ADA糖尿病診療指南（2025版）

ADA糖尿病診療指南（2025版）一、糖尿病篩查與診斷（一）篩查人群與起始年齡2025版ADA基于2019-2024年全球14項大樣本人群流調數據，將無癥狀成人2型糖尿病篩查起始年齡從原指南的40歲下調至35歲，覆蓋所有存在以下危險因素的人群：超重/肥胖（BMI≥25kg/㎡，亞裔人群調整為BMI≥23kg/㎡）、糖尿病一級親屬史、心血管疾病史、高血壓（≥130/80mmHg）、血脂異常（HDL-C<0.9mmol/L或TG≥1.7mmol/L）、多囊卵巢綜合征、長期使用糖皮質激素/抗精神病藥物、糖尿病前期病史。對于年齡≥65歲無明確糖尿病史的人群，推薦每2年篩查一次；對于高危人群，無論年齡均推薦每年篩查一次。證據等級：A級。（二）診斷標準保留原有糖尿病診斷標準：典型糖尿病癥狀加以下任意一項即可診斷：①空腹靜脈血糖（FPG）≥7.0mmol/L；②口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖≥11.1mmol/L；③糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%（采用標準化檢測方法）；④隨機靜脈血糖≥11.1mmol/L。無典型糖尿病癥狀者，需改日復查確認診斷。2025版核心更新：①妊娠糖尿病（GDM）分層診斷調整：孕前未明確診斷糖尿病的孕婦，孕12-16周首次產檢檢測FPG，若FPG≥7.0mmol/L診斷為孕前糖尿病；若5.1mmol/L≤FPG<7.0mmol/L，直接診斷為GDM，無需等待孕24-28周再行OGTT檢測。該調整基于INTERBIO2024全球隊列研究數據，早孕期FPG≥5.1mmol/L的孕婦發生不良妊娠結局的風險升高42%，早期干預可降低18%的巨大兒風險，證據等級：A級。②糖尿病前期風險分層：將HbA1c5.7%-6.4%或FPG5.6-6.9mmol/L定義為糖尿病前期，新增分層：合并≥1項上述高危因素者歸為高風險糖尿病前期，需立即啟動預防性干預；無高危因素者歸為低風險，每1-2年復查即可。二、糖尿病一級預防（針對糖尿病前期）（一）生活方式干預所有糖尿病前期人群均推薦立即啟動生活方式干預，核心目標為體重較基線降低7%-10%，維持每周≥150分鐘中等強度有氧運動（心率達到(220-年齡)×60%-70%），減少精制碳水化合物和飽和脂肪攝入，增加膳食纖維攝入。美國糖尿病預防項目（DPP）15年隨訪數據顯示，強化生活方式干預可降低2型糖尿病發病風險34%，中位延遲糖尿病發病時間為4年，證據等級：A級。（二）藥物預防2025版更新藥物預防指征，具體為：①對于BMI≥27kg/㎡（亞裔BMI≥25kg/㎡）的糖尿病前期人群，無論年齡，推薦二甲雙胍干預，起始劑量500mg/d，逐步加量至1500-2000mg/d，A級證據。②對于高風險糖尿病前期，即合并ASCVD、心衰、慢性腎臟病（CKD）或BMI≥30kg/㎡，推薦起始GLP-1RA（胰高糖素樣肽-1受體激動劑）長期干預，依據STEP研究數據，司美格魯肽2.4mg每周一次皮下注射可降低2型糖尿病發病風險61%，同時降低體重9.6%，改善所有心血管危險因素，證據等級：A級。③對于糖尿病前期合并心衰或CKD（eGFR<60ml/min/1.73m2），無論BMI，推薦加用SGLT2i（鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑），可降低糖尿病發病風險22%，同時延緩CKD進展，降低心衰住院風險31%，證據等級：B級。三、血糖控制目標與治療路徑（一）個體化血糖控制目標2025版維持分層個體化目標原則，具體分層：1.成人2型糖尿病：①一般人群（無嚴重并發癥、無反復低血糖、病程<10年）：HbA1c目標<7.0%，A級證據；對于無低血糖不良反應、病程短、僅需生活方式或簡單藥物治療者，可設定更嚴格目標<6.5%，B級證據。②復雜人群（有嚴重低血糖史、預期壽命<5年、終末期并發癥、多器官功能不全）：HbA1c放寬至<8.0%，預期壽命<3年者可放寬至<8.5%，A級證據。2.成人1型糖尿病：HbA1c目標<7.0%，A級證據；無反復低血糖者，兒童青少年1型HbA1c目標放寬至<7.5%。3.持續葡萄糖監測（CGM）目標更新：對于所有使用CGM的糖尿病患者，目標范圍內時間（TIR，血糖3.9-10.0mmol/L）≥70%，低于目標時間（TBR，血糖<3.9mmol/L）<4%，嚴重低血糖時間（TBR，血糖<2.8mmol/L）<1%，高于目標時間（TAR）<25%。該目標較前版進一步嚴格了嚴重低血糖控制，依據DCCT后續10年研究數據，TBR<2.8mmol/L占比每升高1%，微血管并發癥風險升高12%，心血管死亡風險升高18%，證據等級：A級。（二）2型糖尿病治療路徑更新2025版進一步明確了心腎保護類藥物的優先地位，調整后的路徑為：1.一線治療：所有新診斷2型糖尿病，起始生活方式干預加二甲雙胍，劑量滴定至1500-2000mg/d，A級證據。核心更新：只要患者合并以下任意一類情況，無論基線HbA1c水平、無論二甲雙胍是否耐受，均需在起始治療時加用GLP-1RA或SGLT2i：①確診動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中、外周動脈疾病）；②高危ASCVD：年齡≥55歲合并至少1項心血管危險因素（高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、蛋白尿、早發ASCVD家族史）；③任何類型心衰（包括射血分數降低、保留、中間型）；④慢性腎臟病（CKD，eGFR<60ml/min/1.73m2或UACR≥30mg/g）。證據等級：A級。循證數據支持：SGLT2i的DECLARE-TIMI58研究顯示，達格列凈降低ASCVD人群主要不良心血管事件（MACE）風險14%，降低心衰住院風險32%，降低CKD進展風險30%；GLP-1RA的SELECT研究顯示，司美格魯肽降低ASCVD人群MACE風險16%，降低全因死亡率15%，降低新發CKD風險32%。2.二聯/三聯治療：起始治療3個月后HbA1c仍未達標者，對于未加用GLP-1RA/SGLT2i的患者，優先加用對應指征的心腎保護藥物；無指征者，可加用基礎胰島素、磺脲類、DPP-4抑制劑等。對于已經使用二甲雙胍加心腎保護藥物仍未達標者，加用基礎胰島素（起始劑量0.1-0.2U/kg/d，HbA1c>9%者起始劑量調整為0.2-0.3U/kg/d，A級證據）或GLP-1RA聯合SGLT2i。3.低血糖管理：保留三級低血糖分類：1級低血糖（血糖3.0-3.8mmol/L）、2級低血糖（血糖<3.0mmol/L）、3級低血糖（嚴重低血糖，需他人協助，伴隨意識/行為障礙）。核心更新：對于反復發生未察覺低血糖的患者，推薦連續使用CGM監測3個月，期間適當放寬血糖目標（HbA1c放寬0.5-1.0%），可使76%的患者恢復低血糖感知能力，A級證據。四、心血管危險因素綜合管理（一）血壓管理1.控制目標：一般糖尿病合并高血壓患者，收縮壓目標<130mmHg，舒張壓目標<80mmHg，A級證據；核心更新：對于年齡≥80歲、合并體位性低血壓、嚴重冠脈狹窄的患者，收縮壓目標放寬至<140mmHg，舒張壓不低于60mmHg，避免過度降壓增加心肌灌注不足風險，B級證據。依據ACCORD20年隨訪數據，一般人群血壓<130/80mmHg可降低卒中風險30%，降低全因死亡率11%。2.治療方案：一線用藥推薦ACEI或ARB，尤其適用于合并蛋白尿、CKD的患者，A級證據；不推薦ACEI聯合ARB，增加高鉀血癥和腎損傷風險。單藥治療不達標者，聯合長效鈣通道阻滯劑（CCB）或噻嗪樣利尿劑，A級證據。（二）血脂管理核心更新：調整了ASCVD風險分層對應的LDL-C目標：1.低危：年齡<40歲，無任何心血管危險因素，LDL-C目標<2.6mmol/L（100mg/dl），中等強度他汀為基礎治療。2.中危：年齡40-75歲，無危險因素，LDL-C目標<1.8mmol/L（70mg/dl），中等強度他汀治療，不達標加依折麥布。3.高危：合并ASCVD、CKD、糖尿病病程≥10年，LDL-C目標<1.4mmol/L（55mg/dl），較原指南下降0.4mmol/L，該調整基于ODYSSEYOUTCOMES10年隨訪數據，LDL-C降至<1.4mmol/L可降低MACE風險22%。治療方案：中等強度他汀加依折麥布，仍不達標加PCSK9抑制劑，A級證據。4.極高危：合并急性冠脈綜合征、多血管病變、復發ASCVD事件，LDL-C目標<1.0mmol/L（40mg/dl），治療方案：高強度他汀加依折麥布加PCSK9抑制劑，A級證據。對于高甘油三酯血癥（TG≥1.7mmol/L），生活方式干預不達標者，TG≥5.2mmol/L者優先用二十碳五烯酸乙酯（IPE）4g/d，可降低MACE風險25%，A級證據，依據REDUCE-IT研究數據。（三）抗血小板治療核心更新：明確一級預防指征：①年齡<50歲的糖尿病患者，不推薦常規使用小劑量阿司匹林一級預防，出血風險高于心血管獲益，A級證據；②年齡50-69歲，合并至少2項心血管危險因素，無出血高風險者，可考慮使用小劑量阿司匹林（75-100mg/d）一級預防，B級證據；③年齡≥70歲的糖尿病患者，不推薦常規阿司匹林一級預防，ASCEND研究顯示，≥70歲人群阿司匹林增加大出血風險34%，無明顯全因死亡率獲益，A級證據；對于確診ASCVD的患者，終身使用75-100mg/d阿司匹林，不能耐受者用氯吡格雷替代，A級證據。五、慢性并發癥管理（一）糖尿病腎臟病（DKD）1.篩查：所有糖尿病患者每年篩查1次尿白蛋白肌酐比（UACR）和估算腎小球濾過率（eGFR），已診斷DKD者每3-6個月篩查1次，A級證據。2.治療：核心更新：將SGLT2i適用的eGFR切點從原指南的45ml/min/1.73m2下調至20ml/min/1.73m2，即只要eGFR≥20ml/min/1.73m2的DKD患者，無論HbA1c是否達標，均推薦使用SGLT2i，依據DAPA-CKD拓展研究數據，eGFR15-20ml/min/1.73m2的DKD患者，達格列凈降低終末期腎病風險29%，降低心血管死亡風險28%，A級證據。對于SGLT2i不耐受的DKD患者，推薦使用GLP-1RA，可降低尿蛋白水平20%，延緩CKD進展，A級證據。血壓目標<130/80mmHg，蛋白尿UACR≥30mg/g者必須使用ACEI/ARB，A級證據。（二）糖尿病視網膜病變（DR）1.篩查：1型糖尿病診斷后5年首次篩查，2型糖尿病診斷后立即篩查，無DR者每1-2年篩查1次，輕中度非增殖性DR每年1次，重度非增殖性DR每3-6個月1次。2025版新增：AI輔助免散瞳眼底攝影篩查可作為一線篩查方案，Meta分析顯示其對增殖性DR的篩查敏感性為92%，特異性為91%，與專業眼科醫師篩查一致性達0.89，可用于基層推廣，B級證據。2.治療：增殖性DR、糖尿病性黃斑水腫的一線治療為抗血管內皮生長因子（抗VEGF）玻璃體內注射，較傳統全視網膜光凝降低視力喪失風險40%，A級證據，依據DRCR網絡臨床研究數據。（三）糖尿病神經病變篩查：1型糖尿病診斷后1年，2型糖尿病診斷后每年篩查1次，包括10g尼龍絲壓力覺、溫度覺、振動覺檢查，明確是否存在周圍神經病變。痛性糖尿病周圍神經病變（PDPN）一線治療推薦度洛西汀（60-120mg/d）或普瑞巴林（150-600mg/d），可改善50%以上患者的疼痛癥狀，A級證據。核心新增：GLP-1RA司美格魯肽可顯著改善PDPN疼痛評分，降低疼痛程度30%，同時減輕體重，可作為合并肥胖PDPN患者的首選，B級證據。（四）糖尿病足病與心力衰竭篩查：所有糖尿病患者每年進行1次足部檢查，包括足背動脈搏動、感覺測定，對于50歲以上、合并吸煙、高血壓、血脂異常的患者，常規檢測踝肱指數（ABI），ABI<0.9即可診斷下肢動脈病變（LEAD）。對于有足潰瘍病史、高危足患者，推薦穿定制減壓治療鞋，可降低足潰瘍發生風險30-60%，A級證據。所有足潰瘍患者均需評估缺血情況，存在嚴重缺血者優先血運重建，可降低截肢風險40%，A級證據。心力衰竭管理核心更新：所有糖尿病患者每年篩查心衰，包括檢測BNP、超聲心動圖，無論左室射血分數如何，只要確診心衰，均推薦使用SGLT2i，依據DELIVER研究數據，SGLT2i降低射血分數保留心衰患者的心血管死亡和心衰住院風險15%，A級證據。六、特殊人群管理（一）兒童青少年糖尿病近年來兒童青少年2型糖尿病患病率年增幅達4.8%，2025版更新治療推薦：對于10歲以上兒童青少年2型糖尿病，除二甲雙胍外，只要BMI超過同年齡同性別第85百分位，無論HbA1c是否達標，推薦加用GLP-1RA（利拉魯肽、司美格魯肽均獲批用于10歲以上人群），可降低HbA1c0.8%，降低體重5.6kg，優于二甲雙胍單藥，A級證據。對于1型糖尿病兒童青少年，推薦優先使用閉環胰島素泵（人工胰腺），可降低低血糖發生率35%，改善HbA1c0.4%，A級證據。（二）妊娠合并糖尿病核心更新：①孕前管理：所有計劃妊娠的糖尿病女性，孕前需將HbA1c控制至<6.5%，可降低胎兒先天畸形風險60%，A級證據；②GDM治療：GDM生活方式干預血糖不達標者，優先使用人胰島素控制血糖，不推薦常規使用二甲雙胍和格列本脲，依據2024年10年隨訪研究，格列本脲增加大于胎齡兒風險38%，二甲雙胍宮內暴露兒童7歲時BMI較宮內未暴露者高0.8kg/㎡，增加遠期肥胖風險，A級證據；③血糖控制目標維持不變：空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1小時<7.8mmol/L，餐后2小時<6.7mmol/L，HbA1c<6.0%。（三）老年糖尿病（≥65歲）2025版明確按健康狀態分層管理：①健康狀態良好（無慢性并發癥或僅1種輕度并發癥，日常生活能力完整）：HbA1c目標<7.0%，TIR>70%；②健康狀態中等（2-3種慢性并發癥，日常生活能力輕度受損）：HbA1c目標<7.5%；③健康狀態差（預期壽命<10年，終末期并發癥，日常生活能力明顯受損）：HbA1c目標<8.0-8.5%，核心要求為避免低血糖，不追求嚴格控糖，A級證據。對于當前HbA1c<6.5%的老年糖尿病患者，需逐步減少降糖藥物劑量，避免嚴重低血糖事件，A級證據。（四）住院糖尿病患者核心更新：①非危重癥住院患者，推薦基礎-餐時胰島素方案，目標空腹血糖<7.8mmol/L，隨機血糖<10.0mmol/L；②危重癥患者，血糖目標維持在7.8-10.0mmol/L，不推薦嚴格控制血糖<7.8mmol/L，增加低血糖風險3倍，無長期生存獲益，A級證據；③對于住院期間需要頻繁監測血糖的患者，推薦使用CGM，較指尖血糖減少低血糖時間21%，降低嚴重低血糖發生率28%，B級證據。七、生活方式與體重管理（一）生活方式干預飲食：推薦個體化飲食方案，合并肥胖的糖尿病患者每日總能量減少500-750kcal，蛋白質占總能量15-20%，