《慢性阻塞性肺疾病患者健康服務規范（試行）》

慢性阻塞性肺疾病患者健康服務規范

（試行）

一、服務對象

轄區內35歲及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾病（以下簡

稱慢阻肺病）患者。

二、服務內容

（一）建檔

對轄區內慢阻肺病患者，已經有健康檔案的，增加慢阻肺

病隨訪服務相關內容；尚未建立健康檔案的，應建立健康檔案

并記錄慢阻肺病隨訪服務相關內容。

（二）首次隨訪

確診為慢阻肺病的服務對象，進行首次隨訪時，需記錄其

吸煙史、用藥情況、肺功能指標；若其近一年無肺功能檢查結

果，建議其在有條件的醫療機構進行肺功能檢測，登記肺功能

相關指標。首次隨訪應通過門診或入戶隨訪完成。

（三）隨訪評估和分類干預

對于確診慢阻肺病的患者，每年至少提供4次隨訪，了解

患者癥狀、用藥情況和是否有急性加重情況等，相關信息應及

時錄入《慢性阻塞性肺疾病患者隨訪服務記錄表》，具體隨訪內

容如下：

1

1.隨訪患者是否有呼吸困難加重、喘息、胸悶、咳嗽加劇、

痰量增加、痰液顏色和（或）粘度改變、發熱，或出現全身不

適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意識不清等癥狀，或出現口唇

紫紺、外周水腫體征，或出現嚴重并發癥如心律失常、心力衰

竭等，對有急性加重癥狀的患者及時轉診到上級醫院進一步診

治。對于轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心

（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。

2.若不需轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間患者慢性咳

嗽、咳痰、呼吸困難、喘息或胸悶等呼吸系統癥狀發作及控制

情況。

3.隨訪患者用藥情況，評價患者用藥依從性，指導患者正確

使用吸入藥物裝置。

4.隨訪患者危險因素暴露情況。對于吸煙者要教育、督促戒

煙。對于居住環境中使用生物燃料者，勸說其加強通風、改用

清潔能源。對于仍有粉塵職業接觸者，勸說其加強職業防護。

5.隨訪了解患者是否有慢阻肺病的合并癥及共患疾病，包括

心血管疾病、骨質疏松、焦慮抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征

和糖尿病等。

6.如果患者長期家庭氧療，隨訪患者每天氧療時間、吸氧流

量、有無不良反應。

7.隨訪時行脈搏氧飽和度（SpO2）檢查；隨訪患者是否每年

行肺功能檢測，登記相關指標：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、

用力肺活量（FVC）及一秒率（FEV1/FVC）、FEV1占預計值百

2

分比。建議慢阻肺病患者每年至少進行1次肺功能檢測。

8.隨訪過程中發現患者有頻繁急性加重、長期SpO2＜90%、

現有藥物無法維持癥狀穩定、藥物不良反應難以控制、新發合

并癥或原有合并癥加重等情況，及時建議并協助患者聯系上級

醫院進行就診，并記錄患者病情變化及治療調整情況。

（四）健康檢查

對確診的慢阻肺病患者，每年提供1次健康檢查，可與隨

訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2、身高、

體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體

格檢查。具備條件的基層醫療衛生機構可提供1次肺功能檢測。

具體內容參照《居民健康檔案服務規范》健康體檢表。

三、分類隨訪服務流程

四、服務要求

（一）慢阻肺病患者的健康服務由醫生負責，應與門診服

3

務相結合，對未能按照健康服務要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛

生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應主動與患者聯系，

保證健康服務的連續性。

（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪

視等方式。可以利用小程序、應用軟件（APP）等互聯網信息技

術，實現遠程健康服務。

（三）各級衛生健康行政部門要統籌協調醫療衛生機構及

時把重大公共衛生服務“慢性阻塞性肺疾病高危人群早期篩查

與綜合干預項目”、省市區縣相關篩查工作發現的慢阻肺病患者

以及門診服務等途徑確診的慢阻肺病患者信息反饋至轄區的鄉

鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）進行建檔登記，

方便其掌握轄區內居民慢阻肺病的患病情況。

（四）發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治

并發癥中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展慢阻肺病患

者健康服務。

（五）發揮膳食營養、運動等非藥物措施在疾病早期的干

預作用。

（六）開展家庭醫生簽約服務，加強宣傳，告知服務內容，

將更多的確診患者及時納入服務范圍。

（七）每次提供服務后及時將相關信息錄入患者健康檔案。

五、評價指標

（一）慢阻肺病患者規范健康服務率=按照規范要求進行慢

阻肺病患者健康服務的人數/年內已接受健康服務的慢阻肺病患

4

者人數×100％。

（二）慢阻肺病患者服務人群重度急性加重住院率=統計時

期內轄區接受健康服務的慢阻肺病患者因慢阻肺病急性加重住

院的人數/同期內轄區接受健康服務的慢阻肺病患者總數

×100％。

附件：慢性阻塞性肺疾病患者隨訪服務記錄表

5

附件

慢性阻塞性肺疾病患者隨訪服務記錄表

姓名：編號□□□-□□

隨訪日期年月日年月日年月日年月日

1門診2家庭1門診2家庭1門診2家庭1門診2家庭

隨訪方式

3視頻4電話□3視頻4電話□3視頻4電話□3視頻4電話□

1.呼吸困難□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/

2.喘息□/□□/□□/□□/□

3.胸悶

癥4.咳嗽其他：其他：其他：其他：

5.咳痰

狀6.發熱

7.全身不適、

失眠、嗜睡、

疲乏、抑郁、

意識不清等

口唇紫紺

外周水腫

體呼吸頻率

征心率

體質指數

其他

1.心血管疾病□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/

2.骨質疏松□□□□

合3.焦慮抑郁其他：其他：其他：其他：

并4.肺癌

癥5.感染

6.代謝綜合征

和糖尿病

日吸煙量（支）

次周分鐘次次周分鐘次次周分鐘次次周分鐘次

運動////////

次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次

1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差

生心理調整

活□□□□

方1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差

遵醫行為

式□□□□

指

導是否接種以下疫苗：是否接種以下疫苗：是否接種以下疫苗：是否接種以下疫苗：

□無□有，請勾選：□無□有，請勾選：□無□有，請勾選：□無□有，請勾選：

疫苗免疫史□流感疫苗□流感疫苗□流感疫苗□流感疫苗

□肺炎球菌疫苗□肺炎球菌疫苗□肺炎球菌疫苗□肺炎球菌疫苗

□新冠病毒疫苗□新冠病毒疫苗□新冠病毒疫苗□新冠病毒疫苗

SpO2

輔

助肺通FEV1

檢氣功FVC

能

查FEV1/

（若

FVC

6

未做FEV1

可不占預

填）計值

百分

比

1規律2間斷3不服1規律2間斷3不服1規律2間斷3不服1規律2間斷3不服

服藥依從性

藥□藥□藥□藥□

1無2有1無2有1無2有1無2有

藥物不良反應

□□□□

藥物名稱1

用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次

藥物名稱2

用用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次

藥

情藥物名稱3

況

用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次

其他藥物

用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次

每日小時，每日小時，每日小時，每日小時，

氧流量L氧流量L氧流量L氧流量L

其家庭氧療

他副作用1無2有副作用1無2有副作用1無2有副作用1無2有

治

每日小時每日小時每日小時每日小時

療無創呼吸機

使用副作用1無2有副作用1無2有副作用1無2有副作用1無2有

1控制滿意2控制不1控制滿意2控制不1控制滿意2控制不1控制滿意2控制不

此次隨訪分類滿意3不良反應4并滿意3不良反應4并滿意3不良反應4并滿意3不良反應4并

發癥□發癥□發癥□發癥□

轉原因

診機構及科別

下次隨訪日期

隨訪醫生簽名

7

填表說明：

1．本表為慢阻肺病患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年健康體檢后填寫城

鄉居民健康檔案服務規范的健康體檢表。已建立電子健康檔案的患者，其個人信息如

年齡、住址以及已經接受高血壓、2型糖尿病等慢性病患者健康服務的重點人群服務

信息，可依托信息技術與現有基本公共衛生信息系統中的數據或隨訪信息表整合共

享，無需重復填報。

2．癥狀：如有其他癥狀，請填寫在“其他”一欄。

3．體征：外周水腫主要指球結膜水腫及雙下肢水腫。體質指數=體重（kg）/身

高的平方（m2）。如有其他陽性體征，請填寫在“其他”一欄。

4．合并癥：如有其他合并癥，請填寫在“其他”一欄。

5．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，對

吸煙者進行勸導戒煙。與患者共同制定下次隨訪目標。

日吸煙量：不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”。

運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線

上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。

心理調整：根據醫生印象選擇對應的選項。

遵醫行為：指患者是否遵照醫生的指導去改善生活方式。

疫苗免疫史：指患者相應疫苗免疫史。

6．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫療機構進行的輔助檢

查結果。

脈搏氧飽和度（SpO2）:每次隨訪需檢測并記錄數值。

肺通氣功能檢測