抗菌藥物的臨床應用原則文檔

抗菌藥物的臨床應用原則文檔第一頁，共42頁。第一部分抗菌藥物臨床應用的基本原則

抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基于以下兩方面：

(1)有無指征應用抗菌藥物；

(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

第二頁，共42頁。一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物

根據患者的癥狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。第三頁，共42頁。二、盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物

有條件的醫療機構，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果；門診病人可以根據病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。第四頁，共42頁。

革蘭陽性球菌

革蘭陰性球菌金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌 腦膜炎球菌，淋球菌肺炎鏈球菌，溶血鏈球菌，草綠 卡他莫拉菌鏈球菌，腸球菌革蘭陽性桿菌

革蘭陰性桿菌破傷風，產氣莢膜，炭疽桿菌 大腸桿菌，克雷伯菌，變形桿菌白喉桿菌，李斯特菌 沙門氏菌，志賀氏菌，產氣腸桿菌其他棒桿菌 陰溝腸桿菌，枸櫞酸菌，沙雷菌屬 不動桿菌，綠膿桿菌，嗜麥芽窄食 單胞菌，黃桿菌常見病原微生物第五頁，共42頁。

厭氧菌

消化鏈球菌，消化球菌，擬桿菌（脆弱擬桿菌），梭桿菌真菌 念珠菌，隱球菌，曲霉菌，毛霉菌，卡氏肺孢子菌其他 衣原體，支原體第六頁，共42頁。抗菌藥物常見類型

青霉素類

頭孢菌素類

其它β內酰胺類

氨基糖苷類

大環內酯類

喹諾酮類

林可霉素和克林霉素

多肽類

其它抗菌藥物第七頁，共42頁。

藥敏試驗第八頁，共42頁。藥敏試驗的意義為臨床醫師合理用藥提供實驗室依據；細菌耐藥性監測，為預防和控制細菌耐藥性提供依據，并指導臨床經驗用藥；為抗菌藥物的管理和新藥的開發研究提供參考；注意其需要與藥代結合，且并非絕對；第九頁，共42頁。“敏感”當一種細菌引起的感染，用該種藥物常用劑量治療有效，這種細菌即對該藥高度敏感，即常規用藥時達到的平均血濃度超過對細菌MIC的5倍以上。第十頁，共42頁。“中度敏感（中介）”當細菌引起的感染，僅在應用高劑量抗菌藥物時才有效，或者細菌處于體內抗菌藥物濃縮部位，如尿液，膽汁等才被抑制，這種細菌對該藥呈中度敏感。常規用藥時達到平均血濃度，一般相當于或略高于對細菌的MIC。第十一頁，共42頁。“耐藥”藥物對某一細菌的MIC高于藥物在血或體液中可能達到的濃度。有時細菌能滅活抗菌藥物的酶，則不論其MIC值大小如何，仍應判定該菌為耐藥。第十二頁，共42頁。

兩種治療經驗治療(empiricaltherapy)推測可能的病原體及敏感性選用藥物；建立在流行病學資料之上，而非個人經驗；治療初始的必然選擇，亦用于非重癥感染；病原治療(靶向治療，targettherapy)根據細菌培養、藥敏選擇藥物；理想之選；重癥社區感染、醫院感染應確保達到病原治療；一些培養結果意義？第十三頁，共42頁。

三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥

藥代動力學：藥物吸收，分布，代謝，排泄藥效學：藥物對機體的作用（t1/2、MIC、AUC）

時間依賴型抗生素（％T>MIC）

濃度依賴型抗生素（AUC/MIC比率）

這些參數可用于計算具有最佳藥效的給藥方案

第十四頁，共42頁。Time>MICTime>MIC抗生素濃度MIC1

Time(100%)Time>MIC=血清中抗生素濃度高于MIC的時間段,用%表示β-內酰胺類 (青霉素

頭孢菌素

安曲南

碳青霉烯類)克林霉素大環內脂類 紅霉素 克拉霉素TMP/SMzMIC2

30%50%第十五頁，共42頁。抗生素血藥濃度MIC

時間曲線下面積

另一類抗菌素：24－hrAUC/MIC決定預后

24-hrAUC/MIC

氟喹諾酮類氨基糖甙類第十六頁，共42頁。抗生素后效應（PAE）概念：抗生素后效應（PAE）是指細菌與抗生素短暫接觸，當藥物清除后，細菌生長仍受到抑制的效應。意義：評價新抗生素藥效學的重要指標；用于設計臨床給藥方案的參考依據。影響因素：細菌種類與接種量；抗生素種類；抗生素濃度；抗生素與細菌的接觸時間。第十七頁，共42頁。

根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。

四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂第十八頁，共42頁。（一）品種選擇：根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。

（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。第十九頁，共42頁。（三）給藥途徑：

輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。抗菌藥物的局部應用宜盡量避免

第二十頁，共42頁。（四）給藥次數：

為保證藥物在體內能最大地發揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。第二十一頁，共42頁。（五）療程：

抗菌藥物療程因感染不同而異一般療程：體溫正常、癥狀消退后72～96小時敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發。第二十二頁，共42頁。

要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在下列5種情況時有指征聯合用藥：（六）抗菌藥物的聯合應用病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。第二十三頁，共42頁。

（六）抗菌藥物的聯合應用5.

聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥后藥物不良反應將增多。第二十四頁，共42頁。抗生素合理使用的難點病原體檢測需要時間有些病原體常規方法難以檢測尚未認識的病原體與感染具有相似表現的非感染性疾病很多引起某部位感染的病原體種類繁多，病原譜可變遷不同宿主的常見病原譜可有顯著差別大量病原體的耐藥性在變遷，且有地區差異抗菌藥物體內藥動學、藥效學，組織滲透與局部濃度藥物選擇品種多，各有不同特點細菌生物膜，微生態平衡，誘發耐藥菌的社會負擔……第二十五頁，共42頁。經驗性抗菌藥物選藥依據院內或院外感染，最可能的致病菌本地區及所在醫院細菌的耐藥性動態所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效抗菌藥物藥動學/藥效學基本知識如半減期、到達病灶的濃度是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退第二十六頁，共42頁。抗菌藥物在特殊狀況下應用新生兒、老年孕婦和哺乳期婦女肝、腎功能損害免疫抑制患者第二十七頁，共42頁。抗菌治療的策略序貫治療逐步升級與降階梯治療輪換用藥第二十八頁，共42頁。抗感染藥物常見的不良反應①毒性反應最常見，多因劑量過大，用時過長，對人體各系統均可損害。氯霉素——血液病，氨基糖苷類——第8對顱神經、肝、腎等。②過敏反應幾乎每種抗菌藥物均可引起。青、鏈、先鋒、磺胺常見——藥物熱，皮疹，神經血管性水腫，膠原性疾病等。第二十九頁，共42頁。③二重感染（菌交替癥）。反復長期使用，尤以廣譜抗藥素所致，常見為金葡菌、真菌、腸道革蘭氏陰性細菌感染。④細菌耐藥性改變——人體內外細菌均可出現耐藥菌株。如結核桿菌耐藥致全球結核病死灰復燃、痢疾桿菌長期肆虐人類的原因。第三十頁，共42頁。第二部分抗菌藥物臨床應用的管理第三十一頁，共42頁。2009年3月，衛生部下發《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫發〔2009〕38號）

以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理；嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用；嚴格執行抗菌藥物分級管理制度；加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制。第三十二頁，共42頁。38號文件提出：嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規定；加強圍手術期抗菌藥物預防性使用的管理；圍手術期的預防用藥，參照《常見手術預防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物；重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。第三十三頁，共42頁。常規手術預防應用抗菌藥物表手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）第三十四頁，共42頁。嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用指征，控制臨床應用品種數量；經驗治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染；逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區細菌耐藥監測結果選用；嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。加強對氟喹諾酮類藥物臨床應用的管理第三十五頁，共42頁。嚴格執行抗菌藥物分級管理制度第三十六頁，共42頁。非限制使用經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。管理措施：由臨床醫師處方。抗菌藥物分級管理第三十七頁，共42頁。限制使用與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。管理措施：應由主治醫師以上專業技術任職資格的醫師開具處方后使用。

抗菌藥物分級管理第三十八頁，共42頁。特殊使用不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。管理措施：須經由醫療機構藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業專家會診同意，由具有高級專業技術任職資格的醫師