01-心內(nèi)科常用藥物及特點

心血管常用藥物種類利尿劑β受體阻滯劑〔BB〕血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕血管緊張素II受體拮抗劑〔ARB〕鈣拮抗劑〔CCB〕抗血小板與抗凝藥物調(diào)節(jié)血脂藥物血管活性藥物強心藥物降肺動脈高壓藥物1種類Classification：1.噻嗪類：氫氯噻嗪2.袢利尿劑：速尿。3.保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶副作用：電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥。糖、脂、尿酸代謝異常21.利尿劑適應(yīng)癥3類別適應(yīng)癥禁忌癥強制性可能噻嗪類充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全，充血性心力衰竭抗醛固酮藥

充血性心力衰竭，心梗腎功能衰竭高血鉀2.β受體阻滯劑〔BB〕分類：

第1代：非選擇性BB：普萘洛爾

第2代：選擇性β1：阿替洛爾、美托洛爾第3代：

選擇性β1+α受體阻滯劑：卡維地洛、布新洛爾、奈必洛爾4β受體阻滯劑作用機制2025/7/175適應(yīng)癥2025/7/176β受體特點1.這些組織均不是只含有一種受體亞型；β受體群并不是固定的：應(yīng)用β受體阻滯劑治療可能是受體數(shù)目增加〔撤藥綜合征〕。心臟β1阻滯后，β2受體數(shù)目會增加。受體密度隨著年齡增加而降低；心臟含β1和β2受體，二者比例為70:30。2025/7/177β受體阻滯劑特性〔1〕2025/7/178β受體阻滯劑特性〔2〕周圍血管疾病〔PVD〕：--PVD患者應(yīng)選用美托洛爾；PVD患者屬于CHD事件的高危人群，而β受體阻滯劑已推薦至CHD所有適應(yīng)癥。研究顯示，并不增加PVD患者的病癥。低血糖：β受體阻滯劑增加血糖水平，掩蓋〔緩解〕低血糖病癥。2025/7/179不良反響與禁忌癥副作用：抑制心肌收縮力、房室傳導(dǎo)及竇性心律血脂升高增加胰島素抵抗氣管痙攣10禁忌癥II-III°房室傳導(dǎo)阻滯哮喘慢性阻塞性肺病可能禁忌癥周圍血管病糖耐量減低經(jīng)常運動者鈣通道阻滯劑機制：阻滯細胞外鈣離子內(nèi)流減弱興奮-收縮耦聯(lián)降低阻力血管的收縮反響性。11鈣通道阻滯劑種類：根據(jù)核心分子結(jié)構(gòu)二氫吡啶類：硝苯地平非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓根據(jù)藥物作用持續(xù)時間長效鈣拮抗劑短效鈣拮抗劑12優(yōu)點：對血脂、血糖等代謝無明顯影響在老年患者有較好的降壓效果可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者長期應(yīng)用具有抗動脈粥樣硬化作用起效迅速13鈣通道阻滯劑14雙氫吡啶類種類適應(yīng)癥禁忌癥強制性可能老年高血壓，周圍血管病妊娠，單純收縮期高血壓心絞痛，頸動脈粥樣硬化快速心律失常充血性心衰非雙氫吡啶類〔維拉帕米，地爾硫唑〕室上性心動過速充血性心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕機制：

減少血管緊張素Ⅱ生成緩激肽降解減少效應(yīng)：降壓起效緩慢，在34周時達最大作用聯(lián)合利尿劑

起效迅速和作用增強15種類classification：巰基羧基磷酸基16卡托普利、依那普利、貝那普利賴諾普利、福星普利、雷米普利特點改善胰島素抵抗、減少尿蛋白17適應(yīng)癥：充血性心力衰竭心梗后左室功能不全非糖尿病腎病1型糖尿病蛋白尿禁忌癥：妊娠高血鉀雙測腎動脈狹窄腎功能衰竭副作用：刺激性干咳血管性水腫血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑〔ARB〕機制：阻斷血管緊張素的血管收縮、水鈉潴留及組織重構(gòu)作用激活A(yù)T2

進一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)效應(yīng)：起效緩慢，但持久而平穩(wěn)低鹽飲食或與利尿劑；聯(lián)用能明顯增加療效18常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、依貝沙坦、替米沙坦優(yōu)點：直接與藥物有關(guān)不良反響少，不引起刺激性干咳適應(yīng)癥、禁忌癥：與ACEI相同19其他藥物交感神經(jīng)抑制劑利血平、可樂定直接血管擴張劑肼屈嗪α1受體阻滯劑哌唑嗪、特拉唑嗪、多拉唑嗪因副作用較多，目前不主張單獨使用20硝酸酯類藥物的標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用

1〕1768年，英國皇家醫(yī)學(xué)院WilliamHeberder醫(yī)師首次描述了心絞痛病癥；2〕1847年，化學(xué)合成硝酸甘油；3〕1867年，首次使用亞硝酸異戊酯吸入治療心絞痛；4〕1879年，WilliamMurrell醫(yī)師首次使用硝酸甘油治療心絞痛；〔Lancet雜志〕5〕1950年，增加了用于預(yù)防心絞痛發(fā)作的適應(yīng)癥；6〕1970年后，開始用于新適應(yīng)癥：心力衰竭、心肌梗死。2025/7/1722硝酸酯類藥物簡史2025/7/1723WilliamMurrellWilliamHeberder硝酸酯類藥物簡史7〕1980年，闡述酸酯類藥理作用：--抑制血小板聚集，改善血液粘度；--使缺血性損傷的心肌代謝恢復(fù)正常；--抑制平滑肌細胞增生。8〕1987年發(fā)現(xiàn)硝酸酯類細胞水平的藥理作用：--硝酸酯是內(nèi)皮依賴性血管舒張因子〔EDRF〕前體藥物；--硝酸酯所產(chǎn)生的一氧化氮〔NO〕能代替EDRF。9〕1999年，在德國柏林舉行“硝酸酯120年〞紀念大會。2025/7/1724硝酸酯類藥物作用機制2025/7/1725Ca2+硝酸酯片劑NONOVSMC平滑肌細胞舒張血管擴張代謝酶硝酸酯類藥物作用的病理生理1〕擴張靜脈血管，減少回心血量，降低心臟前負荷和室壁張力：擴張外周小動脈，使動脈血壓和心臟后負荷下降：降低心肌氧耗量。2〕擴張冠狀動脈和側(cè)支循環(huán)血管，增加缺血區(qū)域尤其是心內(nèi)膜下的血流供給，不引起“冠脈竊血〞現(xiàn)象。3〕降低肺靜脈壓力和肺毛細血管鍥壓，增加心輸出量，改善心功能。4〕抗血小板聚集，改善冠脈內(nèi)皮功能。2025/7/1726冠心病急性左心衰劫貧濟富常用藥物及藥代動力學(xué)藥物名稱常用劑量(mg)起效時間(min)作用持續(xù)時間硝酸甘油（短效）

舌下含服

噴劑

透皮貼片硝酸異山梨酯

舌下含服

口服平片

口服緩釋制劑5-單硝酸異山梨酯（長效）

口服平片

口服緩釋制劑0.3-0.6mg0.4mg5-10mg2.5-15mg5-40mg,2-3次/日

40-80mg,1-2次/日10-20mg,2次/日60-120mg,1次/日或50-100mg,1次/日2-32-330-602-515-4060-9030-6060-90同上20-30min20-30min8-12h1-2h4-6h10-14h3-6h10-14h同上2025/7/1727常用藥物特點—硝酸甘油1〕易吸收，生物利用度高〔80%〕；肝臟首過效應(yīng)嚴重〔<10%〕；2〕起效快〔2-3min起效，5min達最大效應(yīng)，持續(xù)20-30min〕；3〕性質(zhì)不穩(wěn)定，需要避光保存；易吸附于聚氯乙烯輸液器。4〕靜滴起效快，代謝快，易于控制和調(diào)整，防止首過效應(yīng)，不可直接靜脈注射。5〕小劑量、間斷給藥，連續(xù)維持用藥易發(fā)生耐藥〔6-8h間期/d〕;6〕長期用藥者不可驟停藥，應(yīng)緩慢停用，或停用靜脈前口服片劑。2025/7/1728常用藥物特點—硝酸異山梨酯〔消心痛〕1〕口服吸收完全，肝臟首過效應(yīng)明顯，生物利用度約為20%-25%；舌下含服生物利用度約60%。2〕平片口服15-40min起效，作用持續(xù)2-6小時；緩釋片約60min起效，作用可持續(xù)12h；舌下含服，2-5min起效，15min達最大效應(yīng)，持續(xù)1-2h。3〕代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，不能經(jīng)血液透析去除。2025/7/1729常用藥物特點—單硝酸異山梨酯1〕口服胃腸道吸收完全，無肝臟首過去除效應(yīng)，利用度近乎100%；2〕無需肝臟代謝，直接發(fā)揮作用；主要經(jīng)腎臟排出，其次為膽汁排泄。腎功能受損對本藥去除無影響，且由血液透析去除。3〕平片：30-60min起效，作用持續(xù)3-6h；緩釋片：60-90min起效，作用持續(xù)12h，t1/2=4-5h。4〕該藥無肝臟首過消除效應(yīng)，但靜脈滴注的起效、達峰及穩(wěn)態(tài)時間明顯延遲于口服；靜注可能造成血液動力學(xué)的急劇變化和難以預(yù)計的后期藥物蓄積效應(yīng)。不宜使用靜脈劑型。2025/7/1730應(yīng)用適應(yīng)證2025/7/1731應(yīng)用適應(yīng)證2025/7/17321〕包括ST段抬高型MI、非ST段抬高型MI、不穩(wěn)定型心絞痛等；2〕硝酸甘油：含服，每5min一次，總量不超過1.5mg；靜滴，起始劑量5-10g/min，每3-5min以5-10g/min遞增劑量，一般不超過200g/min。應(yīng)間斷用藥。3〕檢測血壓。盡可能加用改善預(yù)后的-受體阻滯劑和/或ACEI。當(dāng)出現(xiàn)血壓下降等限制上述藥物合用的情況時，應(yīng)首先停用硝酸酯，為-受體阻滯劑或ACEI的使用提供空間。4〕臨床試驗：多個隨機臨床試驗結(jié)果顯示，硝酸酯可使急性心肌梗死病死率降低35%；溶栓的根底上加用硝酸酯，可進一步小幅降低急性心肌梗死病死率，每治療1000名患者可減少3-4個死亡。應(yīng)用適應(yīng)證2025/7/17331〕慢性穩(wěn)定性心絞痛的抗缺血治療中，應(yīng)首選-受體阻滯劑。只有在其存禁忌證，或單藥療效欠佳時，可使用硝酸酯及/或鈣通道阻滯劑。臨床實踐中，通常采用聯(lián)合用藥進行抗心絞痛治療。2〕-受體阻滯劑與硝酸酯聯(lián)合可相互取長補短。應(yīng)用適應(yīng)證2025/7/17341〕無病癥心肌缺血臨床常見。研究說明，接近80%-100%的心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛患者存在無病癥性心肌缺血。2〕聯(lián)合應(yīng)用-受體阻滯劑、硝酸酯和/或鈣通道阻滯劑等進行長期抗缺血治療。應(yīng)用適應(yīng)證2025/7/17351〕急性心力衰竭：機制：擴張靜脈，減輕肺淤血；合并高血壓、冠狀動脈缺血和重度二尖瓣關(guān)閉不全者更適宜；常以硝酸甘油10-20μg/min作為起始劑量，最高可增至200μg/min。2〕慢性心力衰竭：a.-受體阻滯劑、ACEI或ARB及利尿劑等標(biāo)準(zhǔn)治療的根底上，對仍有明顯充血性病癥的慢性收縮性心力衰竭患者可加用硝酸酯，以減輕靜息或活動時的呼吸困難病癥，改善運動耐量；b.左心室射血分數(shù)正常的舒張性心功能不全。應(yīng)用適應(yīng)證2025/7/1736禁忌癥1〕對硝酸酯過敏；2〕急性下壁合并右室心肌梗死；3〕收縮壓<90mmHg的嚴重低血壓狀態(tài)；4〕肥厚性梗阻型心肌病伴左室流出道重度固定梗阻；5〕重度主動脈瓣和二尖瓣狹窄；6〕心臟壓塞或縮窄性心包炎；7〕已使用磷酸二酯酶抑制劑者〔如西地那非，可致血壓急劇下降〕；8〕顱內(nèi)壓增高者。2025/7/1737以下情況亦應(yīng)慎用：1〕循環(huán)低灌注狀態(tài)2〕心室率<50次/分，或>110次/分；3〕青光眼；4〕肺心病合并動脈低氧血癥；5〕重度貧血。2025/7/1738不良反響1〕頭痛：最常見，呈劑量和時間依賴性；減小初始劑量，或劑量減半后可明顯減少頭痛的發(fā)生率。阿司匹林可使之有效緩解。2〕面部潮紅。3〕低血壓：可伴隨出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸等。4〕舌下含服硝酸甘油可引起口臭。5〕少見皮疹。6〕長期大劑量使用可罕見高鐵血紅蛋白血癥。2025/7/1739硝酸酯耐藥性、機制及預(yù)防定義：是指連續(xù)使用硝酸酯后血流動力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅速減弱甚至消失的現(xiàn)象。--假性耐藥：發(fā)生于短期〔1天〕連續(xù)使用后，可能與交感-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等神經(jīng)激素的反向調(diào)節(jié)和血管容量增加有關(guān)。--真性耐藥〔亦稱血管性耐藥〕：最普遍，發(fā)生于長期〔>3天〕連續(xù)使用后引起血管結(jié)構(gòu)和功能的改變。--交叉性耐藥：是指使用一種硝酸酯后，抑制或削弱其它硝酸酯或NO供體性血管擴張劑及內(nèi)源性NO等的作用。2025/7/1