臨床彌漫性肺結節影像診斷思路

雙肺彌漫微小結節的影像診斷肺小葉或次級肺小葉●

每一個細支氣管連同它的各級分支以及分支末端的肺泡構成一個肺小葉或

稱次級肺小葉，是肺的一種結構功能單位●

大小約1-2.5cm,通常含有≤12個肺腺泡，呈不規則多面體●

小葉間隔

(構成小葉的邊界):靜脈、淋巴管軟骨一

細支氣管●

小葉核心：小葉動脈、小葉細支氣管、淋巴管

動脈一毛細血管≤終末細支氣管呼吸性細支氣管肺泡管平滑肌一肺泡囊靜脈肺泡Respiratory

bronchiole呼吸性細支氣管Lobular

bronchiole小葉細支氣管

Terminalbronchiole終末細支氣管Colateralpathways側副通道Alveolar

duc肺泡管Alveolar

sacs&alveoli肺泡囊和肺泡肺小葉或次級肺小葉Interlobularseptum小葉間隔Lobular

bronchioleLobular

bronchiole小葉細支氣管Interlobular

septaVisceralpleura臟層胸膜彌漫微小結節●

直徑小于5mm的微小結節●

首先明確分布方式

√

小葉中央性√

隨機分布√

淋巴管周圍分布小葉中央性隨機分布小葉中央性分布●

定義：以次級肺小葉的細支氣管血管核心為中心分布●CT:細支氣管炎和血管結節

(實性或磨玻璃、樹芽征、胸膜下不

受累)●

細支氣管炎其他表現：馬賽克征、空氣潴留、支氣管壁增厚、支

氣管擴張●

血管結節其他表現：肺動脈增寬、右心衰小葉中央性分布●

樹芽征√

正常人細支氣管菲薄，CT上難以顯示√

在小氣道炎癥性疾病，細支氣管增厚或被堵塞CT表現為結節，即為樹芽征●

胸膜下不受累樹芽徑小葉間隔樹芽征

1

cmA肺動脈細支氣管隨機分布●

定義：大小均勻的肺微小結節，≤5mm●CT:大量、雙側、離散、邊界清晰的肺微小結節●

隨機(彌漫性、

均勻)分布；與次級肺小葉結構無關淋巴管周圍分布●

軸

向

間

質●

支氣管血管束周圍√支氣管周圍(支氣管壁)增厚

√

血管周圍增厚/結節√

小葉中心結節/微結節●

外周間質●

胸膜下(胸膜和葉間裂)√

結節性√

胸膜增厚、胸膜微結節聚集●

小葉間隔串珠樣或光滑增厚小葉中心性支氣管血管周圍結節胸膜下結節和“

假性斑

”支氣管血管

周圍結節小葉間隔結節小葉間隔結節小葉中心性支氣管血管周圍結節胸膜下結節和

“假性斑”淋巴管周圍分布其他征象●

很多疾病中，多種分布方式同時存在，鑒別診斷困難，需結合其他征象√

結節：大小范圍，均勻性，外周/中央，上葉/下葉，背側/腹側，實性/磨玻璃，鈣化√

較大結節/腫塊，實變、磨玻璃影√

胸膜，胸腔積液√

縱隔、肺門淋巴結增大，鈣化小葉中央性分布的疾病●

細支氣管炎●

感染性/吸入性/呼吸性/濾泡性細支氣管炎●

過敏性肺炎●

膽固醇肉芽腫●

肺毛細血管瘤細支氣管炎

Case

1M003254393男性，33歲，發熱，最高溫度達39.5℃,伴

咳嗽支氣管壁增厚、小葉中心結節、樹芽征、磨玻璃影及實變影M003329534男性，61歲，間斷

胸憋一年余小葉中心結節、樹

芽征、支氣管壁略

增厚細支氣管炎

Case

2隨機分布的疾病●

血源性轉移：甲狀腺和腎細胞癌、黑色素瘤、肺腺癌●

血源性感染：結核、真菌感染急性粟粒性肺結核●

急性血行播散所致的爆發性感染，常見于免疫抑制患者及兒童●

臨床癥狀：√

虛弱、乏力、體重下降√

不明原因發熱√

缺乏呼吸道癥狀●

PPD試驗及痰培養通常為陰性●

微結節：√

隨機分布√

直徑<5mm,大小均勻√

上葉、下葉分布均勻●

其他征象不會融合呈結節/腫塊急性粟粒性肺結核P03867594

男性，37歲

狼瘡腎炎、低蛋白血癥”

高39℃,伴寒戰、惡心嘔,既往“系統性紅斑狼瘡、,2周前無明顯誘因發熱，最吐、不能進食雙肺粟粒性結節，結節隨機分布、大小均勻胸膜、葉間裂也可見散在的結節肺門支氣管血管束未見增粗、急性粟粒性肺結核小葉間隔未見增厚雙肺轉移淋巴管周圍分布的疾病●

結節病

●

塵肺●

癌性淋巴管炎●

淋巴樣間質性肺炎●

淀粉樣變性結節病●

不明原因的以多器官非干酪樣壞死性肉芽腫為特征的系統性疾病●

累及中、青年，女性多見●

常侵犯胸部，胸部(肺內、肺門、縱隔淋巴結)是最好發的部位，

其它的還有皮膚、眼、肝、脾、腎、心肌等，幾乎全身各個部分

都可能受累●

癥狀：疲乏、體重下降、呼吸困難、偶有發熱、50%無癥狀●

糖皮質激素為主要治療藥物，治療后易復發●

微小結節√淋巴管周圍分布

(最常見疾病)√肺門支氣管血管周圍和胸膜下結節多見√小葉中央或小葉間隔結節較少見√多邊界清晰，分布上葉為主●

其他征象雙肺門及縱隔淋巴結對稱性腫大

(>95%)√隨著病程延長，淋巴結鈣化可能性大√肉芽腫融合后可形成1-4cm的結節或腫塊√邊界不規則伴周圍衛星灶小葉間隔增厚、實變、磨玻璃影、肺纖維化(20%-50%)結節病M0024354282022-05-26女，61歲，間斷咳嗽不適4月余，發現肺部結節1月；頸根部、右鎖區、

縱隔、雙肺門多

發腫大淋巴結PET-CT提示雙肺

結節及淋巴結均

為高代謝結節病

Case

1M0024354282022-09-06雙肺門周圍支氣管血管間質明顯增厚小葉間隔增厚、小葉中心結節胸膜下間質增厚/結節結節病

Case

1M0024354282022-10-25結節病

Case

1M0035427252022-09-06女，55歲，于視

物模糊就診；患者無發熱、無

咳嗽、咳痰，無

活動后氣短、胸

痛、乏力、納差、

盜汗結核痰培養(-)結節病

Case

2結節病

Case

2M0035427252023-03-24塵肺●

塵肺：肺沉埃沉著病，可分為無機塵肺和有機塵肺(農民肺、棉花肺)●

矽肺：塵肺中最常見、進展最快的類型，吸入結晶二氧化硅或二氧化硅沉積、

粉塵在呼吸道細支氣管中，通過巨噬細胞和淋巴管去除，去除緩慢，暴露后

10-30年出現異常，結核風險增高●

矽肺病理：√二氧化硅顆粒沿著細支氣管、小血管和淋巴管沉積√

攜帶二氧化硅顆粒的巨噬細胞進入肺門/縱隔淋巴結并形成肉芽腫●

癥狀：無癥狀、咳嗽、咳痰、呼吸困難塵肺●

微小結節淋巴管周圍分布(小葉中心及胸膜下分布多見，肺門周圍支氣管血管間質和小葉間隔結節少見)√胸膜下聚集形成假性胸膜斑√

直徑2-5mm,

分布較均勻√

上葉及背側多見，右側>左側●

其他征象√

矽肺患者，結節可鈣化，肺門或縱隔淋巴結蛋殼樣鈣化√結節聚集形成腫塊，邊界不規則，周圍氣腫，可形成空洞√慢性間質性肺炎塵肺M003542725男性，49歲，多年煤礦工作史肺門支氣管血管束

未見增粗，小葉間

隔無明顯增厚樹芽征、小葉中心結節、胸膜下結節，

大小尚均勻癌性淋巴管炎●

繼發于腫瘤栓子的淋巴通路激活或者直徑播散至淋巴結●

大多數繼發于腺癌，可以單側(50%),雙側，局灶，彌漫，單側常見于肺癌●影像表現：√小葉間隔、支氣管血管周圍、結節或光滑增厚√

次級肺小葉結構正常√轉移性肺結節、原發灶腫瘤√

縱隔/肺門淋巴結腫大√

胸腔積液M002842915女性，78歲左肺下葉肺腺癌左肺癌性淋巴管炎左肺單側支氣管血管束增粗左肺小葉間隔增厚小葉間隔結節胸膜不規則結節樣

增

厚

、癌性淋巴管炎M002391059男性，57歲胃癌術后左肺癌性淋巴管炎左肺單側支氣管血

管束增粗左肺小葉間隔增厚小葉間隔結節