臨床護理質(zhì)量指標

臨床護理質(zhì)量指標

第一篇：臨床護理質(zhì)量指標

臨床護理質(zhì)量指標

臨床護理質(zhì)量評價指標反映護理質(zhì)量在一定時間和條件下，科學

動態(tài)地反映護理質(zhì)量的基礎、過程與結(jié)果。臨床護理質(zhì)量評價指標，

由指標名稱和指標數(shù)值組成。涉及護理專業(yè)范疇的基礎和專科。建立

科室的護理質(zhì)量評價指標，是實施科學評價的基礎；實施持續(xù)的護理

質(zhì)量評價監(jiān)測，則是實現(xiàn)護理質(zhì)量持續(xù)改進的重要手段。也是對護理

質(zhì)量改進的定義、測量、考核的要求與努力。第一部分基礎護理質(zhì)量

指標（14項）評價指標名稱對象選擇計算公式改善標準備注

1、使用藥物錯誤的發(fā)生例數(shù)（例）

所有使用靜脈治療的住院患者

每月平均使用藥物錯誤的發(fā)生例次二全年使用藥物錯誤的發(fā)生總例

次+12

例數(shù)下降

年度間比較

2、高危藥物外滲的發(fā)生率（%）

所有使用高危藥物靜脈治療的住院患者

高危藥物外滲的發(fā)生率（%）二本月內(nèi)高危藥物靜脈治療發(fā)生外

滲的患者例次?本月執(zhí)行高危藥物靜脈治療的患者的總數(shù)

比率下降

高危藥物指細胞毒性藥物、特殊藥物、血管活性藥物等。（臨床

護理文書規(guī)范P143藥物外滲護理單）

3、輸血反應發(fā)生率（%）

所有使用輸血靜脈治療的住院患者

輸血反應發(fā)生率（%）二單位時間內(nèi)確診為輸血反應的住院患者例

次.單位時間內(nèi)所有住院輸血靜脈患者的總數(shù)

比率下降

4、護士發(fā)生銳器傷的例數(shù)（例）

所有臨床護士

單位時間內(nèi)護士發(fā)生銳器傷的例次

例數(shù)下降

5、PICC置管病人非計劃拔管發(fā)生率（%o）

所有使用PICC置管的住院患者

PICC置管病人非計劃拔管發(fā)生率（%0）=中心靜脈插管中非計劃

拔管例數(shù)?患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)

比率下降

6、壓瘡發(fā)生率（%）

所有收住院的患者

壓瘡發(fā)生率（％）=單位時間內(nèi)收治患者新發(fā)生壓瘡病人例數(shù)?單

位時間內(nèi)收治患者的總數(shù)

比率下降

壓瘡例數(shù)應包括外院帶入的、新發(fā)生的和單位時間內(nèi)尚未愈合的

壓瘡例數(shù)

7、醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率（％）

所有收住院的患者

醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)牛率（％）=單位時間內(nèi)發(fā)牛醫(yī)源性皮膚損傷

病人數(shù)量+單位時間內(nèi)住院患者的總數(shù)

比率下降

醫(yī)源性皮膚損傷是指在醫(yī)療護理病人的過程中，由于便盆放置不

當、熱敷、冷敷、銳器等或其它原因造成病人皮膚損傷。

8、失禁病人皮膚損傷發(fā)生率（%）

所有收住院的患者

失禁病人皮膚損傷發(fā)生率（%）=單位時間內(nèi)尿/大便失禁患者發(fā)

生皮膚損傷病人數(shù)量單位:單位時間內(nèi)尿/大便失禁患者的總數(shù)

比率下降

9、患者跌倒發(fā)生率（%）

所有收住院的患者

患者跌倒發(fā)生率（％）二單位時間住院患者發(fā)生跌倒病人數(shù)量小單

位時間住院患者的總數(shù)

比率下降

10、患者走失發(fā)生率（%）

所有收住院的患者

患者走失發(fā)生率（%）=單位時間住院患者發(fā)生走失病人數(shù)量?單

位時間住院患者的總數(shù)

比率下降

11、患者誤吸/誤食/窒息例數(shù)（例）

所有收住院的患者發(fā)生誤吸/誤食/窒息例數(shù)

單位時間內(nèi)發(fā)生誤吸/誤食/窒息的例數(shù)

例數(shù)下降

12、運送患者意外事件發(fā)生率（%）

所有需要轉(zhuǎn)運的患者

單位時間轉(zhuǎn)運患者過程中發(fā)生意外例次

單位時間院內(nèi)轉(zhuǎn)運患者總例次

13、患者足下垂、關節(jié)僵硬、跟腱攣縮及肌肉萎縮的發(fā)生例次

所有住院患者

患者足下垂、關節(jié)僵硬、跟腱享縮及肌肉萎縮的發(fā)牛例數(shù)

例數(shù)下降

14、深靜脈血栓的發(fā)生例次

所有住院患者

深靜脈血栓的發(fā)生例次

例次下降

下肢深靜脈血栓：突發(fā)性的單側(cè)下肢腫脹外，還可發(fā)現(xiàn)存在淺靜

脈擴張和股三角區(qū)或腓腸肌有壓痛。靜脈造影或測量靜脈壓等檢查。

第二部分重點專科護理質(zhì)量指標（8個專科）評價指標名稱對象選

擇計算公式改善標準備注

一、新生兒/NICU護理質(zhì)量指標

15、新生兒身份識別項目不齊全/不清發(fā)生率（％）

所有收住院的新生兒

18、氣管插管脫出例數(shù)（例）

有置入氣管插管的病人

單位時間內(nèi)的發(fā)生氣管插管脫出總例數(shù)=單位時間內(nèi)的發(fā)生氣管

插管脫出總例次小單位時間內(nèi)插管停留總例數(shù)

例數(shù)下降

管道脫出是指停留在體內(nèi)起治療、監(jiān)測作用的各種管道，包括氣

管插管、各種引流管（如腦室、胸腔、腹腔、膽道、尿管）、支架管

（如食管、輸尿管）、造屢管（如腎、膀胱）測壓管（如有創(chuàng)動脈、

中心靜脈）等，由于各種原因發(fā)生意外脫出不能起到應有治療、監(jiān)測

作用。

19、鵝口瘡發(fā)生率（%）

所有收住院的新生兒

新生兒鵬口瘡發(fā)生率（％）二

住院新生兒鵝口瘡發(fā)生的患者總例次?住院新生兒的總數(shù)

比率下降

鵝口瘡是指白念珠菌感染引起的口腔粘膜的炎癥。表現(xiàn)為口腔粘

膜、舌面或舌邊緣有乳白色凝塊樣物，不易拭去，重拭之可有滲血。

危險因素：奶具或不潔物品擦洗口腔，新牛兒腹瀉、長期使用廣

譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素等

20、新生兒墜床發(fā)生率（%）所有收住院的新生兒

新生兒墜床發(fā)生率（%）二住院新生兒墜床發(fā)生的患者總例次：住

院新生兒的總數(shù)

比率下降

墜床新生兒從高處（如小床、檢查治療臺、溫箱、搶救臺等）意

外跌落到低處。

21、鼻中隔壓傷發(fā)生率（%）

使用經(jīng)鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣的新生兒

新生兒鼻中隔壓傷發(fā)生率（%）=單位時間內(nèi)的發(fā)生鼻中隔壓傷總

例次一單位時間內(nèi)使用經(jīng)鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣新生兒的總數(shù)

比率下降

鼻中隔壓傷是指鼻中隔皮膚由于長時間受壓發(fā)生潮紅、瘀黑，甚

至發(fā)生潰爛、缺損。

危險因素：經(jīng)鼻腔使用鼻塞、鼻導管、胃管等

二、血液凈化護理質(zhì)量指標評價指標名稱對象選擇計算公式改

善標準備注

22、患者血壓控制合格率（%）

所有長期維持性患者

患者血壓控制達到理想標準例數(shù)（％）=血壓控制達到理想標準

例數(shù)一患者總?cè)藬?shù)

比率上升

血壓控制理想標準：透析前的血壓應該控制在140/90MMHG內(nèi)。

完整的血壓評估包括透析前，透析中，透析后及透析間歇期的血壓監(jiān)

測、透析間歇期水份增長、干體重及透析間歇期相關并發(fā)癥等。

（K/DOQIHDAdequacy2006建議）

護士對患者血壓控制干預要素：確保患者服用降壓藥的依從性和

正確性；長期鼓勵及追蹤患者進行適宜運動；干體重的調(diào)節(jié)和飲食控

制。23、患者飲食知識正確掌握合格率（%）

所有長期維持性患者

患者飲食知識正確掌握合格率（%）二

患者飲食知識正確掌握合格的總?cè)藬?shù)：患者總?cè)藬?shù)

比率上升

評價標準：①血磷維持在：3.5-5.5mg/dl;②血鉀維持在：3.5-6.0

mmol/L;③沒有因鹽及水份攝入過多引發(fā)的高血壓發(fā)生；④血脂在

正常范圍內(nèi)；⑤蛋白攝入足夠,能夠達到每天1.2g/kg體重的攝入。

飲食知識：①低磷飲食的選擇及如何控制高血磷；②低鉀飲食的

選擇及如何避免高血鉀的發(fā)生；③低鹽飲食的選擇以避免高血壓及

口渴的發(fā)生；④低脂飲食的選擇以預防高血脂的發(fā)生；⑤高蛋白

飲食的選擇以避免營養(yǎng)不良的發(fā)生；⑥水份攝入的控制。⑦適度的熱

卡。

24、患者正確服藥合格率（％）

所有長期維持性患者，重點磷結(jié)合劑、鐵劑及相關維生素、降壓

藥。

患者正確服藥掌握合格率（%）=患者正確服藥合格的總?cè)藬?shù)?患

者總?cè)藬?shù)

比率上升

標準：正確服藥合格率應該為100%。包括：維生素類;磷質(zhì)結(jié)合劑；

鐵劑的使用;活性維生素D3的應用;降壓藥的使用等。長期維持性患者

及其監(jiān)護人應該被教會足夠的知識以掌握常用藥物的服用方法及劑量，

使患者參與自我疾病的管理中。

25、患者營養(yǎng)狀況合格率（%）

所有長期維持性患者

患者營養(yǎng)狀況合格率（%）=患者營養(yǎng)狀況合格人數(shù)小患者總?cè)藬?shù)

比率上升

評價標準:白蛋白N4.0g/dl;NPCR>1.0（k/DOQINutrition

2000;K/DOQICKD2003）患者營養(yǎng)狀況合格例數(shù)是指對患者營養(yǎng)不良

的預防，合格人

數(shù)越多說明營養(yǎng)不良的發(fā)生率越低。營養(yǎng)不良不僅影響血液透析

患者的牛存質(zhì)量，也是并發(fā)癥和病死率增加的一個重要因素。

26、透析充份性達標率（%）

所有長期維持性患者（注意：此項只用于規(guī)律性透析患者的評價）

患者透析充分性合格率（%）=患者透析充分性合格例數(shù)一患者總

人數(shù)

比率上升

評價標準：kt/v>1.2;URRA65%（每周透析3次）（K/DOQIHD

Adequacy2006）

透析充份性達標例數(shù)只限于規(guī)律性透析患者的評價，例數(shù)應該逐

月增多，例數(shù)增多說明透析效果及質(zhì)量的提升。

27、患者血管通路（包括自體內(nèi)瘦/人工血管/深靜脈置管）感染

發(fā)生率（%）

所有長期維持性患者

血管通路相關感染發(fā)生率（%）二血管通路感染的患者數(shù)量:透析

患者總數(shù)

比率下降

標準：自體內(nèi)瘦的感染發(fā)生率＜1%;人工血管的感染發(fā)生率＜

10%,隧道性有袖口的深靜脈置管至少需要維持時間是大于90天，其

感染發(fā)生率＜10%（3月內(nèi)），及＜50%（1年內(nèi)）。（K/DOQI

2006）

三、糖尿病護理質(zhì)量指標評價指標名稱對象選擇計算公式改善

標準備注

28、患者低血糖發(fā)生率（%）

住院診斷糖尿病的患者

患者低血糖發(fā)生率（%）二糖尿病患者發(fā)生低血糖的患者數(shù)量;住

院糖尿病患者總數(shù)

比率下降

低血糖是指血漿血糖濃度470mg/dL（3.9mmol/L），伴有或不伴

有癥狀。（臨床護理文書規(guī)范P250相關知識低血糖）

29、胰島素注射不正確發(fā)生率（%）

注射胰島素的糖尿病患者

胰島素注射不正確發(fā)生率（％）=注射胰島素前未準備食物或注

射部位選擇不正確的患者數(shù)量-

住院注射胰島素的糖尿病患者總數(shù)

比率下降

正確注射胰島素指評估注射前的食物準備及注射部位等，及時發(fā)

現(xiàn)問題，采取相應的護理措施。（臨床護理文書規(guī)范P242胰島素注射

護理單中的護理指標）

30、患者糖尿病知識掌握合格率（％）

所有住院的糖尿病患者

患者糖尿病知識掌握合格率（%）=糖尿病知識掌握合格的患者數(shù)

量:住院糖尿病患者總數(shù)

比率上升

內(nèi)容：飲食原則、總熱量及餐次分配、血糖控制目標值、低血糖

的預防及處理、胰島素注射及血糖監(jiān)測技巧、足部護理（2009年度糖

尿病護理安全質(zhì)量目標）

31、護士對血糖〃危急值〃報告處理不正確發(fā)生例數(shù)（例）

所有住院的糖尿病患者

單位時間護士對血糖〃危急值〃報告處理不正確發(fā)生例數(shù)

例數(shù)下降

血糖〃危急值"指血糖低于3.9mmol/L、高于16.7mmol/L;當

護士接到報告時，應及時報告、密切觀察病情并做好記錄。（臨床護

理文書規(guī)范P249低血糖風險護理單）

四、骨科護理質(zhì)量指標

32、無效牽弓I、下肢牽引針移位、針眼感染發(fā)生率（％）

骨科下肢骨牽引的患者

下肢牽引弓脫落、移位發(fā)生率（%）二下肢牽引的患者發(fā)生下肢牽

引弓脫落、移位發(fā)生的患者數(shù)量+

外科下肢牽引的患者總?cè)藬?shù)

比率下降

33、下肢手術后腓總神經(jīng)受壓/損傷發(fā)現(xiàn)率（%）

所有外科下肢損傷的患者

下肢手術后腓總神經(jīng)受壓/損傷發(fā)現(xiàn)率（％）=發(fā)現(xiàn)下肢手術的患

者發(fā)生腓總神經(jīng)受壓/損傷的患者數(shù)量-

骨科下肢損傷腓總神經(jīng)受壓/損傷的患者總?cè)藬?shù)

比率上升

34、聯(lián)關節(jié)置換術后假體脫位發(fā)生率（%）

所有骨科人工髓關節(jié)置換手術患者

手術后能關節(jié)置換術后假體脫位發(fā)生率（%）=術后骰關節(jié)假體

脫位的患者數(shù)量小骨科人工能關節(jié)置換術后患者總?cè)藬?shù)

比率下降

35、頸椎損傷/手術后病人呼吸道梗阻發(fā)生率（%）

所有頸椎損傷/手術后病人

頸椎損傷/手術后病人呼吸道梗阻發(fā)生率（％）二頸椎損傷/手術后

患者呼吸道梗阻的患者數(shù)量?頸椎損傷/手術后患者總?cè)藬?shù)

比率下降

五、助產(chǎn)專科護理質(zhì)量指標

36、送孕婦至產(chǎn)房時機不準確發(fā)生率（%）

所有產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦

送孕婦至產(chǎn)房時機不準確發(fā)生率（%）二送孕婦至產(chǎn)房時機不準確

發(fā)生的孕婦數(shù)量?產(chǎn)科住院的已生產(chǎn)的產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)

比率下降

入院時初產(chǎn)婦宮口開大43cm,經(jīng)產(chǎn)婦有規(guī)律宮縮，產(chǎn)婦送入產(chǎn)

房后在1小時內(nèi)分娩者。（臨床護理文書規(guī)范P289產(chǎn)前待產(chǎn)記錄單）

37、產(chǎn)房阻道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）

所有產(chǎn)科住院的陰道分娩產(chǎn)婦

產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）二產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生

例數(shù)?陰道分娩總數(shù)比率下降

出血量推薦稱重法、面積法、容積法

38、產(chǎn)科病房產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）

所有產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦

產(chǎn)科病房產(chǎn)后出血發(fā)生率（％）二產(chǎn)科病房發(fā)生產(chǎn)后出血例數(shù)?分

娩總數(shù)

比率下降

在產(chǎn)科病房所有產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血

39、陰道分娩新生兒骨折發(fā)生率

所有產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦

陰道分娩新生兒骨折發(fā)生率二每月陰道新生兒骨折數(shù):每月活

嬰數(shù)

比率下降

新生兒鎖骨骨折發(fā)生率42.1%（《中華婦產(chǎn)科學》曹澤毅編入民

衛(wèi)生出版社2004.1140、足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發(fā)生率

（%）

所有產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦

足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發(fā)生率：

足月新生兒（陰道分娩）重度窒息例數(shù)+陰道分娩活嬰數(shù)

比率下降

新生兒出生時阿氏評分《3分

41、新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率

新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生例數(shù)（%）二新生兒（陰道分娩）臂叢神

經(jīng)損傷例數(shù)?陰道分娩活嬰數(shù)

比率下降

42、使用催產(chǎn)素并發(fā)癥發(fā)生率（%）

所有產(chǎn)科住院的孕婦

使用催產(chǎn)素并發(fā)癥發(fā)生率（%）=使用催產(chǎn)素發(fā)生并發(fā)癥的孕婦數(shù)

量+產(chǎn)科住院的使用催產(chǎn)素的孕婦總?cè)藬?shù)

比率下降

并發(fā)癥以監(jiān)控急產(chǎn)、先兆子宮破裂、子宮破裂為主

43、產(chǎn)后乳房脹痛發(fā)生率

所有產(chǎn)科住院的孕婦

產(chǎn)婦發(fā)牛乳房脹痛發(fā)牛率（％）二產(chǎn)婦發(fā)牛乳房脹痛例數(shù);產(chǎn)婦分

娩總數(shù)

比率下降

乳房脹痛需要醫(yī)療干預的為發(fā)生例數(shù)

44、陰道分娩尿潴留發(fā)生率

所有產(chǎn)科住院的孕婦

產(chǎn)婦陰道分娩尿潴留發(fā)生率（%）二產(chǎn)歸阻道分娩尿潴留發(fā)生例數(shù)

?陰道分娩產(chǎn)婦總數(shù)x100%

比率下降

以需要采取導尿術接觸尿潴留為陰道分娩尿潴留發(fā)生例數(shù)

六、急診護理質(zhì)量指標

45、接診護士分診不準確發(fā)生率（%）

所有急診就診的患者

接診護士分診不準確發(fā)生率（%）二在同一單位時間內(nèi)接診護士判

斷不準確發(fā)生的患者數(shù)量?在同一單位時間所有急診就診的患者總?cè)藬?shù)

比率下降

評價標準：①預見性的發(fā)現(xiàn)問題，能快速準確的根據(jù)患者病情的

危急程度做好恰當分流；②分科準確，及時分流病人。

46、急救車、急救箱物品及藥物完好率（%）

所有急救車、急救箱物品內(nèi)的急救物品、藥品及設施

急救車、急救箱物品及藥物完好率（％）=單位時間核查急救車、

急救箱物品及藥物不合格次數(shù)?同一單位時間急救車、急救箱物品及藥

物核查的總次數(shù)

比率上升

47、院前急救/急診院內(nèi)/外運送患者意外發(fā)生率（%）

所有需要轉(zhuǎn)運的患者

單位時間急診運送患者意外發(fā)生率（%）=單位時間急診轉(zhuǎn)運患者

發(fā)生意外例次+同一單位時間院內(nèi)急診轉(zhuǎn)運患者總例次

比率下降

48、急診護士急救技術考核不合格率（%）

所有急診科護士

急診護士急救技術考核不合格率（％）=單位時間急診護士急救

技術考核不合格例次一同一單位時間急診護士急救技術考核總項目比

率下降

考核標準：護士核心能力層級要求。急診常見急救技術

七、成人/綜合ICU護理質(zhì)量指標

49、使用呼吸機患者臥位不正確發(fā)生率（%）

所有使用呼吸機的患者（有抬高床頭禁忌癥者除外）

使用呼吸機患者臥位不正確發(fā)生率（%）=使用呼吸機患者臥位

不正確發(fā)生人數(shù)一所有使用呼吸機的患者總?cè)藬?shù)

比率下降

使用呼吸機患者抬高床頭的禁忌癥包括：血流動力學不穩(wěn)定如低

血容量導致的低血壓、脊椎損傷等。50、患者口腔清潔合格率（％）

所有ICU的住院患者

患者口腔清潔合格率（%）二患者口腔清潔不合格發(fā)生人例次?所

有ICU患者總?cè)藬?shù)

比率上升

口腔清潔包括患者唇、牙齦和口腔黏膜、舌、牙齒、唾液的清潔

51、人工氣道意外脫出率

所有置入人工氣道的病人

單位時間內(nèi)發(fā)生的人工氣道意外脫出率=發(fā)生人工氣道意外脫出總

例次

例數(shù)下降

根據(jù)統(tǒng)計需要1〃單位時間〃可以為〃月〃、〃季度〃或者〃年

度〃，以下同。

52、泌尿道插管相關泌尿道感染（CAUTI）發(fā)病率（%0）所有放

置尿管的病人

泌尿道插管相關泌尿道感染發(fā)病率（%o）二尿道插管患者中泌尿

道感染人數(shù)：患者尿道插管總?cè)諗?shù)

比率下降

同時應考慮導管使用率、標本的送檢率、標本的合格率等感染率

的重要影響因素綜合

53、血管導管相關血流感染（CRBSI）發(fā)病率（%o）

所有進行中心靜脈插管的患者

血管導管相關血流感染發(fā)病率（%o）=中心靜脈插管患者中血流

感染人數(shù)-患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)

比率下降

同時應考慮導管使用率、標本的送檢率、標本的合格率等感染率

的重要影響因素綜合分析。

54、呼吸機相關肺炎（VAP）感染發(fā)病率（%o）

所有使用呼吸機的患者

呼吸機相關肺炎（VAP）感染發(fā)病率（%c）=使用呼吸機患者人中肺

炎的總?cè)藬?shù)：患者使用呼吸機總曰數(shù)

比率下降

同時應考慮導管使用率、標本的送檢率、標本的合格率等感染率

的重要影響因素綜合分析。

八、手術護理質(zhì)量指標

55、手術患者、手術部位及術式差錯發(fā)生例數(shù)（例）

所有進入手術室的患者

單位時間內(nèi)的發(fā)生手術患者、手術部位及術式差錯的總例數(shù)

第二篇：2013年護理質(zhì)量指標管理計劃

2013年護理質(zhì)量指標管理計劃

參照《護士工作手冊》《護理實踐指南》《醫(yī)院管理規(guī)范》，積

極開展護理質(zhì)量管理，制訂我院護理質(zhì)量評價和檢查標準，并組織實

施。

一、護理管理目標

1、病區(qū)管理質(zhì)量合格率100%（標準分100分，合格分N90分）

2、急救物品管理質(zhì)量合格率100%（標準分100分，合格分之95

分,其中急救物品完好率100%）

3、分級護理質(zhì)量合格率290%（標準分100分，合格分280分）

4、基礎護理質(zhì)量合格率100%（標準分40分,合格分N36分）

5、消毒隔離質(zhì)量合格率100%（標準分100分，合格分295分,

其中一人一針一管執(zhí)行率、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%）

6、護理文件書寫質(zhì)量合格率290%（標準分100分，合格分280

分）

7、優(yōu)質(zhì)護理服務質(zhì)量合格率100%（標準分100分，合格分290

分）

8、消毒供應室工作質(zhì)量合格率100%（標準分100分,合格分

>95分，其中常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%）

9、護理技術操作合格率100%（標準分100分,合格分290分）

10、護理理論考試合格率100%（標準分100分，合格分280分）

11、年護理事故發(fā)生次數(shù)為“0”

12、年壓瘡發(fā)生次數(shù)為（除特殊情況外，但需通過備案、論

證）

二、實施措施

㈠修訂護理質(zhì)量標準，并組織實施。

1、根據(jù)醫(yī)院實際情況，修訂完善護理質(zhì)量評價和檢查標準，科室

組織護理人員認真學習，并組織實施。

2、加強護理人員質(zhì)量意識教育，強化護理人員質(zhì)量意識、安全意

識，加強自我質(zhì)量監(jiān)控，自覺把好質(zhì)量關。

3、充分發(fā)揮各級護理質(zhì)控組織作用，加強護理質(zhì)控，各級護理質(zhì)

控組織定期進行質(zhì)控，平時隨機抽查，嚴格把好質(zhì)量關。

4、結(jié)合二甲綜合醫(yī)院評審標準與實施細則及優(yōu)質(zhì)護理服務示范工

作活動，繼續(xù)落實責任制整體護理，優(yōu)化護理服務流程，落實臨床基

礎護理服務項目及工作流程，提供優(yōu)質(zhì)護理服務，保障護理安全。

5、結(jié)合臨床實際情況，進一步完善各級護理人員考評標準，制定

護理質(zhì)量控制方案。

㈡加強護理質(zhì)量管理，加大護理質(zhì)量檢查力度

L繼續(xù)實行護理部、科室二級質(zhì)量管理網(wǎng)絡監(jiān)控，確保護理質(zhì)量

持續(xù)改進。

2、充分發(fā)揮護理質(zhì)量管理委員會作用，做好環(huán)節(jié)質(zhì)量和終未質(zhì)量

監(jiān)控，規(guī)范各環(huán)節(jié)的管理，及時發(fā)現(xiàn)問題,及時改進，確保護理質(zhì)量。

3、采取正常檢查，夜查房，隨機檢查，定期檢查，交叉檢查等各

種檢查方式，進行護理質(zhì)控，對存在問題進行原因分析，提出整改措

施，復查整改效果，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。

4、匯總質(zhì)控檢查結(jié)果，做好每月小結(jié)，每年分析工作。

5、每季召開護理質(zhì)量管理委員會會議,對護理存在問題進行討論

分析，提出整改措施，復查整改效果，達到質(zhì)控成效。

㈢加強護理安全管理，確保患者安全

1、加強護理風險管理，完善壓瘡管理規(guī)范和流程，實施危險因素

的評估、防范和監(jiān)控。

2、加強危重病人的管理，落實護理安全措施，執(zhí)行護理常規(guī)及護

理技術操作規(guī)程，防范護理不良事件發(fā)生。

3、加強重點環(huán)節(jié)，重點人群，重點時段護理質(zhì)量、監(jiān)控，規(guī)范護

士執(zhí)業(yè)行為，依法執(zhí)業(yè)，嚴防醫(yī)療護理糾紛發(fā)生。

㈣強化護理核心制度的落實

嚴格執(zhí)行護理核心制度，各項護理核心制度落實到位。㈤增強法

律意識，嚴格執(zhí)行護理文件書寫規(guī)范根據(jù)醫(yī)院科室實際情況，完善各

項護理文書的書寫以及各類檢查表格的填寫，加強護理安全管理，確

保患者安全。

外科2013年1月5日

第三篇：等級醫(yī)院評審護理質(zhì)量指標參考

等級醫(yī)院評審護理質(zhì)量指標參考

完善護理質(zhì)量評價指標、科學計算各種質(zhì)量數(shù)據(jù)

中國護理之聲李冰整理，僅供參考！

一、醫(yī)療質(zhì)量概念：

醫(yī)療質(zhì)量是指"醫(yī)療服務增加人群與個人所期望的健康結(jié)果

方面所達到的程度，以及醫(yī)療服務于現(xiàn)有專業(yè)實施的移致程度。

醫(yī)療質(zhì)量指標第選標準

1、指標是否直接反應或影響患者的診療結(jié)果

2、是否反應了患者、政府和社會所關注的問題

3、指標的變化是否與醫(yī)療服務管理直接相關，4、改善服務管理

能否正面影響該指標的變化。

5、統(tǒng)計該指標多個數(shù)據(jù)是否可得

6、指標所提供信息的價值是否大于收集、統(tǒng)計和報告所付出的成

本。

醫(yī)療護理指標，除標準要求的，還可以根據(jù)本醫(yī)院、本科室的特

點，提出更適合的質(zhì)量指標！

二、傳統(tǒng)醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標：達標分數(shù)

以下評價指標是否還保留，根據(jù)醫(yī)院的需要及數(shù)據(jù)統(tǒng)計的科學性、

真實性，以及與上年統(tǒng)計學分析對比。

1、護理技術操作合格率295%.95分

2、基礎護理合格率之90%.90分

3、特、一級護理合理率N90%.90分

4、五種護理表格書寫合格率之95%.95分

5、急救物品完好率100%.100分

6、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%.100分

7、護理在職教育理論平均》80分80分

8、院內(nèi)年褥瘡發(fā)生次數(shù)《1%

9、年嚴重護理差錯事故發(fā)生數(shù)41.10、年護理事故發(fā)生次數(shù)0.11、

一人一針一管執(zhí)行率100%.合格率的計算：

急救管理質(zhì)量（標準分100分,合格分295分，其中急救物品完好

率100%）

急救物品完好率二急救物品合格件數(shù)/急救物品抽查總件數(shù)x100%

二、新等級醫(yī)院評審標準中涉及的標準：

現(xiàn)階段應根據(jù)醫(yī)院及科室特點建立的護理質(zhì)量指標

以下指標的統(tǒng)計，應按每年或每季度比上階段發(fā)生率降低的百分

比為質(zhì)量指標，而非據(jù)對的發(fā)生率。

護理質(zhì)量監(jiān)測指標：

1.，手術病人：

手術安全核查（手術部位及治療身份再確認）、壓瘡發(fā)牛率及嚴

重程度、跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度、手術病人深靜脈血栓發(fā)生

率、骨折發(fā)生率、人工氣道意外脫出、輸血輸液反應發(fā)生率、手術過

程異物遺留發(fā)生率、手術室物品標識錯誤、手衛(wèi)生合格率

2.重癥病人：

呼吸機相關肺炎發(fā)生率--是否根據(jù)病情抬高床頭等措施。

中心靜脈置管相關感染發(fā)生率--無菌操作及管理

留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)生率-無菌操作與盡早拔管

重癥患者壓瘡發(fā)生率---合理的醫(yī)療和護理措施

人工氣道脫出例數(shù)---直接影響生命，要高度重視

重病人住院天數(shù)與比例

3.一般病人管理：

跌倒/墜床發(fā)生率及嚴重程度、壓瘡發(fā)生率及嚴重程度、跌倒、墜

床、壓瘡評估干預率、身份識別與給藥錯誤發(fā)生率、不正常脫管發(fā)生

率、誤吸發(fā)生率、手衛(wèi)生符合率、特殊用藥管理合格率、危急值報告

執(zhí)行率、不良事件分析管理合格率、緊急意外情況應急預案執(zhí)行率、

導管及導尿管相關感染發(fā)生率、自殺風險干預率及效果、疼痛評估干

預率、院內(nèi)感染率、靜脈外滲率、口腔插管意外拔出率、4.管理敏感

指標：

護理人員結(jié)構(gòu)、管理流程及效果、各科室護士每日工作時數(shù)、直

接護理病人時數(shù)、護士離職率、護士能力分層管理指標

三、2011版醫(yī)院質(zhì)量評價與患者安全臨床指標體系

-）住院患者安全類指標

1.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度

*住院患者壓瘡發(fā)生率與嚴重程度

分子：患者入院前一處或多處（1-4級褥瘡）季度

分母：住院患者例數(shù)

*自家庭入住時有壓瘡的分子：自家中入住急性照護有一處或多處

壓瘡的患者人次

分母：住院患者例數(shù)

*發(fā)生院內(nèi)一級褥瘡：

分子：入住急性照護患者有一處或多處一級壓瘡的患者人次

分母1:入院時評估屬高風險患者例數(shù)

分母2:住院患者例數(shù)（季度）

*住院患者發(fā)生局部壓瘡統(tǒng)計

能尾椎骨處壓瘡發(fā)生率：

分子：在同一次住院期間發(fā)生靚尾椎骨處所有級數(shù)壓瘡的患者人

次

分母1：入院時評估屬高風險患者住院總床日數(shù)（季度）

分母2:住院總床日數(shù)（季度）

如：坐骨處、股骨出隆、根骨、足踝、肩胛、枕骨等

排除：住院日少于5天、皮膚乳癌、圍產(chǎn)期、偏癱截肢、脊柱裂、

缺氧性腦癱等

2、醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度

*住院患者跌倒與原因：

分子：病歷中友記錄的跌倒例數(shù)

分母1:入院時評估屬高風險患者例數(shù)

分母2:住院人日數(shù)

*因患者健康狀況而造成跌倒比例：

分子:因患者健康狀況而造成跌倒事件數(shù)

分母1：入院時評估屬高風險患者例數(shù)

分母2:有記錄的跌倒數(shù)

*因治療藥物或麻醉反應而造成跌倒

分子:因治療藥物或麻醉反應而造成跌倒事件數(shù)

分母1：入院時評估屬高風險患者例數(shù)

分母2:有記錄的跌倒數(shù)

跌倒傷害嚴重程度：

例:因環(huán)境因數(shù)而造成跌倒比率跌倒傷害程度再次跌倒比例

分子:有記錄的跌倒傷害嚴重程度1級一3級

分母L入院時評估屬高風險患者例數(shù)

分母2:有記錄的跌倒傷害患者事件數(shù)

3.擇期手術后并發(fā)癥(肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、

傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工

氣道意外脫出)發(fā)生率

4.產(chǎn)傷發(fā)生率

5.因用藥錯誤導致患者死亡發(fā)生率

6.輸血/輸液反應發(fā)生率

7.手術過程中異物遺留發(fā)生率

8.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率

9.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率

二、重癥醫(yī)學(ICU)質(zhì)量監(jiān)測指標

（一）非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率％

分子:單位時間內(nèi)24/48小時重返重癥監(jiān)護科例數(shù)

分母:單位時間內(nèi)重癥監(jiān)護科轉(zhuǎn)出的例數(shù)

（二）呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防率千分

ICU患者在使用呼吸機下抬高床頭部＞30度的日數(shù)（每天2次）

-------------------------------X1000

ICU所有患者使用呼吸機的總?cè)諗?shù)

（三）呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率%。

ICU呼吸機相關肺炎例數(shù)

ICU所有患者使用呼吸機的總?cè)諗?shù)X1000

（四）中心靜脈導管相關性血行性感染率%。

（五）導尿管相關的泌尿系感染率%。

ICU留置導尿管相關泌尿系感染的例數(shù)

------------------------------------------------------X1000ICU所有患者

留置導尿管的總?cè)諗?shù)

（六）重癥患者預期死亡率與實際死亡率（APACHEn評分）％

（七）重癥患者國爸發(fā)生率（APACHEn評分）％

同一危重患者的發(fā)牛壓創(chuàng)人數(shù)

-------------------------------------------X100

同一危重患者的總?cè)藬?shù)

（八）各類導管管路滑脫與再插率％

（九）人工氣道脫出例數(shù)

單位時間內(nèi)ICU發(fā)生的人工氣道脫出總例數(shù)

第四篇：質(zhì)量指標

臨床實驗室作為醫(yī)療機構(gòu)中的重要組成部分，其所提供的結(jié)果對

患者的醫(yī)療決策有直接的影響。從標本采集到檢測，從結(jié)果發(fā)放到解

釋，臨床檢驗中的每個環(huán)節(jié)都有可能產(chǎn)生誤差，而這些誤差對患者安

全的影響不容小覷。因此，我們有必要利用質(zhì)量指標來評估實驗室服

務的質(zhì)量，尤其是胸床實驗室誤差的主要來源階段——分析前階段。

質(zhì)量指標可以有效地識別、糾正和持續(xù)監(jiān)測問題，改進性能，保

障患者安全，并且提高臨床實驗室中的關鍵進程的一致性和標準化。

本文將從質(zhì)量指標的識別、建立和應用幾個方面來介紹質(zhì)量指標，重

點關注分析前質(zhì)量指標的現(xiàn)狀，并結(jié)合我國臨床實驗室實際情況提出

發(fā)展我國臨床實驗室分析前質(zhì)量指標的一些建議。

一、質(zhì)量指標的識別

（-）質(zhì)量指標的定義

美國醫(yī)學會（IOM）對質(zhì)量的定義為〃針對個人和群體的醫(yī)療衛(wèi)

生服務可以增加期望的醫(yī)療結(jié)果的可能性并且與目前的行業(yè)知識相符

的程度〃。質(zhì)量指標是能使使用者通過與準則對比來定量其所選擇的

保健質(zhì)量的工具。它可以被定義為一項被動量度。這項量度能夠評估

IOM所定義的幾個關鍵領域，包括患者安全、結(jié)果、公平、以患者為

中心、及時性及效率，并從重要性、科學行和可行性三個方面來對其

進行評估。

質(zhì)量指標是一種提供有關體系質(zhì)量信息的系統(tǒng)性測量過程。質(zhì)量

指標能測量實驗室服務的各個方面。選擇一套指標來測量操作質(zhì)量對

實驗室管理十分有用。國際標準化組織（￡0）、美國臨床實驗室改進

法案修正案（CLIA'88）、美國臨床和實驗室標準化研究院（CLSI）

指南（詳見GP26和GP35）和美國醫(yī)學會（IOM）所描述的領域都為識

別臨床實驗室服務中的質(zhì)量指標提供了有用的框架。理想情況下是應

該監(jiān)測實驗室服務的各個方面。但是在目前條件下，要完全識別并監(jiān)

測檢驗過程中的每一個質(zhì)量指標還是存在很大難度。如表1所示的質(zhì)

量指標，它們識別了實驗室檢測全過程中的階段譜。然而，它們并沒

有提供全面的有效區(qū)域。所有已使用的識別指標的總體缺乏可能導致

對實驗室檢測全過程中所有階段監(jiān)測的不足。

一些質(zhì)量指標是法律、規(guī)則、認可組織或是合同（如，實驗室監(jiān)

測分析系統(tǒng)的內(nèi)部質(zhì)量控制［IQC］的要求和實驗室間能力驗證［PT］）

所要求的。如果不是外部機構(gòu)要求，實驗室管理者則可以根據(jù)組織目

標、戰(zhàn)略計劃、數(shù)據(jù)評審、投訴和主觀評估來選擇質(zhì)量指標。

（二）應用目的

有效的質(zhì)量指標可以用于以下四種目的之一或者幾種：

1.監(jiān)測特殊的、正常穩(wěn)定的功能，尤其是那些可能失敗并對實驗

室產(chǎn)品質(zhì)量有至關重要影響的功能。例如，血庫冰箱溫度的定期監(jiān)測，

這類質(zhì)量指標構(gòu)成了室內(nèi)質(zhì)控(IQC)的一部分。執(zhí)行QC功能的指標

涉及重復測量，并有定義好的行動閾值，當超過行動閾值時，停止生

產(chǎn)直到糾正了闡述差錯的原因之后。質(zhì)控指標適用于監(jiān)測那些潛在的

不能立刻被輕易觀察到的微小變化。

2.監(jiān)測涉及到多種輸入或多重連續(xù)活動的復雜過程。例如，急診

檢驗中從下醫(yī)囑到報告驗證的回報時間，此類指標也應定義好行動閾

值。其關注活動的結(jié)合或是工作流程途徑中的關鍵交叉點。因為復雜

的過程受到多重因素的作用，因此性能差別的原因經(jīng)常不確定，且結(jié)

果偏差也不確定。在此類質(zhì)量指標中，超過行動閾值的性能偏差通常

會弓I起進一步調(diào)查而非立刻停止生產(chǎn)過程。

3.監(jiān)測操作中計劃改進的有效性。質(zhì)量改進可能計劃來回應客戶

關注或標記事件，來完成一個戰(zhàn)略計劃，或是與適合目標如醫(yī)學會的

六個質(zhì)量領域更好地相配合。質(zhì)量改進指標通常沒有固定的行動閾值。

性能的目標水平可能由領導者判斷之后設置，而當質(zhì)量指標被用在計

戈卜實施-檢查-行動(PDCA)質(zhì)量循環(huán)中的檢查階段時，任何具有統(tǒng)

計學意義的改進都可以使觀察者滿意。

4.探索潛在的質(zhì)量風險。領導者可能不確定存在哪種質(zhì)量問題或

哪幾種因素是導致大部分已知的不合格的原因。實驗室服務中可以采

取幾種測量指標來度量實驗室服務的某些方面，然后將以后的性能與

行業(yè)基準相比或是進行其他類型的分析。這種探索性評估的結(jié)果可能

會導致更多監(jiān)測或某些特殊的質(zhì)量改進，這取決于結(jié)果本身。

二、質(zhì)量指標的建立

(-)質(zhì)量指標的選擇

質(zhì)量指標應該測量實驗室服務的安全性、有效性、以患者為中心、

及時性等方面，除此之外，每個實驗室必須要與臨床溝通來識別適合

自身的特定指標。在選擇質(zhì)量指標時，需要確定一項能被準確和精密

測量的且有顯著預測價值的項目，以便為促進差錯檢出提供早期警報

系統(tǒng)。質(zhì)量指標的選擇通常包括計劃-實施-檢查-行動(PDCA)環(huán)中

各個階段的信息指標，這包括對醫(yī)療功效和成本效果、患者和工作人

員安全及機構(gòu)風險有顯著影響的實驗室關鍵服務指標和檢驗全過程中

的關鍵過程指標。工作人員根據(jù)反饋的監(jiān)測結(jié)果，可以決定補救措施

和計劃執(zhí)行糾正或預防措施。

（二）質(zhì)量指標的建立與執(zhí)行

一旦選擇了特定的指標，實驗室管理者就需要開始對所選擇的指

標進行定義，并制定數(shù)據(jù)收集計劃，然后通過一個簡單的預試驗來評

估指標的客觀性和可操作性，收集回來的指標數(shù)據(jù)可以通過質(zhì)控圖來

進行分析，以最終達到發(fā)現(xiàn)異常變異，并及時采取糾正措施。

1.指標的定義：質(zhì)量指標的可操作性定義除了要確保達到與選擇

特定指標相關的目的外，還應確保數(shù)據(jù)收集的持續(xù)性。負責追蹤每個

指標的人員要共同完成以下工作：指標的確認，指標的目的、范圍、

權(quán)力，指標強調(diào)的領域。

2.數(shù)據(jù)收集的記錄過程：每個實驗室應用文件記錄每項指標的特

定數(shù)據(jù)收集計劃，包括上述所建立的可操作性定義、被監(jiān)測活動的清

楚范圍及其與組織的相關性。需要考慮如下項目：負責收集數(shù)據(jù)的成

員、測量的頻率、數(shù)據(jù)的類型、抽樣計劃、確認研究、外部參考文獻、

目標和閾值、預試驗的使用等。

3.目標的設定：對于每個質(zhì)量指標而言，需建立監(jiān)測目標及基于

實驗室質(zhì)量計劃目標的性能改進的基準。在當前性能的基礎上，設定

預期可行的目標，然后根據(jù)行業(yè)標準來考察循證基準。然而，行業(yè)基

準可能不符合實驗室目標。因此，實驗室應收集所有可得的數(shù)據(jù)并且

設定行動閾值以達到其性能目標。當缺乏特定的行動閾值時，應尋求

其他量度的參考值。

4.預試驗：一個簡單的預試驗可以確定質(zhì)量指標是否客觀、獨特

且可完成實驗室的基本要求。在數(shù)據(jù)采集時，前瞻性的信息更好，但

不排斥使用回顧性信息。預實驗中任何程序的變化都應記錄在新版本

的指標發(fā)展程序文件中。而具有修正注解的舊版本也應該被保存下來,

以防止同樣錯誤的發(fā)生。除此之外，預實驗中還應考慮數(shù)據(jù)表達的方

式，采用圖表來形象地展示信息。

5指標數(shù)據(jù)的收集與分析：一旦預試驗完成并修訂數(shù)據(jù)收集計劃，

實驗室就能著手進行數(shù)據(jù)收集。實驗室差錯檢查表和帕累托圖可以準

確地指出過程性能中最有問題的一個或兩個獨立變量。大部分實驗室

人員熟悉使用控制圖，能將分析儀的質(zhì)量控制數(shù)據(jù)繪制為圖（Levy-

Jennings圖）。同樣類型的質(zhì)控圖可適用于質(zhì)量指標信息的分析。質(zhì)

控圖展示了過程是如何隨時間變化的。通過將目前的數(shù)據(jù)與圖中的質(zhì)

控上限、均值和下限進行比較，實驗室管理者就能得出關于過程變異

的結(jié)論。

一旦選擇了正確的質(zhì)控圖，完整的質(zhì)控圖能夠準確指出發(fā)生在進

程中變異的類型，包括特殊原因變異或通常原因變異。特殊原因變異

是不可預料的，包括人員差錯、儀器功能異常和電力波動，其在質(zhì)控

圖上的表現(xiàn)有異常值、偏移、趨勢和鋸齒波。通常原因變異是系統(tǒng)的

差錯，如儀器能力不夠、設計不合理或缺乏清楚定義的標準操作規(guī)程、

未達到標準的試劑、培訓不充分等。此時，質(zhì)控圖上的數(shù)據(jù)在控制限

內(nèi)上下波動。通常原因變異的出現(xiàn)表明需要基本的過程改進，而特殊

原因變異的出現(xiàn)則表明需要過程控制。指標數(shù)據(jù)應以最清楚的展示數(shù)

據(jù)的形式表現(xiàn)出來，最好以表格形式來進行描述，也可用直方圖、散

點圖等圖形方式描述出來。

三、已建立的分析前質(zhì)量指標

衛(wèi)生部臨床檢驗中心受衛(wèi)生部醫(yī)政司的委托制定臨床實驗室質(zhì)量

管理與控制指標體系［衛(wèi)辦醫(yī)政函（2009］723號］,已組織有關專家,

根據(jù)國外的經(jīng)驗,并按照我國《醫(yī)院管理評價指南》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2008）

27號）、《綜合醫(yī)院評價標準》（修訂稿）、《患者安全目標》

（2010年版）及《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2006］73

號）中對臨床實驗室質(zhì)量和管理的規(guī)定要求，同時結(jié)合我國的基本國

情來制定臨床實驗室質(zhì)量管理與控制指標體系。目前共擬定質(zhì)量指標

70項,其中分析前質(zhì)量指標占31項，如表2所示。

在我們所擬定的分析全過程的質(zhì)量指標中，人們對分析中指標的

關注力度最大，而分析中指標也是目前我國臨床實驗室發(fā)展最為成熟

的。相比而言，臨床實驗室對分析前和分析后質(zhì)量指標的強調(diào)遠遠不

夠。然而，許多研究表明，分析前過程才是臨床實驗室誤差來源的主

要階段。因此，我們需要加強對分析前過程質(zhì)量監(jiān)督的力度。

四、分析前質(zhì)量指標的現(xiàn)狀分析

在實驗室檢測全過程中，分析前為關鍵的第一步。從臨床醫(yī)生發(fā)

出檢驗醫(yī)囑開始到標本分析前的這個過程內(nèi)，很多步驟可直接影響檢

驗結(jié)果的準確性。如錯誤的醫(yī)囑的發(fā)出不僅會浪費寶貴的實驗室資源,

而且會延誤患者的治療，增加其住院費用。目前國內(nèi)對于分析前質(zhì)量

保證的關注有所提高，但是缺乏對分析前質(zhì)量指標的系統(tǒng)性研究。因

此，本文對美國病理學家學會(CAP)所開展的質(zhì)量探索(Q-Probes)計

劃中質(zhì)量指標的監(jiān)督情況進行研究總結(jié)，以期為我國實驗室分析前質(zhì)

量改進提供一些參考。本文將從檢驗醫(yī)囑、患者識別、標本采集及標

本的識別、準備及運輸幾個階段，對各項指標的定義、意義、現(xiàn)狀分

析及建議進行描述。

(-)檢驗醫(yī)囑

1.醫(yī)囑的準確性

定義：包含臨床醫(yī)生所發(fā)檢驗醫(yī)囑中正確送達實驗室的百分數(shù)和

所完成的檢驗醫(yī)囑占所發(fā)出的醫(yī)囑的百分數(shù)。

意義：臨床醫(yī)生發(fā)出檢驗醫(yī)囑是實驗室檢測全過程的第一步。其

準確性可直接影響檢驗結(jié)果的準確性。錯誤的檢驗醫(yī)囑不僅會浪費醫(yī)

療衛(wèi)生資源，而且會導致患者診斷和質(zhì)量的延誤。

現(xiàn)狀分析：CAP對美國97家臨床實驗室的醫(yī)囑準確性進行研究，

結(jié)果顯示在這些被調(diào)查的實驗室中，檢驗醫(yī)囑的發(fā)送準確性較高，為

98%。調(diào)查顯示在住院患者的檢驗申請中,主要有申請醫(yī)生姓名不一

致所導致的電腦錄入醫(yī)囑錯誤為5%。而在對577所實驗室進行醫(yī)囑準

確性調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，在錯誤的醫(yī)囑中，下了醫(yī)囑而未被檢驗的占

1.9%,檢驗了未下的醫(yī)囑占0.7%,另有1.1%為下了醫(yī)囑但未能在患

者的醫(yī)療記錄中找到。

建議：不正確的醫(yī)囑不僅會增加患者的花費，而且可能導致發(fā)病

率和死亡率的增加。然而，目前臨床實驗室所采用的幾種干預方式如

直接將檢驗醫(yī)囑錄入電腦、采用檢驗譜和將實驗室和醫(yī)院信息系統(tǒng)相

聯(lián)等對醫(yī)囑準確性都不具有統(tǒng)計學差異。有研究表明，使用混雜的檢

驗碼較使用特定的檢驗碼而言，其檢驗醫(yī)囑發(fā)送的不準確率有統(tǒng)計學

差異（與）因此，建議在制定相關的核對醫(yī)囑

3.9%5.6%,P=0.03o

的規(guī)定的同時，考慮使用混雜檢驗碼而非特定檢驗碼。

2.重復醫(yī)囑

定義：在一周之內(nèi)同一患者的某檢驗項目醫(yī)囑在兩次以上的百分

數(shù)。促激素釋放試驗不包括在內(nèi)。

意義：大部分重復醫(yī)囑都是不必要的，會給實驗室?guī)砝速M。

現(xiàn)狀分析：由于申請醫(yī)囑的醫(yī)生忘記自己已開過相同的申請而導

致的重復醫(yī)囑占大部分。此外，同一個患者可能同時存在管床醫(yī)生、

主治醫(yī)師、有處方權(quán)的住院醫(yī)等多位醫(yī)生的管理，因此極有可能導致

重復醫(yī)囑的產(chǎn)生。在某些情況下，重復醫(yī)囑產(chǎn)生于因結(jié)果明顯異常需

要復查，這時是具有合理性的。在502家調(diào)查機構(gòu)中的221476次促

甲狀腺激素（TSH）的醫(yī)囑申請調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，因醫(yī)生忘記已開過醫(yī)囑

所導致的重復醫(yī)囑占19%,而有11%的重復醫(yī)囑是醫(yī)生稱其未下過醫(yī)

囑。

建議：由不同醫(yī)生對同一患者管理所導致的重復醫(yī)囑所占比例較

大。建議制定相關的減少不同醫(yī)牛對同一患者下相同醫(yī)囑的政策，同

時需要保證醫(yī)囑傳送的準確性。

（二）患者識別

1.腕帶識別錯誤

定義：在抽血前進行檢查，其中腕帶錯誤的患者占總數(shù)的百分數(shù)。

對于腕帶錯誤的定義為：腕帶丟失、有不同信息的多重腕帶、腕帶信

息錯誤、信息不完整、戴他人的腕帶。

意義：在美國每年因患者標本的識別錯誤所導致的不良反應有

160000例，而腕帶識別為住院患者識別的重要步驟，是標本識別的源

頭。腕帶識別錯誤可導致多種不良反應，其中常見的嚴重不良反應是

因患者識別錯誤所導致的血型不相符的急性溶血性輸血反應。

現(xiàn)狀分析：目前對腕帶識別的重視較高，整體錯誤率較低。在一

項對2463727次腕帶的識別調(diào)查中，結(jié)果顯示中位錯誤率為2.2%,

腕帶缺失占49.5%,有不同信息的多重腕帶占7.5%,信息錯誤占

8.6%，信息不完整占5.7%,戴他人腕帶占0.5%。其他幾項患者識別

的研究中，腕帶錯誤率的分布與此差別不大。

建議：患者識別正確是保證檢驗結(jié)果準確性的基石，也是直接影

響臨床診斷和治療的關鍵步驟，因此需要加大對腕帶識別的重視。腕

帶一般由護理人員放置，由采血人員進行核對識別。研究表明，采血

人員對腕帶識別持續(xù)性的監(jiān)測可以有效地降低腕帶識別錯誤率。因此,

建議常規(guī)連續(xù)監(jiān)測腕帶錯誤，加強對護理人員及采血人員的培訓來改

進此項性能。

（三）標本采集

1.患者對采血術的滿意度

定義：這項指標為對采血服務滿意的患者的百分率。滿意度通過

在幾個醫(yī)院門診患者的調(diào)查問卷的研究中被評估。

意義：采血服務為實驗醫(yī)學科直接與患者接觸的服務之一，因此

從患者對采血服務的滿意度來反映實驗室性能是客觀而直接的。

現(xiàn)狀分析：在對540所參與實驗室的29467名門診患者的調(diào)查中，

我們看到患者對采血服務的總體滿意度為98.9%,中位數(shù)采血等待時

間為6.0分鐘。這與之前兩項相同研究的調(diào)查結(jié)果相符。

建議：患者對采血術的滿意度可直接反應采血服務的性能。因此，

提高采血人員的操作技能及加強其與患者之間的溝通是十分重要的。

同時，要有效地縮短采血等待時間。

2.采血成功率

定義：所進行的采血術中成功次數(shù)所占總采血次數(shù)的百分數(shù)。此

處成功的定義為能獲取適合的標本。

意義：不成功的采血術會導致患者標本的再次采取，這將給患者

及臨床醫(yī)生帶來很大的不便，使其對實驗室操作的滿意度下降。采血

術的成功率和有效性可直接影響血標本的質(zhì)量。

現(xiàn)狀分析：有調(diào)查表明，門診患者采血術成功率略高于住院患者

采血術成功率（99.6%比93.2%）。門診患者采血不成功的原因主要

有：患者未空腹（需要空腹時）、采血醫(yī)囑信息丟失、難以抽取標木、

患者離開采血區(qū)等。而住院患者采血不成功的主要原因有：找不到患

者、患者轉(zhuǎn)科或者出院、標本已被他人采集。同時，采血人員不同會

產(chǎn)生不同的采血成功率。在對210所實驗室的采血成功率調(diào)查中顯示,

實驗室特定的采血人員較非實驗室特定采血人員而言，其采血成功率

明顯更高（P=0.002）。

建議：采血操作成功率和有效性低會引起血標本量不足、溶血、

凝血、標本丟失等后果而被拒收。因此，需要加大對采血人員技術的

培訓，同時要加強醫(yī)院各部門間的合作，即涉及到臨床護理人員、臨

床醫(yī)生和實驗室人員之間相互溝通合作。

（四）標本的識別、準備和運輸

1.標本拒收與不足

定義：以標本拒收率表示，即送檢標本中被拒收的標本所占的百

分數(shù)。拒收的標準據(jù)檢查項目有所不同。

意義：適合的標本是保證檢驗結(jié)果準確性的基礎，不適合的標本

對患者的診治有影響。研究表明，冰凍切片與永久切片結(jié)果不符的主

要原因為標本問題（44.8%）。因此，不符合標準的標本應被拒收。

拒收導致標本的再次采集，這將會導致實驗室報告周轉(zhuǎn)時間（TAT）的

延長，進一步延誤患者的診治。

現(xiàn)狀分析：目前標本拒收的原因主要有溶血、凝血、標本量不足、

標本容器信息錯誤、未及時離心處理等。不同的檢驗項目拒收的原因

所占比例不同。Q-Probes中對生化標本可接受性的調(diào)查顯示，溶血是

最頻繁的拒收原因，為排第二的標本量不足所占比例的五倍；對血液

學標本拒收率的調(diào)查則顯示，標本凝血為其拒收的首要原因，為排第

二的標本量不足所占比例的六倍；而對宮頸細胞學標本足夠性的研究

標本，標本量不足是引起該項標本拒收的主要原因。

建議：標本接受性收到采樣人員、采樣容器、標本類型等多種因

素的影響。多項研究表明，實驗室人員采樣的拒收率遠遠低于非實驗

室人員的采樣拒收率。相應的，乳腺組織細針抽取細胞學的研究標本，

非病理學家操作的不滿意率為病理學家操作的兩倍。另一項調(diào)查表明，

宮頸活檢與細胞學結(jié)果缺乏關聯(lián)的主要原因為采樣或者涂片誤差。這

些調(diào)查結(jié)果均提示我們：1）加強對采樣人員的規(guī)范化培訓；2）適當

的標本分析前處理都可以作為改進這項性能的政策。

2.血培養(yǎng)污染

定義：被污染血培養(yǎng)占所進行的血培養(yǎng)的百分數(shù)。對于污染無明

確定義，常解釋為血培養(yǎng)中存在多種微生物。

意義：血培養(yǎng)是心內(nèi)膜炎及其他疾病臨床診斷的病因?qū)W依據(jù)。但

是，陽性血培養(yǎng)可能是由皮膚定植菌群或者路過菌等其他原因引起的

假陽性，即血培養(yǎng)污染。血培養(yǎng)污染會導致臨床醫(yī)生對患者診斷的不

確定，從而引起不必要的抗生素的使用，實驗次數(shù)的增加，患者住院

時間的延長及住院費用的增加。

現(xiàn)狀分析：Q-Probes對49731份血培養(yǎng)標本進行調(diào)查，結(jié)果顯

示血培養(yǎng)污染率為2.5%,門診患者和住院患者間無明顯差異

（P=0.273）o而對血培養(yǎng)污染原因的調(diào)查中顯示以下因素與低污染

率有明顯關系：細心的采血服務（P=0.039）,碘酊消毒皮膚

（P=0.036）,孵育前收集器頂部凈化（0.018）。在有683所實驗室

參與的采血師安全操作調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)有2966個持針器可見血液污

染,這些機構(gòu)中的67.8%中存在至少一條壓脈帶和一個持針器被污染。

可見，采血術的操作精細與否對于血培養(yǎng)是否被污染影響很大。

建議：規(guī)范化的采血操作，如勤換手套等與低污染率有關的因素

均應被提及作為保證血培養(yǎng)質(zhì)量的操作規(guī)程。

3.尿培養(yǎng)污染

定義：被污染的尿培養(yǎng)標本占所進行培養(yǎng)的尿標本的百分數(shù)。對

尿培養(yǎng)污染的定義為：存在超過2個的10000CFU/ml的菌落。

意義：尿培養(yǎng)污染會導致檢驗醫(yī)囑的復查，增加不必要的實驗室

資源浪費和患者的花費。

現(xiàn)狀分析：Q-Probes中的幾項研究均表明尿培養(yǎng)的污染率沒有明

顯改變。在對127所實驗室進行的尿培養(yǎng)污染率的調(diào)查中顯示，中位

數(shù)污染率為15.0%,與污染率相關的因素不包括采集部位,而與分析

前處理，尤其是冷藏操作有顯著相關性。在某些特殊情況下，為患者

提供采樣指導也與低污染率相關。

建議：1）指導患者對采集尿液進行規(guī)范化操作；2）采集后孵育

前將尿液放置冰箱冷藏；3）保證尿杯的清潔度。

4.標本采集和運輸及時性

定義：標本采集所需時間及標本采集后運輸?shù)綄嶒炇宜璧臅r間。

同時檢測總體TAT作為對比。

意義：標本采集時間和運輸時間的控制可有效的降低TATO因此,

通過檢測此項指標可望縮短TAT。

現(xiàn)狀分析：研究表明，總體TAT時間的縮短與標本采集時間縮短

及采集后及時運輸相關。采集標本的處理與TAT也有關聯(lián)。在對非婦

產(chǎn)科細胞學的一項調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)液體或者細針穿刺的標本可延長

TATO而標本采集時間和運輸時間的延長會導致整體檢驗及時性的降低。

在對346所小醫(yī)院的50000次尿液分析調(diào)查中，我們可以看到有68%

的尿標本未冷藏，而這其中的11.2%的分析時間大于所推薦的2小時。

因此，縮短采集和運輸時間可為后期分析贏得更多的時間，方能保證

報告結(jié)果的準確性和及時性。此外，有研究表明，運輸人員的不同可

影響總體TAT,特定實驗室人員與非實驗室人員參與運輸?shù)腡AT明顯

不同。

建議：制定相應的政策來加強對標本采集和運輸時間的持續(xù)性監(jiān)

測，加強對延誤的患者標本的拒收力度和對采樣人員的規(guī)范化培訓。

五、加強分析前質(zhì)量指標的監(jiān)督

分析前各項質(zhì)量指標的準確性、及時性、充足性和有效性都是我

們研究的量度。從多項調(diào)查研究可以看出，采血術的操作與患者識別、

患者的滿意度、標本拒收率和血培養(yǎng)污染率密切相關。因此，規(guī)范化

的采血操作是需作為常規(guī)監(jiān)測的一個重要方面。同時，我們也可以看

到由實驗室特定人員進行的采樣操作的準確性和有效性都明顯高于非

實驗室特定人員的操作。這提示我們需加強對采樣人員的操作培訓，

嚴格的采樣規(guī)程的制定和執(zhí)行是保證后期分析準確性的基礎。采樣后

標本的處理及運輸同樣存在問題，應加強這些方面的管理，縮短標本

運輸時間，進行必要的標本前處理。而醫(yī)囑的準確性和患者的識別提

示我們，臨床檢驗結(jié)果的準確性保證不僅涉及到實驗室檢驗人員，而

且與臨床醫(yī)生和護理人員有直接關聯(lián)。如何與臨床醫(yī)生和護理人員進

行較好的溝通，來共同改進實驗室質(zhì)量，是我們需要更加努力的目標。

總而言之，臨床實驗室需要建立一套科學有效的監(jiān)測分析前過程的指

標，通過指標的長期監(jiān)督來實現(xiàn)改進性能、減少誤差和保障患者安全

的目的。

除此之外，大量的研究表明，對分析前質(zhì)量指標的持續(xù)性監(jiān)督可

以明顯改進實驗室的性能。例如，對腕帶錯誤的連續(xù)監(jiān)測可以顯著降

低其錯誤的發(fā)生率。這為我們臨床實驗室更好地進行質(zhì)量改進提供了

一些思路。同樣由美國病理學家學會(CAP)發(fā)起的一項連續(xù)性的縱向監(jiān)

測的質(zhì)量