治療，意識(shí)狀態(tài)改善，但隨后再次昏迷，且呼吸深快。首先應(yīng)檢查：A.血糖B.血?dú)夥治鯟.頭顱CTD.血淀粉酶二、多項(xiàng)選擇題（本大題共10小題，每小題2分，共20分。在每小題給出的四個(gè)選項(xiàng)中，至少有兩項(xiàng)是符合題目要求的）21.糖尿病酮癥酸中毒的常見(jiàn)誘因包括：A.感染B.胰島素治療中斷或劑量不足C.飲食不當(dāng)或胃腸道疾病D.創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠或分娩22.糖尿病酮癥酸中毒的典型臨床表現(xiàn)包括：A.多尿、多飲、多食B.體重下降C.呼吸深快（Kussmaul呼吸）D.皮膚粘膜干燥、彈性差23.糖尿病酮癥酸中毒治療過(guò)程中，需要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)包括：A.血糖B.血鉀、鈉、氯C.血?dú)夥治龌騪H、碳酸氫根D.尿糖、尿酮體24.關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒補(bǔ)鉀原則，正確的是：A.治療前血鉀低，立即開(kāi)始補(bǔ)鉀B.治療前血鉀正常，尿量充足，治療開(kāi)始即補(bǔ)鉀C.治療前血鉀偏高，暫不補(bǔ)鉀，待血鉀下降且尿量充足后再補(bǔ)D.補(bǔ)鉀速度不宜過(guò)快，濃度不宜過(guò)高25.糖尿病酮癥酸中毒易并發(fā)下列哪些情況？A.感染B.急性心肌梗死C.腦水腫D.急性腎功能衰竭26.下列哪些情況提示糖尿病酮癥酸中毒患者可能存在感染？A.體溫升高B.白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高C.咳嗽、咳痰D.尿頻、尿急、尿痛27.糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，體內(nèi)代謝紊亂的表現(xiàn)有：A.高血糖B.高酮血癥C.代謝性酸中毒D.電解質(zhì)失衡（如低鉀、低鈉）28.關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒的小劑量胰島素療法，其優(yōu)點(diǎn)包括：A.方法簡(jiǎn)單易行B.有效抑制酮體生成C.不易發(fā)生低血糖D.能夠迅速降低血糖至正常范圍29.糖尿病酮癥酸中毒患者出現(xiàn)“假性急腹癥”的原因可能包括：A.酸中毒刺激胃腸神經(jīng)B.低鉀血癥導(dǎo)致腸麻痹C.胃擴(kuò)張D.原發(fā)性腹膜炎30.下列哪些實(shí)驗(yàn)室檢查異常可見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒？A.尿素氮（BUN）升高B.肌酐升高C.血淀粉酶輕度升高D.血脂升高三、填空題（本大題共15空，每空1分，共15分）31.糖尿病酮癥酸中毒是由于胰島素不足和拮抗激素增加，導(dǎo)致糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以高血糖、高_(dá)_________和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。32.糖尿病酮癥酸中毒治療中，通常采用短效胰島素持續(xù)靜脈滴注，劑量一般為_(kāi)_________U/(kg·h)。33.糖尿病酮癥酸中毒患者失水量約占體重的__________%。34.補(bǔ)液是治療糖尿病酮癥酸中毒的關(guān)鍵措施，通常首選__________溶液。35.糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，體內(nèi)酮體包括乙酰乙酸、β-羥丁酸和__________。36.當(dāng)血糖下降至__________mmol/L左右時(shí)，應(yīng)改輸5%葡萄糖液，并按比例加入胰島素，以防低血糖。37.糖尿病酮癥酸中毒患者若血pH低于__________，且伴有休克或心律失常，可考慮給予碳酸氫鈉溶液。38.嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒患者，由于腦細(xì)胞脫水，可發(fā)生__________，這是兒童DKA致死的主要原因之一。39.糖尿病酮癥酸中毒患者經(jīng)治療后，尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間往往__________（早于/晚于）血糖恢復(fù)正常時(shí)間。40.在糖尿病酮癥酸中毒的鑒別診斷中，需排除其他原因引起的酸中毒，如尿毒癥引起的酸中毒通常表現(xiàn)為pH降低，但血糖__________（正常/升高），且無(wú)酮體。41.糖尿病酮癥酸中毒患者，若治療前血鉀低于__________mmol/L，應(yīng)立即開(kāi)始補(bǔ)鉀，并暫緩使用胰島素，待血鉀升至3.3mmol/L以上再開(kāi)始胰島素治療。42.糖尿病酮癥酸中毒的補(bǔ)液總量常按體重的__________%估算。43.糖尿病酮癥酸中毒患者發(fā)生酸中毒時(shí)，血紅蛋白與氧的親和力__________（增強(qiáng)/減弱），導(dǎo)致組織缺氧加重。44.對(duì)于老年糖尿病患者或伴有心腎功能不全者，補(bǔ)液速度應(yīng)__________（加快/減慢），必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。45.糖尿病酮癥酸中毒患者由于酸中毒，可抑制心肌收縮力，易誘發(fā)__________。四、名詞解釋?zhuān)ū敬箢}共5小題，每小題3分，共15分）46.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）47.陰離子間隙（AG）48.Kussmaul呼吸49.假性急腹癥50.小劑量胰島素療法五、簡(jiǎn)答題（本大題共5小題，每小題5分，共25分）51.簡(jiǎn)述糖尿病酮癥酸中毒的補(bǔ)液治療原則及具體實(shí)施方案。52.糖尿病酮癥酸中毒患者為什么在治療過(guò)程中容易發(fā)生低鉀血癥？應(yīng)如何監(jiān)測(cè)與處理？53.簡(jiǎn)述糖尿病酮癥酸中毒的補(bǔ)堿指征及注意事項(xiàng)。54.糖尿病酮癥酸中毒的主要實(shí)驗(yàn)室檢查異常有哪些？55.簡(jiǎn)述糖尿病酮癥酸中毒時(shí)胰島素治療的作用機(jī)制。六、病例分析題（本大題共3小題，每小題15分，共45分）56.病例一：患者，女性，25歲。因“口干、多飲、多尿1周，惡心、嘔吐、腹痛1天”入院。患者既往有1型糖尿病史3年，長(zhǎng)期皮下注射胰島素治療，近2日因忙于考試自行停用胰島素。查體：T37.5℃，P110次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，呼吸深快，呼氣中有爛蘋(píng)果味。皮膚粘膜干燥，彈性差。心率110次/分，律齊，無(wú)雜音。腹軟，全腹輕度壓痛，無(wú)反跳痛。急查血糖：26.5mmol/L；尿糖（++++），尿酮體（++++）；血?dú)夥治觯簆H7.15，HCO3-12mmol/L，BE-12mmol/L；血鉀：4.2mmol/L，血鈉：135mmol/L，血氯：98mmol/L。(1)請(qǐng)列出該患者的完整診斷。(2)該患者目前的首要治療措施是什么？請(qǐng)列出前24小時(shí)的補(bǔ)液方案（假設(shè)體重50kg）。(3)該患者腹痛的原因是什么？應(yīng)如何鑒別？57.病例二：患者，男性，65歲。因“意識(shí)模糊2天”被家人送醫(yī)。既往有2型糖尿病史10年，口服格列本脲治療。查體：T36.8℃，P100次/分，R24次/分，BP130/80mmHg。中度昏迷，皮膚干燥，彈性差。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍。頸軟。實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)血糖：32.0mmol/L；尿酮體（++）；血?dú)夥治觯簆H7.30，HCO3-18mmol/L；血鉀：3.8mmol/L，血鈉：150mmol/L，血尿素氮：12.0mmol/L，肌酐：120μmol/L。血漿有效滲透壓計(jì)算值為330mOsm/L。(1)請(qǐng)列出該患者的初步診斷。(2)該患者是否屬于典型的糖尿病酮癥酸中毒？請(qǐng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)說(shuō)明理由。(3)針對(duì)該患者，在補(bǔ)液種類(lèi)選擇上應(yīng)特別注意什么？為什么？58.病例三：患兒，男，12歲。因“多飲、多尿、消瘦半個(gè)月，昏迷3小時(shí)”急診入院。未發(fā)現(xiàn)糖尿病史。查體：T37℃，P120次/分，R35次/分，BP80/50mmHg。深昏迷，呼吸深快，有爛蘋(píng)果味。皮膚極度干燥，眼窩凹陷。急診檢查：血糖：28.0mmol/L；尿酮體（++++）；血?dú)夥治觯簆H7.05，HCO3-8mmol/L；血鉀：5.8mmol/L。入院后立即給予補(bǔ)液及小劑量胰島素靜滴。2小時(shí)后復(fù)查血糖18.0mmol/L，血鉀4.5mmol/L。4小時(shí)后患兒神志轉(zhuǎn)清，但6小時(shí)后患兒再次出現(xiàn)煩躁不安、頭痛，繼而噴射性嘔吐，瞳孔不等大。(1)該患兒最可能的診斷是什么？(2)患兒在治療過(guò)程中病情突然變化，考慮發(fā)生了什么嚴(yán)重并發(fā)癥？(3)針對(duì)該并發(fā)癥，應(yīng)立即采取哪些急救措施？附：參考答案與解析一、單項(xiàng)選擇題1.【答案】A【解析】感染是DKA最常見(jiàn)的誘因，尤其是呼吸道、泌尿道及皮膚感染。雖然停用胰島素（B）也是常見(jiàn)誘因，但在臨床統(tǒng)計(jì)中，感染位居首位。2.【答案】A【解析】DKA時(shí)，血液中丙酮通過(guò)肺部排出，呼氣中可聞及爛蘋(píng)果味（丙酮味），這是DKA的特征性表現(xiàn)。3.【答案】C【解析】DKA的診斷依據(jù)包括：高血糖、高酮血癥（血酮體升高，尿酮體陽(yáng)性）以及代謝性酸中毒。雖然A和D也是常見(jiàn)表現(xiàn)，但C是確診DKA的關(guān)鍵依據(jù)。4.【答案】A【解析】DKA治療過(guò)程中，雖然血糖下降、酸中毒改善，但神志反而轉(zhuǎn)淡漠，應(yīng)警惕腦水腫的發(fā)生。這多見(jiàn)于兒童、青少年，以及血糖下降過(guò)快、補(bǔ)液低滲過(guò)多的情況。5.【答案】B【解析】補(bǔ)液是治療DKA的首要關(guān)鍵措施。通常首選生理鹽水（等滲晶體液）快速補(bǔ)充血容量，恢復(fù)組織灌注。6.【答案】B【解析】當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右時(shí)，應(yīng)改輸5%葡萄糖或葡萄糖生理鹽水，并按比例加入胰島素（葡萄糖:胰島素=2~4:1），以防止低血糖發(fā)生，同時(shí)繼續(xù)抑制酮體生成。7.【答案】D【解析】DKA時(shí)，由于酸中毒導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀離子外移，血鉀濃度可能正常或偏高，但體內(nèi)總鉀量是缺乏的。隨著補(bǔ)液和胰島素治療，鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，血鉀會(huì)迅速下降，因此治療過(guò)程中必須密切監(jiān)測(cè)血鉀，及時(shí)補(bǔ)鉀，不能因?yàn)橹委熐把浾＞秃雎匝a(bǔ)鉀。8.【答案】D【解析】DKA腹痛可由胃腸平滑肌痙攣、酸中毒刺激、低鉀血癥腸麻痹或合并急性胰腺炎引起。胃潰瘍穿孔（D）不是DKA本身導(dǎo)致的腹痛原因，屬于需要鑒別的外科急腹癥。9.【答案】A【解析】陰離子間隙（AG）的計(jì)算公式為AG10.【答案】B【解析】DKA經(jīng)治療后，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、心悸、手部震顫，首先考慮低鉀血癥。因?yàn)殡S著胰島素和補(bǔ)液治療，鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，極易導(dǎo)致低鉀。11.【答案】B【解析】目前主張采用小劑量（短效）胰島素持續(xù)靜脈滴注方案，一般為0.1U/(kg·h)。該方法既能有效抑制酮體生成和脂肪分解，又能避免血糖下降過(guò)快導(dǎo)致低血糖和腦水腫。12.【答案】B【解析】DKA酸中毒程度分度：輕度：pH7.25~7.30，HCO3-15~20mmol/L；中度：pH7.10~7.24，HCO3-10~15mmol/L；重度：pH<7.10，HCO3-<10mmol/L。本例pH7.25處于臨界偏下，但結(jié)合HCO3-15，可判定為輕度或中度早期，選項(xiàng)中B相對(duì)準(zhǔn)確（注：不同教材分度略有差異，一般pH<7.3即為酸中毒，<7.2為較重，<7.1為嚴(yán)重）。13.【答案】C【解析】DKA與HHS（高血糖高滲狀態(tài)）的主要鑒別點(diǎn)在于血漿有效滲透壓。HHS的血漿有效滲透壓通常>320mOsm/L，且無(wú)明顯酮癥酸中毒。14.【答案】C【解析】若血鈉>155mmol/L且血漿滲透壓明顯升高，提示嚴(yán)重高滲脫水，為避免加重高滲，可改用0.45%低滲鹽水補(bǔ)充，但需注意速度不宜過(guò)快，量不宜過(guò)大，防止溶血。15.【答案】D【解析】隨著醫(yī)療水平的提高，DKA直接死于酸中毒或脫水已減少，目前老年患者多死于心肌梗死、感染等，而兒童患者的主要死亡原因是腦水腫。16.【答案】A【解析】DKA的基本病理生理是胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，同時(shí)拮抗激素（如胰高血糖素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等）增多，導(dǎo)致糖異生增加、脂肪分解增加，產(chǎn)生大量酮體。17.【答案】C【解析】治療前血鉀5.5mmol/L偏高，治療1小時(shí)后降至4.0mmol/L，說(shuō)明鉀離子轉(zhuǎn)移迅速。此時(shí)尿量正常，應(yīng)繼續(xù)胰島素治療，同時(shí)開(kāi)始靜脈補(bǔ)鉀，以防止發(fā)生嚴(yán)重低鉀血癥。18.【答案】B【解析】DKA通常不需要積極補(bǔ)堿，因?yàn)橐葝u素治療可抑制酮體生成，酸中毒可自行糾正。只有當(dāng)pH<7.1或HCO3-<5~10mmol/L，且伴有休克、心律失常等嚴(yán)重情況時(shí)，才考慮少量補(bǔ)堿。19.【答案】B【解析】DKA時(shí)，即使無(wú)合并感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)也可因應(yīng)激、脫水而升高，甚至可達(dá)15~30×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例亦升高。20.【答案】A【解析】患者再次昏迷且呼吸深快，首先應(yīng)排除低血糖（因治療中使用胰島素）或酸中毒未糾正。最直接、快速的檢查是血糖，隨后才是血?dú)夥治龊虲T。二、多項(xiàng)選擇題21.【答案】ABCD【解析】ABCD均為DKA的常見(jiàn)誘因。其中感染最常見(jiàn)，其次為胰島素治療中斷或不當(dāng)。22.【答案】ABCD【解析】DKA臨床表現(xiàn)包括“三多一少”癥狀加重（A、B）；由于酸中毒引起代償性呼吸深快（C）；嚴(yán)重脫水體征（D）；以及神志改變等。23.【答案】ABCD【解析】治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯）、血?dú)夥治觯╬H、HCO3-、BE）以及尿糖、尿酮體，以指導(dǎo)調(diào)整治療方案。24.【答案】ABCD【解析】補(bǔ)鉀原則：治療前血鉀低，立即補(bǔ)鉀（A）；血鉀正常且尿量>40ml/h，開(kāi)始補(bǔ)鉀（B）；血鉀偏高，暫不補(bǔ)鉀，待下降且尿量充足后補(bǔ)鉀（C）；補(bǔ)鉀應(yīng)緩慢、稀釋后靜脈滴注（D）。25.【答案】ABCD【解析】DKA可并發(fā)感染（A）、心血管事件（如急性心梗B）、腦水腫（C）、急性腎衰（D）、胰腺炎等。26.【答案】ABCD【解析】ABCD均為感染的臨床表現(xiàn)。需注意DKA本身白細(xì)胞也可升高，但若伴有核左移或發(fā)熱，更提示感染。27.【答案】ABCD【解析】DKA的核心代謝紊亂包括：嚴(yán)重高血糖（A）；高酮血癥（B）；代謝性酸中毒（C）；以及由此導(dǎo)致的電解質(zhì)丟失和紊亂（D）。28.【答案】ABC【解析】小劑量胰島素療法的優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行，不需要微量泵（A）；有效抑制脂肪分解和酮體生成（B）；血糖下降平穩(wěn)，不易發(fā)生低血糖（C）。缺點(diǎn)是降糖速度相對(duì)較慢，并非“迅速降至正常”（D是錯(cuò)誤的）。29.【答案】ABC【解析】DKA引起的腹痛稱(chēng)為“假性急腹癥”，原因包括酸中毒刺激（A）、低鉀腸麻痹（B）、胃擴(kuò)張（C）。D（原發(fā)性腹膜炎）是病理狀態(tài)，不是DKA本身引起腹痛的原因，而是并發(fā)癥。30.【答案】ABCD【解析】DKA時(shí)，因脫水導(dǎo)致腎前性腎功能損害，BUN、Cr升高（A、B）；約20%的DKA患者血淀粉酶非特異性升高（C）；因脂代謝紊亂，血脂常升高（D）。三、填空題31.【答案】酮血癥（或酮體）32.【答案】0.133.【答案】1034.【答案】生理鹽水（或0.9%氯化鈉）35.【答案】丙酮36.【答案】13.937.【答案】7.138.【答案】腦水腫39.【答案】晚于40.【答案】正常41.【答案】3.342.【答案】1043.【答案】增強(qiáng)44.【答案】減慢45.【答案】心律失常（或心力衰竭）四、名詞解釋46.【答案】糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：是糖尿病最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，是由于胰島素不足和拮抗激素增加，導(dǎo)致糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。多見(jiàn)于1型糖尿病，2型糖尿病在一定誘因下也可發(fā)生。47.【答案】陰離子間隙（AG）：是指血清中未測(cè)定的陰離子量，計(jì)算公式為AG48.【答案】Kussmaul呼吸：即深快呼吸。是DKA患者為了排出體內(nèi)積蓄的二氧化碳，減輕酸中毒而出現(xiàn)的代償性呼吸改變，表現(xiàn)為呼吸頻率增快、幅度加深，呼氣中可伴有爛蘋(píng)果味。49.【答案】假性急腹癥：DKA患者由于酸中毒刺激胃腸神經(jīng)、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致腸麻痹等原因，可出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心、嘔吐，腹部可有壓痛，容易被誤診為急腹癥（如急性闌尾炎、胰腺炎等），但經(jīng)治療后腹痛可隨DKA緩解而消失，故稱(chēng)為假性急腹癥。50.【答案】小劑量胰島素療法：是指按每小時(shí)每公斤體重0.1單位短效胰島素持續(xù)靜脈滴注的治療方案。該方案能有效抑制酮體生成和脂肪分解，降低血糖，且不易引起低血糖和腦水腫，是目前治療DKA的首選胰島素治療方案。五、簡(jiǎn)答題51.【答案】DKA的補(bǔ)液治療是搶救的關(guān)鍵，原則是“先快后慢，先鹽后糖，先晶體后膠體，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”。具體實(shí)施方案：(1)補(bǔ)液總量：一般按患者體重的10%估算，如體重60kg，失水約6000ml。(2)補(bǔ)液速度：前2小時(shí)快速補(bǔ)液，通常輸注1000~2000ml生理鹽水，以迅速擴(kuò)充血容量；隨后根據(jù)血壓、心率、尿量及末梢循環(huán)情況調(diào)整速度，一般每3~4小時(shí)500~1000ml。(3)液體種類(lèi)：開(kāi)始首選生理鹽水。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改為5%葡萄糖或葡萄糖生理鹽水，并按比例加入胰島素（2~4g葡萄糖:1U胰島素）。若血鈉>155mmol/L且滲透壓高，可適當(dāng)給予0.45%低滲鹽水。52.【答案】原因：DKA時(shí)，由于酸中毒導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀離子外移至細(xì)胞外，同時(shí)因滲透性利尿?qū)е骡涬x子從尿中大量丟失，體內(nèi)總鉀嚴(yán)重缺乏。治療開(kāi)始后，隨著補(bǔ)液和胰島素的應(yīng)用，細(xì)胞外鉀離子迅速轉(zhuǎn)移回細(xì)胞內(nèi)，且酸中毒糾正加重了這一過(guò)程，因此血鉀會(huì)迅速下降，極易發(fā)生低鉀血癥。監(jiān)測(cè)與處理：治療過(guò)程中需每小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀。若治療前血鉀<3.3mmol/L，應(yīng)先補(bǔ)鉀，暫緩胰島素；若血鉀在3.3~5.5mmol/L且尿量>40ml/h，開(kāi)始補(bǔ)鉀；若血鉀>5.5mmol/L，暫不補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀通常采用氯化鉀，靜脈滴注或口服，速度不宜過(guò)快。53.【答案】補(bǔ)堿指征：DKA酸中毒主要由酮體產(chǎn)生，經(jīng)胰島素和補(bǔ)液治療后可自行糾正，因此一般不補(bǔ)堿。僅在嚴(yán)重酸中毒（pH<7.1或HCO3-<5~10mmol/L）且伴有休克、心律失常、治療無(wú)效或嚴(yán)重高鉀血癥時(shí)，才考慮給予少量碳酸氫鈉。注意事項(xiàng)：補(bǔ)堿不宜過(guò)多、過(guò)快，因?yàn)檠a(bǔ)堿可反常性加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒，加重低鉀血癥，并改變血紅蛋白氧離曲線(xiàn)，導(dǎo)致組織缺氧加重。通常給予等滲碳酸氫鈉溶液（1.25%~1.4%），將pH提升至7.2即可，不宜糾正至正常。54.【答案】DKA的主要實(shí)驗(yàn)室檢查異常包括：(1)血糖：明顯升高，多在16.7~33.3mmol/L。(2)尿：尿糖強(qiáng)陽(yáng)性（++++），尿酮體陽(yáng)性（+~++++）。(3)血酮體：升高，常>5mmol/L。(4)血?dú)夥治觯簆H降低（<7.35），HCO3-降低（<18~22mmol/L），BE負(fù)值增大，提示代謝性酸中毒。(5)電解質(zhì)：血鉀正常或偏低（體內(nèi)總鉀缺乏），血鈉、血氯可降低、正常或升高。(6)腎功能：BUN、Cr可因脫水升高。(7)其他：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，即使無(wú)感染；血漿滲透壓可輕度升高；血淀粉酶可非特異性升高。55.【答案】DKA時(shí)胰島素治療的主要作用機(jī)制：(1)抑制脂肪分解：胰島素能抑制激素敏感性脂肪酶的活性，減少游離脂肪酸的釋放，從而阻斷酮體（乙酰乙酸、β-羥丁酸）的生成原料來(lái)源。(2)促進(jìn)葡萄糖利用：胰島素促進(jìn)外周組織（肌肉、脂肪）對(duì)葡萄糖的攝取和利用，降低血糖。(3)抑制糖異生：胰島素抑制肝臟的糖異生作用，減少肝糖輸出。(4)糾正電解質(zhì)異常：胰島素能促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，有助于糾正高鉀血癥（但需注意隨后出現(xiàn)的低鉀）。六、病例分析題56.【答案】(1)診斷：①1型糖尿病；②糖尿病酮癥酸中毒（中度）；③脫水（中度）。(2)首要治療措施：立即補(bǔ)液，恢復(fù)組織灌注，同時(shí)給予小劑量胰島素靜滴。前24小時(shí)補(bǔ)液方案（假設(shè)體重50kg，