病歷管理制度試題附答案

病歷管理制度試題附答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.以下關(guān)于病歷定義的描述，正確的是（）A.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷B.病歷僅指住院期間醫(yī)生書寫的病情記錄C.病歷就是患者的檢查報告D.病歷只包含患者的基本信息2.門診病歷應(yīng)在患者就診時及時完成，急診病歷應(yīng)在患者就診后（）內(nèi)完成。A.1小時B.30分鐘C.2小時D.4小時3.住院病歷應(yīng)當(dāng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.8小時B.12小時C.24小時D.48小時4.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.8小時B.12小時C.24小時D.48小時5.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般患者每周至少記錄（）次病程記錄。A.1B.2C.3D.46.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）內(nèi)完成。A.24小時B.48小時C.72小時D.96小時7.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）內(nèi)完成首次查房。A.24小時B.48小時C.72小時D.96小時8.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時9.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時10.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時11.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時12.醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料不包括（）A.門診病歷B.住院志C.病程記錄D.病理報告13.封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由（）保管。A.患者B.醫(yī)療機構(gòu)C.衛(wèi)生行政部門D.司法機關(guān)14.病歷保存期限，門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于（）年。A.5B.10C.15D.3015.住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于（）年。A.5B.10C.15D.30二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時E.完整2.以下屬于住院病歷內(nèi)容的有（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄D.手術(shù)同意書E.麻醉記錄單3.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病例特點B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計劃D.患者家族史E.患者過敏史4.日常病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.所采取的診療措施及效果E.向患者及其近親屬告知的重要事項5.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名6.輸血治療知情同意書的內(nèi)容包括（）A.患者姓名、性別、年齡、科別、病案號B.輸血指征C.擬輸血成份D.輸血前有關(guān)檢查結(jié)果E.可能產(chǎn)生的不良后果和防范措施7.以下哪些情況需要進(jìn)行疑難病例討論（）A.入院三天診斷仍不明確的病例B.治療效果不佳的病例C.病情復(fù)雜的病例D.涉及多學(xué)科的病例E.可能涉及醫(yī)療糾紛的病例8.以下關(guān)于病歷保管的說法正確的是（）A.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作B.病歷應(yīng)當(dāng)按照類別和時間順序號進(jìn)行排列和保管C.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷D.患者住院期間，病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管E.病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷9.以下哪些人員可以申請復(fù)印或者復(fù)制病歷資料（）A.患者本人B.患者委托代理人C.死亡患者法定繼承人D.死亡患者法定繼承人的代理人E.保險公司工作人員（需提供保險合同等相關(guān)證明）10.病歷質(zhì)量控制的重點環(huán)節(jié)包括（）A.病歷書寫的及時性B.病歷內(nèi)容的完整性C.病歷書寫的規(guī)范性D.病歷的準(zhǔn)確性E.病歷的安全性三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫可以使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，計算機打印的病歷可以使用其他顏色，但需保持字跡清晰，符合存檔要求。（）2.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（）3.對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。（）4.因醫(yī)療工作需要，如會診、病例討論等，可將病歷帶離病區(qū)。（）5.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。（）6.醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制全部病歷資料。（）7.病歷可以對外公開查閱，任何單位和個人都可以查詢患者的病歷信息。（）8.病歷質(zhì)量評價結(jié)果與科室和個人的績效考核掛鉤。（）9.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）10.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。（）四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述病歷書寫的基本規(guī)范。2.簡述醫(yī)療機構(gòu)在病歷管理中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。病歷管理制度試題答案一、單項選擇題1.A。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。其他選項對病歷的定義不全面或不準(zhǔn)確。2.B。急診病歷應(yīng)在患者就診后30分鐘內(nèi)完成。3.C。住院病歷應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。4.A。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。5.B。一般患者每周至少記錄2次病程記錄。6.B。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。7.C。主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時內(nèi)完成首次查房。8.C。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。9.C。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。10.C。出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。11.C。死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。12.C。醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄等，病程記錄一般不予復(fù)印。13.B。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。14.C。門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。15.D。住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。二、多項選擇題1.ABCDE。病歷書寫要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2.ABCDE。體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、手術(shù)同意書、麻醉記錄單均屬于住院病歷內(nèi)容。3.ABC。首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃。患者家族史和過敏史在入院記錄中體現(xiàn)。4.ABCDE。日常病程記錄包括患者病情變化、輔助檢查結(jié)果及意義、上級醫(yī)師和會診意見、診療措施及效果、向患者及其近親屬告知事項等。5.ABCDE。手術(shù)同意書應(yīng)包含術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險，以及患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名。6.ABCDE。輸血治療知情同意書內(nèi)容涵蓋患者基本信息、輸血指征、擬輸血成份、輸血前檢查結(jié)果、可能產(chǎn)生的不良后果和防范措施。7.ABCDE。入院三天診斷仍不明確、治療效果不佳、病情復(fù)雜、涉及多學(xué)科、可能涉及醫(yī)療糾紛的病例都需要進(jìn)行疑難病例討論。8.ABCDE。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度，按類別和順序保管病歷，嚴(yán)禁涂改等行為，住院期間病歷由病區(qū)保管，檢查結(jié)果24小時內(nèi)歸入病歷。9.ABCDE。患者本人、委托代理人、死亡患者法定繼承人及其代理人、保險公司工作人員（需相關(guān)證明）都可以申請復(fù)印或復(fù)制病歷資料。10.ABCDE。病歷質(zhì)量控制重點包括書寫及時性、內(nèi)容完整性、書寫規(guī)范性、準(zhǔn)確性和安全性。三、判斷題1.√。病歷書寫可以使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，計算機打印病歷可使用其他符合存檔要求的顏色。2.√。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員病歷的責(zé)任，且需注明修改日期、簽名并保持原記錄清晰可辨。3.√。對于需患者書面同意的醫(yī)療活動，按不同情況由相應(yīng)人員簽字。4.×。病歷一般不得帶離病區(qū)，因醫(yī)療工作需要確需帶離的，需辦理相關(guān)手續(xù)并及時歸還。5.√。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方在場時封存和啟封。6.×。醫(yī)療機構(gòu)并非可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制全部病歷資料，如病程記錄等一般不予復(fù)印。7.×。病歷涉及患者隱私，并非任何單位和個人都可查詢，需符合相關(guān)規(guī)定和手續(xù)。8.√。病歷質(zhì)量評價結(jié)果與科室和個人績效考核掛鉤，以促進(jìn)病歷質(zhì)量提升。9.√。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)注冊醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。10.√。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期檢查和評估病歷質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)。四、簡答題1.病歷書寫的基本規(guī)范如下：-內(nèi)容要求：病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。要如實記錄患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果、診斷、治療過程等信息，不得虛構(gòu)或篡改。-格式要求：病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需計算機打印的病歷應(yīng)符合存檔要求。病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和順序書寫，項目齊全，層次分明，重點突出。如住院病歷一般包括住院志、病程記錄、會診記錄、手術(shù)記錄等，各部分有其特定的格式和內(nèi)容要求。-書寫規(guī)范：文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。-簽名要求：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。-時間要求：各類病歷有明確的書寫時間要求。如門診病歷及時完成，急診病歷30分鐘內(nèi)完成，住院病歷24小時內(nèi)完成，首次病程記錄8小時內(nèi)完成等。2.醫(yī)療機構(gòu)在病歷管理中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任如下：-制度建設(shè)責(zé)任：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。制定病歷書寫、保管、借閱、復(fù)印、封存等一系列規(guī)章制度，確保病歷管理工作有章可循。-質(zhì)量控制責(zé)任：加強病歷質(zhì)量控制，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。建立病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，對病歷書寫的及時性、完整性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性等進(jìn)行監(jiān)督檢查。將病歷質(zhì)量評價結(jié)果與科室和個人的績效考核掛鉤，促進(jìn)病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。-保管安全責(zé)任：保證病歷的安全保管。病歷應(yīng)當(dāng)按照類別和時間順序號進(jìn)行排列和保管，防止病歷丟失、損壞、被盜等情況發(fā)生。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。-隱私保護(hù)責(zé)任：保護(hù)患者的隱私，嚴(yán)格病歷的查閱和復(fù)制管理。除法律規(guī)定的特殊情況外，未經(jīng)患者同意，